溫?zé)崴碳け悄c管主動留置在危重患者中的應(yīng)用

林 輝，張 艷，方香玉，王 剛，陳 凱，魏麗麗

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266000）

ICU 患者因病情危重，缺乏功能鍛煉，不能正常進(jìn)食，存在胃腸蠕動減緩，胃排空障礙，胃動力不足等問題，經(jīng)常導(dǎo)致發(fā)生誤吸。 經(jīng)鼻腸管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)可減少相關(guān)并發(fā)癥，縮短ICU 入住時(shí)間。 與留置鼻胃管相比，留置鼻腸管的患者VAP、肺炎的發(fā)生率均較低[1]。 目前床旁主動留置技術(shù)主要有注氣法主動留置技術(shù)、應(yīng)用胃動力藥物主動留置技術(shù)[2]。注氣法主動留置技術(shù)對危重患者有加重胃腸脹氣及胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)高；尤其對已經(jīng)存在腹腔高壓的患者，會導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增加[3]；而對促胃動力藥物主動留置技術(shù)，目前多篇文獻(xiàn)對該技術(shù)縮短鼻腸管的置管時(shí)間及提高鼻腸管的留置成功率等進(jìn)行了報(bào)道，但促進(jìn)胃動力藥物的起效時(shí)間因人而異，且需警惕藥物的不良反應(yīng)[4-5]。 消化道平滑肌的生理學(xué)特點(diǎn)為對機(jī)械牽拉、溫度和化學(xué)刺激特別敏感；消化道內(nèi)食物的溫度和化學(xué)性刺激可促進(jìn)消化腺分泌及消化道運(yùn)動。 與體溫（37 ℃）下的食物相比，較冷（4 ℃）和較熱（50 ℃）的食物均能加速胃排空。 膳食溫度如何影響胃排空的機(jī)制尚未明確闡明，冷熱刺激胃腸道內(nèi)的溫度感受器被認(rèn)為是一種可能的機(jī)制[6]。 Villanova 等[7]研究表明，胃腸道內(nèi)存在3 種溫度感受器，這3 種溫度感受器在正常溫度下都是沉默的；冷感受器在36 ℃以下的溫度下反應(yīng)，最佳在10 ～12℃，溫感受器在46～49 ℃反應(yīng)最佳。 同時(shí)在《腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2016）》中提到，人體正常組織細(xì)胞在高溫條件下能耐受47 ℃環(huán)境1 h[8]。 考慮到危重患者胃腸功能較為脆弱，本研究中未采用冷水刺激胃腸蠕動，同時(shí)基于安全考慮，選擇45～47 ℃溫?zé)崴碳の改c蠕動提高危重患者床旁主動留置鼻腸管的成功率。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年12 月1 日～2020 年1 月31 日在青島市某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院需留置鼻腸管的76例危重患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲者；②經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受存在反流、腹痛腹脹、腹瀉，胃殘余量≥500 ml/d者；③吞咽功能障礙，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者；④患者及家屬知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①上消化道出血，幽門梗阻，食道、胃、十二指腸病變及手術(shù)患者；②面部、顱底骨折者；③其他留置鼻腸管禁忌證者。 其中男42 例、女34 例，年齡（59.01±15.75）歲。 本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批并獲得患者或授權(quán)委托人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 選用復(fù)爾凱鼻腸管型號為Ch10-130，材質(zhì)為聚氨酯，外徑3.23 ～3.38 mm，內(nèi)徑2.00 ～2.10 mm，長度130 cm，置管前使用石蠟油潤滑鼻腸管前1/3。 測量留置長度：先測量留置胃管的長度，標(biāo)記為第一刻度，加25 cm（大致到達(dá)幽門的位置）為第二刻度，再加25 cm（十二指腸的大致長度）為鼻腸管置管的最終長度，標(biāo)記為第三刻度。

