三七對(duì)特發(fā)性血小板減少癥患者血栓彈力圖的影響

馬洋洋，肖久偉，熊中原，劉彥培，楊 中

（1.北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京 101200；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

原發(fā)性血小板減少癥（immune thrombocytopenia，ITP）是一種常見的自身免疫性疾病，曾被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，約占出血性疾病的1/3，成年人發(fā)病率約為5～10/10 萬，女性高于男性，老年高于中、青年［1］。ITP 由感染、服藥或未知原因誘發(fā)特異性抗體，如抗PLA-1 抗體的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致血小板被破壞、凝血功能受到影響［2］。目前糖皮質(zhì)激素仍然是ITP 治療的一線藥物，但有一部分病情頑固的患者的病情不能得到良好控制，并且這種治療通常不會(huì)產(chǎn)生長期反應(yīng)。三七是常用的具有止血作用的中藥，具有增加患者能量和增強(qiáng)血液的特性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)三七通過凝血系統(tǒng)、血小板聚集、纖溶系統(tǒng)綜合作用實(shí)現(xiàn)對(duì)凝血功能的影響［3］。大量中醫(yī)臨床研究已經(jīng)證實(shí)三七治療ITP確有療效［4］，然而目前尚不清楚三七如何影響ITP 患者的凝血參數(shù)。血栓彈性成像是一種全血凝固試驗(yàn)，提供了有關(guān)血栓形成、傳播和纖溶作用的綜合信息［5］。先前的研究報(bào)道，血栓彈性成像中最大血栓形成與血小板計(jì)數(shù)相關(guān)，并與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［6］。本研究擬通過血栓彈性成像證實(shí)三七對(duì)血小板功能和其他凝血系統(tǒng)功能的改善作用，為使用三七治療ITP 提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 本研究采用隨機(jī)、單盲、安慰劑對(duì)照的設(shè)計(jì)。分組治療：試驗(yàn)組及對(duì)照組各30 例，試驗(yàn)組給予三七粉（三七飲片研磨過篩制成），早晚各3g，沖服；對(duì)照組給予安慰劑。隨機(jī)分組：受試者依據(jù)入組的先后順序按照由小到大的順序分配隨機(jī)編號(hào)并獲得相應(yīng)治療，隨機(jī)編號(hào)通過隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生，通過密封的不透明信封封存，由專人進(jìn)行保管及隨機(jī)操作。盲法：本研究在揭盲前對(duì)受試者實(shí)施盲法。倫理原則：本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入組前已與受試者詳細(xì)說明情況。所有受試者均需在充分了解試驗(yàn)內(nèi)容后簽署知情同意書。試驗(yàn)過程中研究者需嚴(yán)密觀察有無不良事件的發(fā)生。

1.2 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)止血與血栓學(xué)組《中國成人原發(fā)性免疫性血小板減少診斷和治療專家共識(shí)（2016 版）》［7］制定，包括：①至少兩次血常規(guī)檢查提示血小板計(jì)數(shù)低于正常值下限；②骨髓細(xì)胞學(xué)檢查見巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛟龆啵谐墒煺系K；③脾臟一般不大；④排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，例如自身免疫性疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、甲狀腺疾病、骨髓增生異常綜合征、惡性血液病、感染繼發(fā)的血小板減少等。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為ITP。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ITP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65 歲，包括18 及65 歲者，性別不限；③糖皮質(zhì)激素治療有效，但經(jīng)維持治療至少2 個(gè)月以上仍有PLT ≤100×109/L，≥30×109/L 停藥后療效難以維持者；④自愿參與試驗(yàn)并簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他導(dǎo)致凝血功能障礙的疾病，如嚴(yán)重肝病、維生素K 缺乏、血友病、血管性血友??；②同時(shí)服用對(duì)凝血功能或血小板功能有影響的藥物如非甾體類抗炎藥、法華林等藥物，不適宜停藥者；③收縮壓≥180mmhg，或既往腦出血病史，有腦出血風(fēng)險(xiǎn)者；④感染性疾病未愈者；⑤近1 月內(nèi)PLT 波動(dòng)大于30×109/L者；⑥對(duì)三七過敏者；⑦既往有精神認(rèn)知障礙、乙醇或藥物依賴史者。

