遠(yuǎn)程家庭護(hù)理計(jì)劃在妊娠期糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用

曾東貴，曾運(yùn)紅，麥英金，陳鳳娟

（中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院（光明） 廣東深圳518106）

妊娠期糖尿病是臨床婦產(chǎn)科常見疾病，是指孕前糖代謝正常而在妊娠期被確診為糖尿病，若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療可能對(duì)孕婦、胎兒健康造成嚴(yán)重?fù)p害[1-2]。 隨著二胎政策開放、孕婦分娩年齡增大及生活習(xí)慣改變，妊娠期糖尿病發(fā)病率逐年升高[3-4]。 如何有效控制妊娠期糖尿病患者血糖水平、營養(yǎng)攝入，以改善不良妊娠結(jié)局是臨床一直探討的熱點(diǎn)。 相關(guān)研究顯示，對(duì)孕婦進(jìn)行有效的健康管理，可改善患者血糖水平，從而控制病情[5-7]。 隨著移動(dòng)信息技術(shù)快

速發(fā)展，其在妊娠期糖尿病患者管理中發(fā)揮明顯作用。 2019 年12 月1 日～2020 年8 月31 日，我們將遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于40 例妊娠期糖尿病患者健康管理中，取得滿意效果。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期本院收治的80 例妊娠期糖尿病患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠期糖尿病診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8-9]者；②臨床資料完整者；③單胎妊娠者；④自愿參與并簽署研究知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能代謝障礙者；②孕期糖尿病史者；③有精神系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤者；④合并妊娠高血壓、前置胎盤者；⑤拒絕參加此次研究者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40 例。 觀察組年齡22～32（25.79±5.37）歲；初產(chǎn)婦17 例，經(jīng)產(chǎn)婦23 例；受教育程度：初中及以下8 例，高中18 例，大專及以上14 例。 對(duì)照組年齡23 ～35（26.08±4.82）歲；初產(chǎn)婦15 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例；受教育程度：初中及以下9 例，高中16 例，大專及以上15 例。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并一致通過。