1.2.2 置管方法 潤滑患者一側(cè)鼻腔，留置鼻腸管到胃內(nèi)（到達(dá)第一刻度），雙人使用2 種以上的方法驗(yàn)證鼻腸管已到達(dá)胃內(nèi)，回抽胃內(nèi)容物，回抽至無法抽出胃內(nèi)容物為止，以減少胃內(nèi)容物，提高溫?zé)崴碳の改c蠕動的效果。 回抽后，協(xié)助患者取右側(cè)臥位45°，床頭抬高30°～45°，使幽門處于最低位置，護(hù)士A 脈沖式向胃內(nèi)注入45～47 ℃溫?zé)崴?0 ml 刺激胃蠕動，護(hù)士B 以2～3 cm/（5～10 s）的速度送管至第二刻度。 送管至第二刻度過程中，護(hù)士A 可分次間斷注入45 ～47 ℃溫?zé)崴?0～100 ml）。 送管至第二刻度后，于右上腹肋緣下（幽門處）聽診氣過水聲，如明顯，則鼻腸管到達(dá)幽門附近，如不明顯，且胃區(qū)有明顯的氣過水聲，證明反折，撤管至第一刻度旋轉(zhuǎn)360°，再次遵照以上方法置管，直至右上腹肋緣下聽到明顯的氣過水聲。 護(hù)士A 再次脈沖式注入45～47 ℃溫?zé)崴?，刺激幽門蠕動，護(hù)士B 再次以2～3 cm/（5～10 s）的速度送管至第三刻度，送管過程中護(hù)士A 分次間斷注入45 ～47 ℃溫?zé)崴?0 ml。 通過回抽腸液測定pH 值，并根據(jù)回抽出內(nèi)容物的形狀與臍周及左下腹聽診有無氣過水聲等方法初步判定是否留置成功。 如判定不成功則回撤至第二刻度繼續(xù)以上步驟。 最終床邊腹部平片判定鼻腸管是否留置成功。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①置管人員培訓(xùn)：置管人員均通過中華腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）置管護(hù)士認(rèn)證，并擁有2 年以上的鼻腸管置管經(jīng)驗(yàn)，并再次通過科室的鼻腸管置管的培訓(xùn)。嚴(yán)格遵照以上置管方法留置鼻腸管。 制訂科室溫?zé)崴碳け悄c管主動留置技術(shù)的操作流程圖（見圖1），方便操作者實(shí)施。②置管過程注意事項(xiàng)：a.如有留置胃管的患者應(yīng)盡量回抽盡胃內(nèi)容物，減少胃腔的容積，提高溫?zé)崴碳ばЧ?如沒有胃管，在鼻腸管留置到胃內(nèi)后應(yīng)回抽至無法抽出胃內(nèi)容物。 b.置管過程中送管速度為2～3 cm/（5 ～10 s），隨患者的胃腸蠕動緩慢送管，不可力度過大，速度過快，極易導(dǎo)致腸管反折盤曲。c.到達(dá)幽門后再次注入溫?zé)崴畱?yīng)等待30 s 以上送管，確保幽門打開，防止胃管反折回胃內(nèi)。 d.當(dāng)初步判定未到達(dá)刻度指定位置時(shí)，應(yīng)回撤至上一刻度再次留置。 e.置管過程中注意注水量的控制，應(yīng)嚴(yán)格限制在250 ml 以內(nèi)，對限制入量的危重患者，盡量減少注入溫?zé)崴目偭俊?f.腹部平片置管成功判斷困難的處理。 腹部平片作為判定患者鼻腸管置管的金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷困難的患者，在拍片前注入造影劑后立即行床旁腹部平片檢查，注入造影劑到拍片建議不超過1 min，注意患者篩查有無造影劑過敏。 g.置管失敗的備選方案。 首次置管失敗，可遵照該方法再留置一次，如2 次均未成功應(yīng)選擇其他方法進(jìn)行留置，不可再嘗試該方法，以減少患者的入量，可選用被動等待法，超聲引導(dǎo)下鼻腸管留置技術(shù)，必要時(shí)行床旁胃鏡下鼻腸管留置或患者情況允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)行X 線下鼻腸管留置。

2 結(jié)果

本研究中76 例患者，其中一次性置管成功71 例，成功率為93.42%；5 例一次性留置失敗者，給予再次溫?zé)崴碳ち糁茫晒? 例，其余2 例2 次留置均未成功，給予被動等待技術(shù)留置成功。 首次腹部平片判定置管成功67 例，不成功3 例；判定困難6 例，注入造影劑后再次行腹部平片檢查判斷成功4例，不成功2 例。 置管用時(shí)（31.43±12.50）min，注入溫?zé)崴偭浚?42.76±46.72）ml；早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施的時(shí)間為（36.90±15.55）min。 置管過程中無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 溫?zé)崴碳の改c蠕動留置技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：相比較藥物（常用藥物胃復(fù)安、紅霉素）刺激胃腸蠕動留置技術(shù)，無須警惕藥物不良反應(yīng)，且不需要等待藥物起效時(shí)間。 應(yīng)用藥物因存在個(gè)體差異，使用藥物后等待起效的時(shí)間因人而異。 有文獻(xiàn)指出，紅霉素有心臟毒性及細(xì)菌耐藥性，甲氧氯普胺、多潘立酮等也存在不同程度的藥物不良反應(yīng)[9]。 消化道平滑肌對機(jī)械牽拉、溫度和化學(xué)刺激特別敏感；消化道內(nèi)食物的溫度和化學(xué)性刺激可促進(jìn)消化腺分泌及消化道運(yùn)動，有助于食物的消化。 因此，溫?zé)崴碳つ苓_(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動的效果，且實(shí)時(shí)起效。 相比較超聲引導(dǎo)下鼻腸管留置技術(shù)，該方法技術(shù)難度低。 相比較注氣法留置技術(shù)，該方法不會引起胃腸脹氣，尤其對，已經(jīng)存在腹腔內(nèi)高壓的患者；且注入溫?zé)崴芎芸毂幌牢铡?本研究中一次性置管成功率為93.42%，有文獻(xiàn)報(bào)道，其他促胃動力藥物的鼻腸管留置方法成功率在58.7%～74.3%[5]。 是否真正優(yōu)于其他主動留置技術(shù)，仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。 缺點(diǎn)：該方法無法實(shí)現(xiàn)可視化操作，對置管的初步判斷僅靠經(jīng)驗(yàn)性判斷。