1.3 治療方法 兩組受試者原來服用糖皮質(zhì)激素作為該實(shí)驗(yàn)中的基礎(chǔ)治療，其使用量需在入組前達(dá)到較穩(wěn)定的狀態(tài)，入組后糖皮質(zhì)激素服用劑量及方法盡量不變。給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)試驗(yàn)組給予三七粉（三七飲片研磨過篩制成），早晚各6g，沖服；對(duì)照組給予安慰劑，服用劑量及方法同三七粉。共治療4 周，期間無特殊原因不采用除基礎(chǔ)治療和試驗(yàn)用藥外其他針對(duì)ITP 的治療。如試驗(yàn)期間受試者出現(xiàn)PLT ＜30×109/L 或有明顯的出血加重時(shí)可退出試驗(yàn)及時(shí)接受進(jìn)一步治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要觀察治療4 周后受試者血小板計(jì)數(shù)、血栓彈力圖R 值、K 值、α角、MA 值的影響。采集患者外周靜脈血樣本置于0.109 mol/L 檸檬酸鈉管中。在采血后1.5 小時(shí)內(nèi)，全血通過1550×g 離心15min，分離血漿，儲(chǔ)存在-80℃。使用Sysmex XE-2100 分析儀（日本Sysmex 公司）測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。在采血后2 小時(shí)內(nèi)，使用TEG5000（美國Haemonetics 公司）對(duì)上述檸檬酸全血樣本進(jìn)行血栓彈力圖分析。將20μL 0.2M 氯化鈣、20μL 稀釋人體組織因子和340μL 血樣加到TEG 杯中。使樣品反應(yīng)90 min，并記錄凝塊形成和溶解過程的時(shí)間曲線。產(chǎn)生了幾個(gè)參數(shù)：反應(yīng)時(shí)間（R，min），表示從試驗(yàn)開始到初始血栓形成的時(shí)間；凝血時(shí)間（K，min），表示血栓形成達(dá)到20 mm 振幅的時(shí)間；角度（α，度），表示纖維蛋白積聚的速度；最大振幅（MA），表示纖維蛋白凝塊形成的最大強(qiáng)度。R、K、α和MA 通過使用TEG 5000 軟件（美國Haemonetics 公司）進(jìn)行測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間比較采用t 檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 自2015 年10 月～2020 年6 月間共入組受試者60 例，全部來自于本院血液科患者，血栓彈力圖檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)、血小板計(jì)數(shù)均在本院檢驗(yàn)科進(jìn)行。至治療結(jié)束時(shí)試驗(yàn)組1 例受試者因急性上呼吸道感染導(dǎo)致ITP 病情加重退出試驗(yàn)，對(duì)照組2 例受試者失訪，最終有57 例受試者完成試驗(yàn)。試驗(yàn)組共29 受試者完成試驗(yàn)，其中男性17 例、女性12 例、平均年齡、平均病程；對(duì)照組共28 例受試者完成試驗(yàn)，其中男性14 例、女性14例、平均年齡35±7.8 歲，平均病程12±5.7 年。兩組間年齡、性別、病程等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 血小板計(jì)數(shù) 治療結(jié)束后，試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)高于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療后血小板計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較

2.3 R 值 兩組受試者治療前后R 值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且試驗(yàn)組治療結(jié)束后R 值與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后R值比較

2.4 K 值 與治療前相比，兩組受試者治療結(jié)束后K值均顯著降低（P＜0.05），并且試驗(yàn)組治療結(jié)束后K 值顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后K值比較

2.5 α角 兩組受試者治療前后α角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且試驗(yàn)組治療結(jié)束后α角與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組治療前后α角比較

2.6 MA 值 治療結(jié)束后，試驗(yàn)組MA 值高于治療前，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組治療后MA 值高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組治療前后MA值比較

3 討論

血栓彈力圖實(shí)驗(yàn)通過測(cè)定血凝塊的物理特性反應(yīng)凝血功能，其能夠檢測(cè)一份血樣從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的整個(gè)過程，且不受肝素類物質(zhì)的影響［8］。血栓彈力圖與臨床常用的凝血功能檢測(cè)（凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原和凝血酶時(shí)間）具有良好的相關(guān)性，并且血栓彈力圖能夠直觀反應(yīng)血凝塊的形成速率、血凝塊強(qiáng)度和穩(wěn)定性［9］。ITP 患者血小板數(shù)量的減少的可能同時(shí)伴有血小板功能的減退，僅僅依靠血小板計(jì)數(shù)評(píng)估ITP 患者的治療效果和出血風(fēng)險(xiǎn)失于片面。因此，本試驗(yàn)選用血栓彈力圖作為三七治療ITP 的療效評(píng)價(jià)工具。在血栓彈力圖的參數(shù)中，R 值、K 值、α角、MA 值相互之間呈顯著相關(guān)性。通常，凝血因子活性差，無論血小板功能正常與否，均無法形成良好的血塊，因此導(dǎo)致MA 值降低。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，基線資料中受試者具有較低的血小板計(jì)數(shù)，血栓彈力圖中R 值，K 值、α角均在正常值范圍，MA 值均低于正常值下限，說明ITP 患者具有正常凝血因子凝血途徑，纖維蛋白原含量和功能也均處于正常范圍，ITP 患者出血主要與血小板數(shù)量的減少及血小板形態(tài)、功能改變相關(guān)。

三七是亞洲著名的藥用植物，在我國有著悠久的應(yīng)用歷史。在本試驗(yàn)中三七不僅表現(xiàn)出對(duì)ITP 具有治療作用，對(duì)于既往長期服用糖皮質(zhì)激素者以表現(xiàn)出了良好的增效作用。以往對(duì)三七促凝作用的研究指出，三七根中起到止血作用的主要活性成分為三七素，三七素是一種氨基酸，其對(duì)ITP 患者的治療作用可能通過以下途徑實(shí)現(xiàn)：①促進(jìn)組織胺使血管收縮；②提高血漿中纖維蛋白原的量，抑制纖維蛋白溶解；③調(diào)控造血細(xì)胞增殖，促進(jìn)血小板生成；④促進(jìn)血小板發(fā)生偽足伸展、聚集、變形、脫顆粒反應(yīng)，通過改變其超微結(jié)構(gòu)調(diào)控其凝集和收縮；⑤促進(jìn)血小板釋放ADP、血小板因子和Ca 離子等止血活性物質(zhì)［10-12］。在本試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對(duì)照組R 值無顯著差異，而試驗(yàn)組患者在三七治療后的MA 值顯著增加至正常水平，并高于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，MA 值比血小板計(jì)數(shù)更能準(zhǔn)確的反映血小板對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，即使患者的血小板計(jì)數(shù)不在正常范圍，但是MA 值正?？梢詴簳r(shí)不用輸注血小板［13］。因此，三七具有增加血小板數(shù)量和活性的功能，能夠降低ITP患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

總之，血栓彈力圖檢測(cè)可以更好評(píng)估三七治療ITP患者對(duì)血小板功能的影響，有助于指導(dǎo)血小板功能低的ITP 患者進(jìn)行相關(guān)輸注血小板、使用升血小板藥物治療。