脛骨后外側(cè)入路Mipo 術(shù)式在合并前方軟組織損傷Gustilo Ⅲ型脛骨骨折的應(yīng)用觀察

袁路程，年?duì)幒?，?奎，盧 山，李 強(qiáng)

（1.宿州市第一人民醫(yī)院骨科，宿州 234000；2.安徽省宿州市立醫(yī)院骨科，宿州 234000）

高能量損傷引起的脛骨骨折常常合并不同程度的軟組織損傷，其中以Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折為最嚴(yán)重，其傷口常常發(fā)生于小腿的前側(cè)或內(nèi)側(cè)。Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折以棘手的并發(fā)癥著稱，主要包括骨折延遲愈合或骨折不愈合、傷口相關(guān)并發(fā)癥、骨感染等［1，2］。Mipo（Minimally invasive plate osteosynthesis），意即微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定術(shù)，由于其核心的經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)，可減少直接顯露鋼板預(yù)期放置空間而造成的醫(yī)源性軟組織損傷，對(duì)骨折端血供破壞少以及保留了骨折端血腫有助于促進(jìn)骨痂形成，并通過(guò)骨折相對(duì)穩(wěn)定固定從而加速骨折愈合，避免延遲愈合或不愈合而獲得較好的臨床結(jié)局［3，4］。然而在治療Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折時(shí)，無(wú)論前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路Mipo 技術(shù)都必然進(jìn)一步加劇小腿前側(cè)軟組織損傷病情，并因前側(cè)傷口及原局部軟組織皮瓣菲薄無(wú)法有足夠的軟組織覆蓋鋼板，常常導(dǎo)致鋼板或骨組織外露的不良結(jié)局。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)可能有助于Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折的治療［5］，但也存在擴(kuò)髓操作破壞髓腔內(nèi)骨膜血運(yùn)而增加骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)、或使髓外感染或軟組織感染病原菌進(jìn)入髓內(nèi)并沿髓腔擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。因此，后外側(cè)入路的Mipo 技術(shù)在開(kāi)放性脛骨骨折患者中可能具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，本研究主要探討了后外側(cè)入路的Mipo技術(shù)在Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折治療的臨床結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科從2016 年1 月～2019 年12 月期間，累計(jì)收治了28 例Gustilo Ⅲ型開(kāi)放性脛骨骨折患者，全部患者合并了腓骨骨折。根據(jù)開(kāi)放性骨折Gustilo 分型，屬于Gustilo ⅢA 型19 例，Gustilo ⅢB型9 例。按外傷原因分為交通事故傷15 例，高處跌倒傷10 人，機(jī)器操作中損傷3 例。其中Gustilo ⅢA 型脛骨骨折男性患者12 人，女性患者5 人，平均年齡32.12歲；Gustilo ⅢB 型脛骨骨折男性患者6 人，女性患者5人，平均年齡37.18 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史引起的開(kāi)放性脛骨骨折；②符合Gustilo ⅢA 型、Gustilo ⅢB 型骨折診斷的患者；③經(jīng)詳細(xì)告知病情及治療計(jì)劃后，患者及家屬書(shū)面同意接受本方案涉及的治療方法；④患者及家屬對(duì)本研究方法表示充分知情，并書(shū)面同意進(jìn)入本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18 歲以下的患者；②經(jīng)初期治療后，存在明確感染的患者；③存在其他合并癥因而不適合接受內(nèi)固定手術(shù)的患者；④無(wú)法配合完成隨訪或隨訪資料不全的患者。

表1 入組研究病例一般資料

1.2 分期治療策略 一期治療策略以開(kāi)放性損傷清創(chuàng)修復(fù)、骨折臨時(shí)復(fù)位固定為原則。其中針對(duì)Gustilo ⅢA 型骨折傷口給予清創(chuàng)、縫合以消滅創(chuàng)面或關(guān)閉傷口；Gustilo ⅢB 型骨折傷口給予清創(chuàng)、VSD 持續(xù)負(fù)壓引流。清創(chuàng)過(guò)程中，應(yīng)在傷口內(nèi)清理脛骨骨折端、根據(jù)骨折塊具體情況復(fù)位，必要時(shí)以克氏針輔助固定，復(fù)位位置滿意時(shí)以外支架固定。若腓骨骨折移位不穩(wěn)定，且腓骨側(cè)軟組織條件允許，可一期切口復(fù)位內(nèi)固定腓骨骨折。

