負壓牙刷聯(lián)合漱口液在ICU 行人工氣道患者中的應用

曾令梅，羅進玲，葉秋容

（肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶526040）

現(xiàn)階段，通過建立人工氣道給予機械通氣搶救危重癥患者，但建立人工氣道會損傷上呼吸道功能，影響正?？谇还δ埽瑴p少唾液分泌量、降低口腔自清潔力、加重氣道分泌物聚集，最終增加口腔感染的風險[1]。 危重癥患者在建立人工氣道后，口腔長時間處于開放狀態(tài)，使吞咽功能降低，口腔內(nèi)細菌可能經(jīng)管道下移到呼吸道，引起呼吸機相關性肺炎（VAP），從而影響治療效果[2]。 因此，采取安全、有效的口腔護理，對降低人工氣道患者VAP 發(fā)生率及改善預后具有重要的應用價值[3]。 通過刷牙能夠更好地清除口腔分泌物，提高口腔清潔度，減少口腔感染，且漱口液具有特殊香氣，有效除臭，保持口氣清新[4]。 2018 年1 月1 日～12 月1 日，我們對150 例人工氣道患者采用負壓牙刷聯(lián)合漱口液，效果滿意。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的300 例ICU 行人工氣道患者作為研究對象。 納入標準：①入住ICU 需建立人工氣道者；②人工氣道建立時間≥2 d 者；③年齡≥18 歲；④建立人工氣道前無任何口腔疾病癥狀者；⑤簽署知情同意書者；⑥臨床資料完整者；⑦本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。 排除標準：①入院前為慢性支氣管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫者；②近期有口腔用藥史者；③精神疾病、認知功能嚴重損傷者；④凝血功能障礙、自身免疫性疾病者；⑤牙齒全部脫落者；⑥吸入性燒傷者。 將1 區(qū)150 例患者作為觀察組，男89 例、女61 例，年齡32～64（48.52±6.18）歲；體質量指數(shù)（BMI）19.50～26.20（23.15±1.09）；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）15～24（19.76±2.01）分。 將2 區(qū)150 例患者作為對照組，男85例、女65 例，年齡30 ～63（49.28±5.69）歲；BMI 19.23 ～25.87（22.95±1.16）；APACHEⅡ評分16 ～26（20.18±1.84）分。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)口腔護理，即護理人員備齊用物至患者床邊，根據(jù)吸痰指征進行常規(guī)吸痰處理，及時擦拭口腔分泌物；應用生理鹽水進行常規(guī)口腔護理，擦拭舌部、牙齦、牙齒及頰部黏膜，2 次/d。

1.2.2 觀察組 采用負壓牙刷聯(lián)合漱口液進行口腔護理，主要內(nèi)容如下：護理人員備齊用物至患者床邊，評估患者情況并向其解釋口腔護理的目的，取得其理解；清理干凈口鼻腔及人工氣道中存在的分泌物及痰液，隨后調(diào)整氣管導管氣囊壓力，防止誤吸；由1 名護理人員固定氣管插管，另外1 名護理人員將患者口腔內(nèi)的牙墊取出并進行清洗；護理人員觀察患者口腔情況，同時使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽輕輕擦拭口唇，將負壓引流管與牙刷底端相連調(diào)整負壓，側端與20 ml 的注射器相連，邊推注邊刷洗，通過負壓吸引孔及牙刷頂端，及時沖洗干凈口腔內(nèi)分泌物，使用泡沫層清潔上腭、舌面、口腔頰部等部位，每次進行2 個循環(huán)的刷洗、吸引，在徹底完成口腔清潔后重新將清洗備用的牙墊放回口腔，再次調(diào)整氣管插管導管氣囊壓力，并妥善固定膠布；再次使用蘸有生理鹽水的潔凈棉簽擦凈患者口唇，并適當搖高床頭以患者舒適為宜。 對氣管切開患者，除不必整理膠布和牙墊外，其他步驟同上。 在口腔護理過程中，護理人員需要觀察患者是否出現(xiàn)嘔吐、缺氧及嗆咳等癥狀，確保血氧飽和度＞90%。

1.3 評價指標 ①口腔衛(wèi)生情況。 于干預后7 d，觀察并比較兩組口腔殘留物及口腔異味發(fā)生情況。 口腔殘留物：在口腔護理前，口腔中存在痰痂、黏膜上附著黏稠的分泌物。 口腔異味：在距離患者面部約30 cm 處聞及難聞的氣味，口腔護理后有所緩解或消失。 ②口腔潰瘍情況。 于干預后7 d，根據(jù)口腔潰瘍分級標準評估兩組口腔潰瘍情況。 0 級：口腔黏膜正常；Ⅰ級：患者口腔黏膜有少量紅斑，患者口腔輕度疼痛；Ⅱ級：患者口腔黏膜有大量紅斑，口腔疼痛加強，局部有潰瘍；Ⅲ級：患者口腔黏膜疼痛加重，出現(xiàn)嚴重口腔潰瘍；Ⅳ級：患者口腔黏

