以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑在血液透析患者中的應(yīng)用

張宇寧，王軍升，羅曉燕

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇宿遷223800）

尿毒癥是一種常見的臨床疾病，是慢性腎衰竭的嚴(yán)重階段，能夠威脅患者的生活質(zhì)量和生命安全。 血液透析是指將患者的血液排出體外，使用透析儀進(jìn)行透析，通過物質(zhì)交換從體內(nèi)清除代謝廢物，并維持體內(nèi)電解質(zhì)和pH 值平衡；長期的血液透析和疾病影響使患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和負(fù)性心理狀況。 因此，在血液透析期間，需要采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，改善患者臨床癥狀。 傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)存在一定的局限性，雖然患者腎功能有所改善，但改善速度較慢，且容易發(fā)生營養(yǎng)不良現(xiàn)象，對血液透析治療效果產(chǎn)生不利影響[1]。 與傳統(tǒng)的護(hù)理模式相比，循證護(hù)理是基于科學(xué)理論的護(hù)理程序，分為循證提問、應(yīng)用和評估階段。 以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑是按照循證護(hù)理工作流程，結(jié)合臨床實踐工作，不斷完善血液透析患者的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，全面提高護(hù)理質(zhì)量。 臨床研究表明，循證護(hù)理模型在維持血液透析患者腎臟功能和改善營養(yǎng)狀況方面發(fā)揮重要作用。 2018 年11 月1 日～2020 年11 月1 日，我們對50 例血液透析患者實施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，效果滿意。 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100 例血液透析患者作為研究對象。 按照護(hù)理方案不同分為對照組和觀察組各50 例，對照組男29 例、女21 例，年齡42～75（62.65±2.69）歲；病程2 ～15（8.56±0.85）年。 觀察組男28 例、女22 例，年齡41 ～74（62.85±2.79）歲；病程1.5～16.0（8.69±0.82）年。 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，全面評估患者健康情況，密切關(guān)注生命體征，按照醫(yī)囑給予用藥指導(dǎo)；統(tǒng)一配備飲食方案，給予基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 觀察組 采用以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，具體內(nèi)容如下。 ①成立護(hù)理小組：對小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，了解“循證”的概念，明確工作流程，根據(jù)患者實際情況制訂針對性較強(qiáng)的臨床護(hù)理計劃，確保護(hù)理計劃的合理性[2]。 ②循證護(hù)理計劃的制訂：小組成員詳細(xì)了解患者病情，包括病情復(fù)發(fā)頻率、病程，并以此作為依據(jù)，結(jié)合自身豐富的護(hù)理經(jīng)驗，制訂針對性較強(qiáng)的護(hù)理計劃。 在護(hù)理計劃中，包含以往護(hù)理過程中存在問題的解決辦法，且查閱大量關(guān)于“循證護(hù)理”“臨床護(hù)理路徑”“血液透析”等關(guān)鍵詞的權(quán)威資料，以此作為護(hù)理計劃的循證證據(jù)，并實施護(hù)理計劃。 利用“循證”模式不斷完善臨床護(hù)理路徑，確保為患者提供科學(xué)、合理、系統(tǒng)的護(hù)理計劃[3]。 ③護(hù)理計劃方案的內(nèi)容：a.心理護(hù)理。 由于患者負(fù)性情緒持續(xù)增強(qiáng)，并未正確認(rèn)知情緒因素對病情的影響，所以護(hù)理人員對患者進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者負(fù)性情緒；全面評估患者不良情

緒，了解不良情緒產(chǎn)生的原因，從而為其制訂針對性較強(qiáng)的心理疏導(dǎo)干預(yù)措施，幫助患者解決矛盾點、問題，進(jìn)而實現(xiàn)患者心理負(fù)性情緒的改善。 若患者對疾病存在錯誤的認(rèn)知，應(yīng)及時開展健康教育，提升患者對疾病的正確認(rèn)知水平，促使患者正確看待疾病，有助于緩解患者負(fù)性情緒，加快康復(fù)；護(hù)理人員向患者講解血液透析治療方案的診療價值及治療期間容易出現(xiàn)的風(fēng)險，以緩解緊張的情緒；為患者營造良好的病房環(huán)境，且在治療期間播放節(jié)奏舒緩的音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，從而緩解疼痛[4]。 b.飲食護(hù)理。 在進(jìn)行血液透析治療時，患者容易出現(xiàn)不同程度的代謝紊亂現(xiàn)象，影響血液透析治療效果；為保障飲食計劃的合理性，制訂相應(yīng)的飲食計劃，確保患者得到充足的營養(yǎng)，有助于增強(qiáng)抵抗力；鼓勵患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白且控制食鹽攝入量，避免病情加重[5]。 c.并發(fā)癥護(hù)理。 在治療時，護(hù)理人員有效預(yù)防并發(fā)癥，如出血：護(hù)理人員需加強(qiáng)觀察，預(yù)防性壓迫，避免置管出現(xiàn)出血，同時減少抗凝藥物使用劑量；感染：應(yīng)給予無菌操作，及時更換敷料，確保置管部位干凈、整潔，能夠有效預(yù)防感染癥狀，保持置管部位皮膚完整；血栓：護(hù)理人員應(yīng)固定導(dǎo)管，避免出現(xiàn)擠壓現(xiàn)象，及時給予溶栓處理；導(dǎo)管脫落：護(hù)理人員應(yīng)科學(xué)指導(dǎo)患者進(jìn)行局部活動，避免出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，若已出現(xiàn)導(dǎo)管脫落，給予壓迫止血處理[6]。