二期治療策略以軟組織修復(fù)為原則。Gustilo ⅢB型骨折拆除VSD 負(fù)壓引流裝置后，評(píng)估創(chuàng)面情況，若創(chuàng)面床鮮紅潮潤(rùn)，視情況選擇腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌瓣或比目魚(yú)肌肌瓣轉(zhuǎn)移填塞覆蓋；但若軟組織壞死、感染明顯，應(yīng)盡早明確感染病原菌并給予抗感染治療，繼續(xù)應(yīng)用VSD 持續(xù)負(fù)壓引流。一期未處理的有手術(shù)指征的腓骨骨折也可在二期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

三期治療策略以脛骨內(nèi)固定為原則。傷處軟組織情況足夠穩(wěn)定且無(wú)感染跡象，植皮區(qū)域皮瓣片已存活時(shí)，可給予脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方式采用后外側(cè)入路Mipo 技術(shù)。

1.3 后外側(cè)入路脛骨骨折Mipo 技術(shù) 選用側(cè)臥位，切口以外踝頂點(diǎn)為起始水平向小腿近端延伸，切口位置在腓骨后緣與跟腱外側(cè)緣中線位置，縱形切口長(zhǎng)約3 至4cm。在腓骨肌和踇長(zhǎng)屈肌間隙剝離顯露脛骨下端后面，操作中注意仔細(xì)辨認(rèn)避免損傷小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。可在該切口內(nèi)緊貼脛骨后方骨面向脛骨上端后內(nèi)側(cè)方向置入合適長(zhǎng)度鋼板。C 臂透視引導(dǎo)下，在脛骨干后內(nèi)側(cè)的中上部作一處長(zhǎng)約3～4cm 切口并剝離顯露鋼板近端及相應(yīng)釘孔。在鋼板上下兩端各置入3 枚螺釘行雙皮質(zhì)固定。

圖1 典型病例介紹患者男性，右開(kāi)放性脛骨骨折（Gustilo ⅢA型）；A/B 術(shù)前X線；C/D 復(fù)位外支架固定術(shù)后X線；E/F 后外側(cè)入路Mipo術(shù)后16月X線。

1.4 觀察指標(biāo) 選用脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X 線片為影像學(xué)評(píng)價(jià)方法，在入院前、術(shù)后第2～3 天、術(shù)后第1 月、第3 月、第6 月、第1 年不同時(shí)點(diǎn)行X 線檢查。主要觀察指標(biāo)包括骨折愈合時(shí)間、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足踝功能評(píng)分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society Ankle-Hindfoot Score，AOFAS）［6］、傷口愈合情況及感染等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用SPSS 19.0 軟件實(shí)現(xiàn)本研究涉及的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)分析，其中定量變量比較采用t 檢驗(yàn)方法，各統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)并以P＜0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 組間主要結(jié)局指標(biāo)比較 本研究從2014 年4月～2017 年8 月期間累計(jì)28 例患者完成研究方案所需的隨訪內(nèi)容，不同患者隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12～30 月，其中Gustilo ⅢA 型脛骨骨折平均隨訪時(shí)間為16.29 月，Gustilo ⅢB 型脛骨骨折平均隨訪時(shí)間17.09 月。開(kāi)放性骨折前期治療到脛骨內(nèi)固定手術(shù)所需等待時(shí)間，在Gustilo ⅢA 型脛骨骨折平均等待時(shí)間為14.94 天，在Gustilo ⅢB 型脛骨骨折為16 天。后外側(cè)入路Mipo 技術(shù)在Gustilo ⅢA 型脛骨骨折耗時(shí)平均67.47 分鐘，在Gustilo ⅢB 型脛骨骨折為75.64 分鐘。