膜劇烈疼痛，口腔存在成片潰瘍面。 ③口腔霉菌培養(yǎng)。 于干預后7 d，采集患者口腔分泌物進行細菌培養(yǎng)，統(tǒng)計并比較兩組口腔霉菌培養(yǎng)結果。 ④舒適度。 于干預后7 d，采用疼痛視覺模擬評分法[5]評估兩組舒適度，舒適：0 ～3 分，口腔清潔度好、無明顯異味，偶爾存在呃逆、惡心、咽干等癥狀；一般：4 ～7分，口腔清潔度尚可，存在呃逆、惡心、咽干等一種癥狀；不舒適：口腔清潔度差，長時間同時存在呃逆、惡心、咽干等癥狀。⑤VAP 發(fā)生率。 記錄兩組VAP 發(fā)生情況，參考《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[6]。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料采用t檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組口腔衛(wèi)生情況比較 見表1。

表1 兩組口腔衛(wèi)生情況比較

2.2 兩組口腔潰瘍發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組口腔霉菌培養(yǎng)情況比較 見表3。

表2 兩組口腔潰瘍發(fā)生情況比較

表3 兩組口腔霉菌培養(yǎng)情況比較

2.4 兩組舒適度比較 見表4。

表4 兩組舒適度比較

2.5 兩組VAP 發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生VAP 9 例，發(fā)生率為6.00%；對照組發(fā)生31 例，發(fā)生率為20.67%。 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

在人工氣道患者接受侵襲性操作后，口腔內(nèi)環(huán)境被破壞，導致咳嗽反射能力降低，纖毛清除運動受損，加之口腔內(nèi)氣管插管的存在，護士口腔護理難度增加，使口腔分泌物不易被清除，最終導致患者受到致病菌感染，引起VAP[7]。 有研究發(fā)現(xiàn)，對建立人工氣道患者實施有效的口腔護理干預，能改善患者口腔清潔度，降低VAP 發(fā)生率[8]。 傳統(tǒng)口腔護理方法使用蘸有生理鹽水的棉簽擦拭牙齒表面及口腔黏膜，但具有光滑表面的棉球無法有效擦拭牙墊及氣管導管上的殘留物。 此外，傳統(tǒng)口腔護理使用的棉球通常為脫脂棉球，在浸潤生理鹽水后棉球的體積會明顯增大，使用棉球無法擦拭舌后跟、舌下及牙內(nèi)面等部位，且棉球與唾液接觸后表面更加光滑，使擦拭力明顯降低，導致口腔殘留物不斷累積，最終產(chǎn)生口腔異味。

本研究結果顯示，觀察組口腔殘留物、口腔異味發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05，P＜0.01），表明負壓牙刷聯(lián)合漱口液能有效改善建立人工氣道患者的口腔殘留物劑口腔異味。 究其原因：相比于傳統(tǒng)牙刷，負壓牙刷的刷頭主要由抑菌軟質材料制成，其鋸齒狀結構能吻合牙齒咀嚼面，與口腔有效接觸面積多于傳統(tǒng)口腔護理，能更好地清除口腔殘留物。 此外，負壓牙刷具有較高的靈活度，可以在口腔內(nèi)進行旋轉及往返直線運動，貼近牙齒每個部位，對齒齦槽、齒間隙及其他死角部位進行有效清理。 負壓牙刷的牙刷清潔頭和牙刷柄連接一體，經(jīng)負壓吸引裝置可以邊沖洗邊吸引，有利于水流在裝置內(nèi)腔與口腔間形成環(huán)流，按摩牙齦組織，改善牙周組織代謝，促進牙齦組織抵抗力的提升，減少感染[9]。 本研究結果顯示，觀察組口腔潰瘍情況優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），分析原因為牙刷質地較細軟，通過負壓牙刷擦拭不會嚴重損傷患者口腔黏膜，同時使用負壓牙刷聯(lián)合漱口液與患者入院前口腔清潔方式接近，患者接受度較高，愿意配合護理，避免對口腔造成損傷。

本研究結果顯示，觀察組口腔潰瘍情況、口腔霉菌培養(yǎng)優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），表明建立人工氣道患者應用負壓牙刷聯(lián)合漱口液能避免病原體定植。 傳統(tǒng)護理使用浸有等滲生理鹽水的棉球擦拭無法進行有效消毒，使口腔中致病菌大量生長繁殖，且引起口腔感染的病菌大多數(shù)為厭氧菌，但漱口液中含有一定濃度的過氧化氫，具有產(chǎn)氧作用。 臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比于生理鹽水，過氧化氫對牙齒的清潔效果更好，可以有效殺滅致病菌，避免病原體定植，有利于口腔pH 值的提高，進而對真菌繁殖發(fā)揮抑制作用[10]。 本研究結果顯示，觀察組舒適度優(yōu)于對照組（P＜0.01），說明負壓牙刷聯(lián)合漱口液能有效提升建立人工氣道患者的舒適度。 有研究認為，氣道中細菌生物膜大量集聚是建立人工氣道患者出現(xiàn)VAP 的主要原因[11]。 細菌生物膜與細菌定植關系密切，臨床研究報道，對比VAP 患者下呼吸道與口腔細菌培養(yǎng)結果，發(fā)現(xiàn)67%的細菌種類保持一致，進一步說明口腔細菌與VAP 發(fā)生有關[12]。 本研究結果顯示，觀察組VAP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與蒲萍等[13]研究結果一致，提示負壓牙刷聯(lián)合漱口液能降低建立人工氣道患者的VAP 發(fā)生率。

綜上所述，在建立人工氣道患者的口腔護理中，負壓牙刷聯(lián)合漱口液可以有效改善患者口腔殘留物及口腔異味，減輕口腔潰瘍程度，避免病原體定植，提升患者舒適度，降低VAP發(fā)生率。