1.2 方法 對(duì)照組給予健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及告知患者每日進(jìn)行血糖測試、復(fù)診時(shí)間等常規(guī)護(hù)理。 觀察組給予遠(yuǎn)程家庭護(hù)理計(jì)劃干預(yù)，具體內(nèi)容如下。 ①對(duì)妊娠期糖尿病患者建立電子健康檔案，包括患者身高、體重、孕周、血糖、糖尿病家族史、血壓、運(yùn)動(dòng)情況、飲食情況及既往病史等，并將健康檔案上傳于護(hù)理健康管理平臺(tái)上，因患者處于妊娠特殊時(shí)期，建立健康檔案后有利于醫(yī)務(wù)人員了解并掌握患者健康動(dòng)態(tài)變化。 ②通過護(hù)理健康管理平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)，該平臺(tái)具有視頻、通話功能，電腦、手機(jī)均可操作，指導(dǎo)患者和家屬系統(tǒng)操作并介紹相關(guān)功能，并告知患者按時(shí)上傳身體有關(guān)指標(biāo)信息，便于護(hù)理人員及時(shí)掌握患者病情，根據(jù)患者信息反饋為其制訂有效干預(yù)計(jì)劃。 具體實(shí)施如下：a.血糖管理。 指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)行空腹、餐后2 h 血糖測定，血糖水平測定完成后血糖儀會(huì)將結(jié)果自動(dòng)上傳至管理平臺(tái)，并指導(dǎo)患者上傳體重、血壓基本信息，并與患者健康檔案信息進(jìn)行比較，監(jiān)測其變化以便調(diào)整相關(guān)護(hù)理計(jì)劃。 因每天多次血糖監(jiān)測患者手指部位可造成手指疼痛、麻木感且活動(dòng)不便，可指導(dǎo)患者更換采血部位，可在指尖側(cè)面進(jìn)行采血。 b.用藥管理。 由護(hù)理人員在醫(yī)囑指導(dǎo)下通過平臺(tái)指導(dǎo)患者用藥，包括用藥時(shí)間、劑量、如何用藥及相關(guān)注意事項(xiàng)，并根據(jù)患者有關(guān)指標(biāo)變化告知醫(yī)生調(diào)整用藥。 注意患者血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等變化，是否受用藥影響，告知患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)反饋或入院檢查。 c.飲食管理。 由護(hù)理人員通過平臺(tái)指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以合理、平衡為原則，并根據(jù)患者體重、身高、血糖水平、孕周等實(shí)際情況為患者制訂合理的飲食計(jì)劃，并在家屬協(xié)助下進(jìn)行。 指導(dǎo)其飲食多選擇粗糧、纖維素豐富的蔬菜，如糙米、五谷、芹菜、西紅柿等，選擇糖分較低的水果，如柚子、青蘋果、草莓等，進(jìn)餐應(yīng)以少量多餐為原則，5 ～6 次/d 為宜。 d.運(yùn)動(dòng)管理。 告知患者和家屬合理運(yùn)動(dòng)有利于患者維持體重、控制血糖、調(diào)節(jié)心情等，由護(hù)理人員結(jié)合患者身體狀況指導(dǎo)其進(jìn)行孕婦體操、瑜伽或家務(wù)，時(shí)間保持在30 ～45 min，運(yùn)動(dòng)過程中注意觀察患者勞累程度，如患者出現(xiàn)氣喘、咳嗽時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其停止運(yùn)動(dòng)或減少運(yùn)動(dòng)量，4 次/周。 e.心理管理。 由護(hù)理人員在平臺(tái)上講解、普及妊娠糖尿病知識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，解答患者和家屬疑惑，介紹血糖控制良好案例增強(qiáng)患者信心，指導(dǎo)患者保持積極樂觀心態(tài)，指導(dǎo)家屬給予患者鼓勵(lì)、支持并多陪伴患者，使患者感受來自家庭的關(guān)心，從而促進(jìn)患者配合度，使其有效進(jìn)行健康管理。 兩組干預(yù)時(shí)間均為1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①自我管理能力：根據(jù)中文版糖尿病管理自我效能量表（C-DMSES）[10]對(duì)患者自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表有血糖監(jiān)測、遵醫(yī)用藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉4 個(gè)維度共20 個(gè)條目，每個(gè)條目0 ～10分，總分范圍0～200 分，評(píng)分越高表示自我管理能力越好。 ②血糖指標(biāo)：利用血糖儀檢測空腹血糖（FPG）、2 h 餐后血糖（2 h PBG）。 ③生存質(zhì)量：根據(jù)世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-100）[11]對(duì)孕婦生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括心理、環(huán)境、生理、社會(huì)4 個(gè)方面、共26 個(gè)條目，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。 ④母嬰結(jié)局：比較兩組早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒窘迫、巨大兒情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 分析和處理數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后C-DMSES 評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后C-DMSES 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組干預(yù)前后C-DMSES 評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 血糖監(jiān)測 遵醫(yī)用藥 飲食控制 運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)前觀察組（n=40） 11.29±1.48 12.35±1.57 17.34±3.20 11.87±1.56對(duì)照組（n=40） 11.32±1.39 12.38±1.61 17.41±3.14 11.90±1.52 t 值 0.093 0.084 0.099 0.087 P 值 0.926 0.933 0.922 0.931干預(yù)后觀察組（n=40） 17.85±2.35 17.69±2.30 27.08±4.22 20.17±3.46對(duì)照組（n=40） 14.76±1.42 14.52±2.04 21.59±3.47 16.41±2.92 t 值 7.118 6.521 6.355 5.252 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

表2 兩組干預(yù)前后血糖水平比較（mmol/L，±s）

組別 n FPG 2 h PBG干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 7.22±0.68 5.24±0.17 9.08±0.65 6.15±0.28對(duì)照組 40 7.25±0.71 6.48±0.54 9.11±0.59 7.79±0.33 t 值 0.193 13.853 0.216 23.967 P 值 0.848 ＜0.001 0.829 ＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100 評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后WHOQOL-100 評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 心理方面 環(huán)境方面 生理方面 社會(huì)方面 總分干預(yù)前觀察組（n=40） 9.05±1.69 11.30±1.79 9.54±1.82 9.73±1.84 41.62±4.93對(duì)照組（n=40） 8.98±1.71 11.25±1.81 9.50±1.86 9.65±1.91 40.54±5.08 t 值 0.184 0.124 0.097 0.191 0.965 P 值 0.854 0.902 0.923 0.849 0.338干預(yù)后觀察組（n=40） 13.58±2.89 16.28±2.99 14.80±2.37 13.54±1.71 54.33±6.19對(duì)照組（n=40） 12.43±2.17 14.56±2.06 13.61±2.25 12.49±2.65 47.85±5.35 t 值 2.013 2.996 2.303 2.106 5.009 P 值 0.048 0.004 0.024 0.039 ＜0.001