全部患者在隨訪周期內(nèi)均獲得骨折愈合，平均愈合時(shí)間前者為23.76 周，在后者為27.18 周。在末次隨訪時(shí)點(diǎn)，根據(jù)AOFAS 方法評(píng)價(jià)兩組間足踝功能，在Gustilo ⅢA 型脛骨骨折評(píng)分平均91.35 分，在Gustilo ⅢB 型脛骨骨折平均92.36 分。在內(nèi)固定手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、隨訪周期、骨折愈合時(shí)間、AOFAS 共計(jì)五個(gè)指標(biāo)的組間比較，其組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 組間主要結(jié)局指標(biāo)比較

2.2 后外方Mipo 技術(shù)骨折愈合時(shí)間的相關(guān)因素逐步回歸分析 由于骨折的首要治療目標(biāo)是骨折愈合，因此本研究針對(duì)骨折愈合時(shí)間進(jìn)行了以Gustilo 分型、性別、年齡、內(nèi)固定等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、BMI、貧血、低蛋白血癥、AOFAS 功能評(píng)分為自變量的多重線性回歸分析。結(jié)果顯示，骨折愈合時(shí)限主要由貧血、內(nèi)固定等待時(shí)間兩個(gè)因素影響；在其他自變量保持不變前提下，存在貧血患者的骨折愈合時(shí)間越長(zhǎng)；在其他自變量保持不變前提下，內(nèi)固定等待時(shí)間越長(zhǎng)，患者骨折愈合時(shí)間也越長(zhǎng)，見(jiàn)表3。

表3 后外方Mipo技術(shù)骨折愈合時(shí)間的相關(guān)因素逐步回歸分析結(jié)果

本研究方案中的28 例開(kāi)放性脛骨骨折患者，在隨訪周期內(nèi)未有患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)感染、切口不愈合、脛骨畸形愈合、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 討論

嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨骨折仍舊是創(chuàng)傷骨科醫(yī)師面臨的棘手問(wèn)題，軟組織損傷和開(kāi)放性骨折病情及治療方案往往相互制約［7］，然而軟組織開(kāi)放性損傷的有效評(píng)估、及時(shí)治療往往是開(kāi)放性骨折復(fù)位固定治療的前提和基礎(chǔ)［8，9］。對(duì)軟組織損傷病情的不充分評(píng)估或缺乏經(jīng)驗(yàn)的貿(mào)然手術(shù)，如過(guò)早地對(duì)脛骨骨折部位進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，必然加劇軟組織損傷，甚至誘發(fā)軟組織危象，出現(xiàn)軟組織壞死，使切口難以如期愈合、引起鋼板和骨組織外露等不良結(jié)局［10］。此外，由于高能量損傷引起的開(kāi)放性脛骨骨折常常是粉碎的、不穩(wěn)定的骨折，骨折端血運(yùn)破壞嚴(yán)重，其早期感染風(fēng)險(xiǎn)大，加之脛骨中下段是骨組織解剖上的欠供血區(qū)，存在骨折延遲愈合或不愈合可能［11，12］，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可能加大對(duì)骨折端血供環(huán)境損害程度［13］?？傊?，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨骨折是不適用的。

開(kāi)放性脛骨骨折的終極內(nèi)固定治療方案目前以閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主［14］，包括Mipo 技術(shù)和髓內(nèi)針技術(shù)。傳統(tǒng)意義上的Mipo 技術(shù)由于需利用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)骨軟組織間隙，而開(kāi)放性脛骨骨折傷口常常存在于鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)預(yù)期放置的部位，所以必須改變Mipo 技術(shù)利用的骨軟組織間隙才能得以臨床應(yīng)用。Apipop K.等人利用10 例小腿尸體標(biāo)本探討了脛骨后外側(cè)入路Mipo 技術(shù)的可行性，他們使用14 孔鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)在脛骨后方經(jīng)皮置入鋼板，提出脛骨后外側(cè)Mipo 技術(shù)可能是存在小腿前方軟組織損傷的脛骨骨折內(nèi)固定治療的解決方法，并強(qiáng)調(diào)向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)踇長(zhǎng)屈肌、脛骨后肌是保護(hù)脛后動(dòng)脈和脛神經(jīng)的關(guān)鍵操作［15］。因此，我們?cè)谝幌盗袊?yán)重的開(kāi)放性脛骨中下段骨折患者中實(shí)施了脛骨后外側(cè)Mipo 手術(shù)，該入路Mipo 技術(shù)的關(guān)鍵操作有以下三點(diǎn)。首先，在維持前期脛骨中下段骨折復(fù)位外固定前提下進(jìn)行經(jīng)皮鋼板置入操作，術(shù)中在外側(cè)的腓骨肌和內(nèi)側(cè)的拇長(zhǎng)屈肌和小腿肌復(fù)合體之間的間隙進(jìn)行操作，即可顯露脛骨遠(yuǎn)端后面。脛骨后方上部正是脛神經(jīng)及脛后動(dòng)脈的走行［15］。如若骨折端不穩(wěn)定，小腿部位重要神經(jīng)血管的解剖位置必然隨之發(fā)生移位，經(jīng)皮置入鋼板對(duì)重要神經(jīng)血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)極高。其次，鋼板選擇方面，目前尚無(wú)直接應(yīng)用于脛骨后方的鋼板，我們建議使用對(duì)側(cè)脛骨鋼板進(jìn)行后外側(cè)入路脛骨Mipo 手術(shù)。最后，有效的前方軟組織損傷治療仍然是后外側(cè)入路Mipo 手術(shù)的重要基礎(chǔ)。