3.2 45～47 ℃溫?zé)崴陌踩约坝行?《腹腔熱灌注化療技術(shù)臨床應(yīng)用專家共識（2016）》中提到，人體正常組織細(xì)胞在高溫條件下能耐受47 ℃環(huán)境1 h[8]。 考慮到危重患者病情的復(fù)雜性以及感受性下降等因素，基于循證的依據(jù)及安全的考慮，本研究所選擇的水溫為45～47 ℃。 針對食物溫度對胃腸道蠕動的影響，僅有文獻(xiàn)報(bào)道，選擇的溫度多為室溫下（20 ℃左右），較冷溫度（4 ～10 ℃） 及與體溫相近溫度（37 ～40 ℃）[10]，而對高于體溫的溫度，未有相關(guān)的研究報(bào)道。 腹腔熱化療中選擇的水溫在43 ～45 ℃，作用時(shí)間最長達(dá)2 h[11]。本研究中選擇的溫度為45～47 ℃，未考慮到注入熱水的溫度會迅速被胃內(nèi)容物的溫度所稀釋，且胃內(nèi)容物的量的多少未考慮在內(nèi)，該溫度選擇是否為最佳溫度，既能達(dá)到最大化地刺激胃腸蠕動，又不至于引起其他的并發(fā)癥，仍需要基礎(chǔ)試驗(yàn)以及大樣本的臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。 且胃內(nèi)容物量的多少對注入水溫影響的大小，仍需要進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

3.3 置管不成功的解決方案 如遇置管不成功時(shí)可再次嘗試使用該方法留置。 本研究中5 例一次性置管不成功患者給予再次溫?zé)崴碳ち糁?，成? 例。 如2 次置管不成功，考慮到危重患者入量的問題，不建議再次使用該方法留置鼻腸管，可行超聲引導(dǎo)下鼻腸管留置或患者病情允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可行X 線下留置鼻腸管；如病情不允許轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，行床旁被動等待留置鼻腸管。 黃碧靈等[12]早在2009 年對132 例危重患者采用被動等待法床邊留置鼻腸管，24 h 后成功率在82.6%。 因被動等待技術(shù)需等待的時(shí)間過長，會影響到早期營養(yǎng)的實(shí)施，不作為常規(guī)鼻腸管留置技術(shù)，但可作為多次放置不成功后的補(bǔ)救技術(shù)。

3.4 研究的局限性 本研究屬于病例報(bào)告研究，并沒有與其他置管方法的比較，是否真正優(yōu)于其他置管方法，仍需要大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。 因樣本量較少，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，需要進(jìn)一步證實(shí)該方法的安全性。 消化系統(tǒng)平滑肌對溫度特別敏感，本研究選取的液體為溫?zé)崴?，冰水對胃腸道的刺激國外有相關(guān)報(bào)道，冰水是否也能夠起到刺激胃腸蠕動的效果，且相關(guān)胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率低等可能性都需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。 溫?zé)崴x擇的溫度范圍過于保守，且未考慮到注入溫水的溫度易受胃內(nèi)容量多少的影響，易被稀釋。 需要進(jìn)一步研究選擇最有效且相關(guān)并發(fā)癥少的溫度范圍。

綜上所述，在重癥醫(yī)學(xué)科危重患者床旁主動留置鼻腸管過程中，通過注入45～47 ℃溫?zé)崴軌蚱鸬酱碳の改c蠕動的效果，從而提高鼻腸管置管成功率，盡快實(shí)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)，為危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施建立途徑，且不會擔(dān)心產(chǎn)生不良后果。 該方法操作簡便，值得推廣。