2.4 兩組母嬰結(jié)局比較 見表4。

表4 兩組母嬰結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

妊娠期糖尿病是孕期常見并發(fā)癥，多數(shù)患者無明顯自覺癥狀，一般發(fā)現(xiàn)于糖篩檢測中，相關(guān)研究顯示，其發(fā)病主要與患者年齡、肥胖、糖尿病家族史等有關(guān)[12-13]。 臨床中應(yīng)注意與糖尿病合并妊娠進(jìn)行區(qū)分，該類患者是指妊娠前已確診為糖尿病。 妊娠期糖尿病是指孕婦在妊娠期間首次出現(xiàn)糖代謝異常，其原因如下：妊娠初期胎兒通過胎盤獲取所需營養(yǎng)物質(zhì)其葡萄糖量增加，另外孕婦雌激素、孕激素分泌增加而使胰島素分泌增加從而形成高胰島素血癥[14]；妊娠中晚期胎盤激素因孕周不斷增加其分泌增多并可對(duì)胰島素產(chǎn)生拮抗作用，使母體外周組織對(duì)胰島素敏感性降低，因此，發(fā)生糖代謝異常[15]。 臨床以藥物治療為主且效果明顯，但孕婦為特殊人群，有效的健康管理干預(yù)在治療中具有關(guān)鍵作用，另外孕婦自身依從性也是影響治療的重要因素[16]。

遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)主要通過互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施，該護(hù)理模式對(duì)時(shí)間、空間無限制，可加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系，可隨時(shí)掌握患者病情變化。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組C-DMSES 中血糖監(jiān)測、遵醫(yī)用藥、飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉得分高于對(duì)照組（P＜0.01），提示對(duì)妊娠糖尿病患者給予遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)，可提升其自我管理能力、促進(jìn)治療。 其原因可能是通過遠(yuǎn)程護(hù)理管理平臺(tái)護(hù)理人員根據(jù)患者個(gè)體情況不同為其制訂合理的干預(yù)計(jì)劃，對(duì)患者血糖、藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行密切指導(dǎo)，從而改善不良生活習(xí)慣、提升患者自我管理能力。 血糖即血液中的糖，多為葡萄糖，而體內(nèi)各組織細(xì)胞活動(dòng)所需能量大多來自葡萄糖，因此，血糖應(yīng)維持在一定水平。 空腹血糖、餐后血糖是糖尿病患者病情重要監(jiān)測指標(biāo)，可反映患者基礎(chǔ)胰島素分泌情況及前一天晚餐吸收狀況，另外，空腹血糖水平升高也可引起餐后血糖水平上升[17-18]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FPG、2 h PBG 低于對(duì)照組（P＜0.01），提示對(duì)妊娠糖尿病患者給予遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)，可改善患者血糖水平，與蔣花香等[19]研究結(jié)論一致。 分析原因可能是在遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)下，護(hù)理人員通過遠(yuǎn)程管理平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施健康管理，充分掌握血糖水平，同時(shí)對(duì)其用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況也有一定掌握，可根據(jù)血糖儀上傳的血糖水平指導(dǎo)患者對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行調(diào)整，從而使血糖得到控制。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組WHOQOL-100 中心理、環(huán)境、生理、社會(huì)方面得分和總分高于對(duì)照組（P＜0.05，P＜0.01），提示給予妊娠糖尿病患者遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)，可促進(jìn)其生活質(zhì)量提高。 其原因可能得益于患者自我管理能力提升、血糖水平控制良好，另外，心理狀況也可影響血糖水平及其依從性，因孕婦妊娠期間生理變化，易引起情緒波動(dòng)如焦慮、緊張，當(dāng)情緒過于激動(dòng)時(shí)，可增強(qiáng)體內(nèi)交感神經(jīng)興奮性，從而增加升糖激素如腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素等分泌，從而導(dǎo)致血糖升高、治療依從性下降，因此，應(yīng)給予患者心理管理[20]。 護(hù)理人員通過管理平臺(tái)向患者科普妊娠期糖尿病知識(shí)、介紹血糖控制良好案例的同時(shí)，在家屬鼓勵(lì)、支持下使患者治療信心增強(qiáng)，且家屬對(duì)患者用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)方面還可以進(jìn)行督促進(jìn)一步加強(qiáng)患者自我管理能力、穩(wěn)定其血糖水平，從而提升患者生活質(zhì)量。 本研究結(jié)果還顯示，觀察組母嬰結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），提示對(duì)妊娠糖尿病患者給予遠(yuǎn)程家庭護(hù)理干預(yù)，可改善其母嬰結(jié)局。

綜上所述，遠(yuǎn)程家庭護(hù)理計(jì)劃應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者健康管理中，可促進(jìn)患者自我管理能力提升、血糖水平改善及生活質(zhì)量提高，并對(duì)母嬰結(jié)局具有改善作用，值得臨床推廣。