我們的研究結(jié)果顯示，后外側(cè)入路脛骨骨折Mipo技術(shù)在嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨骨折患者中在骨折愈合、功能恢復(fù)兩個(gè)關(guān)鍵治療目標(biāo)的療效是肯定的，且在Gustilo ⅢA 型骨折與Gustilo ⅢB 骨折的組間比較無(wú)差異性。但這離不開(kāi)前期有效的基礎(chǔ)治療，包括一期的有效清創(chuàng)、VSD 負(fù)壓引流治療、骨折的外支架固定，以及二期的軟組織缺損皮瓣移植覆蓋。即便皮瓣外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟，小腿骨、軟組織缺損重建已經(jīng)有充分的理論及臨床研究支持［16，17］，然而移植皮瓣部位仍然是鋼板內(nèi)固定術(shù)的禁忌癥，移植皮瓣在骨折治療周期內(nèi)尚未完全穩(wěn)定，在移植皮瓣部位下方經(jīng)皮置入鋼板，必然破壞皮瓣創(chuàng)面床血供，引起皮瓣的壞死，當(dāng)皮瓣壞死則必然出現(xiàn)鋼板外露，鋼板外露不易再次形成鮮活的軟組織創(chuàng)面床，下一步治療面臨骨折未愈合、鋼板外露、無(wú)創(chuàng)面床、慢性皮膚潰瘍感染的治療難題。當(dāng)然，為了避免加重局部軟組織病情也可運(yùn)用髓內(nèi)釘技術(shù)治療開(kāi)放性脛骨骨折。然而髓內(nèi)釘技術(shù)不排除可能由于內(nèi)骨膜血供破壞加大骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)、或骨外感染病原菌髓腔內(nèi)擴(kuò)散可能。我們的研究結(jié)果提示骨折愈合時(shí)間與貧血、內(nèi)固定等待時(shí)間有關(guān)。貧血患者由于全身性營(yíng)養(yǎng)不良，可能導(dǎo)致骨折處骨痂生成緩慢等途徑延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間；而內(nèi)固定等待時(shí)間與軟組織損傷程度、前期治療難度有關(guān)，創(chuàng)傷程度嚴(yán)重使局部骨折端血運(yùn)損傷嚴(yán)重，因而延長(zhǎng)了骨折愈合時(shí)間。另外我們的病例隨訪周期里未發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這提示后外側(cè)入路脛骨Mipo 技術(shù)是安全的術(shù)式。

總之，本研究初步證實(shí)了，Mipo 技術(shù)仍然可以應(yīng)用在嚴(yán)重的開(kāi)放性脛骨骨折，但如若開(kāi)放性傷口存在小腿前方位置，應(yīng)改變傳統(tǒng)Mipo 技術(shù)脛骨前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路。后外側(cè)入路的Mipo 技術(shù)治療合并前方軟組織條件不佳的脛骨骨折是安全且有效的；且在有效的軟組織損傷治療前提下，不同Gustilo 分型的脛骨骨折應(yīng)用 Mipo 技術(shù)治療的臨床結(jié)局無(wú)顯著差異。