1.3 評價指標(biāo) ①腎功能指標(biāo)：統(tǒng)計兩組護(hù)理前后血肌酐、尿素氮、尿量、殘余腎功能。 ②營養(yǎng)狀況：統(tǒng)計兩組護(hù)理前后前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、血紅蛋白情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n 血肌酐（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后t 值 P 值 尿素氮（mmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后t 值 P 值觀察組 50 108.49±11.36 53.16±9.45 26.4769 ＜0.001 24.86±3.65 8.16±2.62 26.2825 ＜0.001對照組 50 106.59±10.52 93.14±9.23 6.7956 ＜0.001 24.63±3.59 19.71±3.21 7.2240 ＜0.001 t 值 0.8677 21.4011 0.3177 19.7106 P 值 0.3877 ＜0.001 0.7514 ＜0.001

續(xù)表

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（g/L，±s）

組別 n 前白蛋白 白蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白 血紅蛋白觀察組 50 0.34±0.05 43.52±2.36 1.82±0.12 116.68±10.93對照組 50 0.26±0.03 37.26±3.41 1.45±0.26 100.13±12.46 t 值 9.7014 10.6739 9.1365 7.0606 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

尿毒癥又稱終末期慢性腎功能衰竭，主要由于患者各種腎臟功能發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)惡化，導(dǎo)致發(fā)生代謝紊亂綜合征。 血液透析可以延遲患者病情發(fā)展，但長期血液透析對患者心理和生理產(chǎn)生較大影響[7]。 循證護(hù)理模型是一種基于科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)治療和護(hù)理的模型，該項護(hù)理措施能夠整合醫(yī)生的個人技能和經(jīng)驗、患者的心理需求，通過查閱資料、文獻(xiàn)等方式，找到與患者狀況類似的成功護(hù)理案例，以此為基準(zhǔn)制訂有效的護(hù)理計劃，并落實個性化護(hù)理干預(yù)措施。 在血液透析患者整個護(hù)理過程中，能夠提高護(hù)理人員技能，且鼓勵其他護(hù)理人員相關(guān)學(xué)習(xí)技能，提供針對性的護(hù)理干預(yù)；在這種護(hù)理模式下，改善維持血液透析患者腎功能和營養(yǎng)狀況[8-9]。

在實施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑過程中，結(jié)合醫(yī)院實際能力和存在的問題，在最適當(dāng)?shù)淖o(hù)理研究基礎(chǔ)上綜合其他研究經(jīng)驗，提出科學(xué)可行的護(hù)理計劃，為患者提供預(yù)測性干預(yù)。 科室通過組建循證護(hù)理小組，組織小組成員學(xué)習(xí)循證護(hù)理干預(yù)理念，并鼓勵護(hù)理人員在臨床護(hù)理中全面落實循證護(hù)理路徑[10]。 在血液透析治療中，因患者情緒不佳，為保障患者擁有良好的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)，可改善情緒、提升疾病知識水平，促使患者積極配合護(hù)理人員工作，激發(fā)患者自我護(hù)理能力，對轉(zhuǎn)歸具有重要意義[11]；針對并發(fā)癥，科室闡明正確使用導(dǎo)管和維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，主動發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作缺陷，分析并發(fā)癥原因并相應(yīng)地提供針對性的干預(yù)措施，使護(hù)理計劃更加合理、高效，有助于減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；成功放置導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理干預(yù)和及時治療并發(fā)癥是血液透析順利進(jìn)行的有力保證[12]。 在以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑實施中，依據(jù)患者實際情況制訂個性化飲食結(jié)構(gòu)，有助于保障患者獲得充足的營養(yǎng)物質(zhì)，提高患者抵抗力，對血液透析患者的治療有重要意義。 以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，能夠提供合理、科學(xué)的理論指導(dǎo)，最大限度地提高了血液透析的有效性，確保血液透析安全，改善患者腎功能，在一定程度上減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[13]。 此外，以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑的實施，改變了傳統(tǒng)護(hù)理人員依靠經(jīng)驗的缺點[14]。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組腎功能指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.01）；觀察組營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P＜0.01）。 說明以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，具有較高的臨床價值，加快患者轉(zhuǎn)歸速度，進(jìn)而改善生活質(zhì)量；且通過科學(xué)有效的護(hù)理工作，改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)自身抵抗力，降低營養(yǎng)不良風(fēng)險，進(jìn)而延長患者存活期[15]。

綜上所述，對血液透析患者實施以循證為指導(dǎo)的臨床護(hù)理路徑，能夠提供針對性護(hù)理措施，改善患者腎功能及營養(yǎng)狀態(tài)，促使患者加快康復(fù)速度，提高其生活質(zhì)量。