循環(huán)MicroRNA-208b 對急性心肌梗死近期臨床預(yù)后的影響

司紅金，金 晨，徐 海

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院心內(nèi)科，淮安 223300）

近年來研究發(fā)現(xiàn)microRNA（miRNA）可以通過與mRNA 的3’UTR 結(jié)合而在轉(zhuǎn)錄后水平對基因的表達(dá)進(jìn)行精細(xì)的調(diào)控，它同時存在于細(xì)胞內(nèi)及外周血中，參與各類疾病的發(fā)生發(fā)展，甚至可以作為診斷疾病的潛在生物學(xué)標(biāo)記物，如腫瘤、組織損傷、自身免疫性疾病等［1］。特異表達(dá)于心臟的miRNA 在心肌損傷如心肌梗死時外周血循環(huán)濃度顯著增高，如急性心肌梗死（AMI）患者外周血 microRNA-208b（miR-208b）表達(dá)水平顯著高于不穩(wěn)定心絞痛和非冠心病患者，可以作為AMI 的標(biāo)記物，也是潛在的預(yù)測AMI 患者臨床預(yù)后的指標(biāo)［2］。最重要的是，miR-208b 在AMI 發(fā)生1h 內(nèi)即能檢測到明顯升高，較傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)記物如cTn 具有一定優(yōu)勢，能作為診斷早期AMI 的生物學(xué)指標(biāo)［3］。然而，目前對于miR-208b 作為AMI 患者近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后標(biāo)記物的意義存在爭議，有研究認(rèn)為，miR-208b 是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加心室重塑風(fēng)險(xiǎn)，而有學(xué)者利用cTnT 進(jìn)行調(diào)整后發(fā)現(xiàn)miRNA 預(yù)測預(yù)后的價(jià)值較低，且miR-208b無法準(zhǔn)確預(yù)測AMI 患者遠(yuǎn)期死亡率［2，4］。為進(jìn)一步明確miR-208b 預(yù)測AMI 近期臨床預(yù)后價(jià)值開展本項(xiàng)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)連續(xù)性納入2018 年4 月～2019 年3 月就診于我院心血管內(nèi)科的明確診斷為AMI 的患者共120 人，其中男性66 例，女性54 例，年齡介于47～81歲，平均（63.65±8.09）歲。AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)參考中華醫(yī)師協(xié)會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［5］，具體如下：①血中心肌壞死標(biāo)志物（cTnI 或CKMB）明確升高，再結(jié)合至少以下三種提示心肌缺血的一種：a、典型胸痛超過30 min；b、心電圖的動態(tài)演變（ST-T 明顯抬高或壓低，新出現(xiàn)的病理性Q 波，R 波進(jìn)行性丟失或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯）；c、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新的喪失活力的心肌或出現(xiàn)心室壁的反常運(yùn)動［6］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸痛持續(xù)時間在24 小時內(nèi)；（2）入院后行冠脈造影術(shù)明確AMI；（3）同意入組納入研究，出院后規(guī)律服藥及定期接受隨訪。同時排除合并不宜入組的疾病及個人原因治療中斷者。收集患者臨床基本特征（包括年齡，性別構(gòu)成及合并慢性病史），見表1 所示。

所有患者診治過程獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會認(rèn)可，并獲得充分知情同意。

1.2 標(biāo)本收集及miR-208b 的檢測 入院即刻抽取受試者靜脈血約5mL 于抗凝管中，4℃靜置半小時后離心3000g×10min，抽提血清于無菌RNA-free EP 管中，存儲于-80℃冰箱中備用抽提RNA；使用mirVana PARIS 試劑盒提取血清中總RNA，應(yīng)用Taq-Man miRNA Reverse Transcription 試劑盒進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄，最后以Applied BioSystems 公司的miR-208b 和U6 檢測試劑盒檢測血漿miR-208b 及U6；每個樣本均進(jìn)行三次檢測，檢測結(jié)果取平均值［7］。

1.3 cTnI 和CK-MB 檢測 入院即刻抽取靜脈血進(jìn)行快速cTnI 及CK-MB 檢測，檢測方法為電化學(xué)免疫熒光法。

1.4 MACE 定義 隨訪所有受試者出院后6 個月內(nèi)主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生情況包括新發(fā)心力衰竭、心因性死亡、非致死性再梗死、惡性心律失常及非計(jì)劃再入院等。其中27 例患者隨訪過程中發(fā)生MACE，歸為MACE 組，余下93 例未發(fā)生MACE 歸為非MACE 組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 for windows 和SigmaPlot10.0 進(jìn)行分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±SD）表示，兩組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；以Person 相關(guān)性分析評價(jià)miR-208a 與CK-MB及cTnI 之間的相關(guān)性，通過ROC 曲線估測miR-208b預(yù)測AMI 患者近期MACE 的價(jià)值，取約登指數(shù)最大為最佳診斷界值；同時應(yīng)用Kaplan-Meier 生存分析研究miR-208b 水平對無MACE 生存率的影響。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 由表1 可見，兩組患者臨床基本特征（年齡、性別構(gòu)成比、合并慢性病史等）無明顯差異性，具有可比性；而MACE 組患者miR-208b、CK-MB 及cTnI 水平顯著高于非MACE 組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者基本臨床特征比較（例/%）

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、胸痛持續(xù)時間及循環(huán)micoRNA-208b比較

2.2 miRNA-208b 與CK-MB 及cTn I 關(guān)系 由表2，我們發(fā)現(xiàn)，MACE 組患者miRNA-208b、cTnI 及CKMB 水平均顯著高于非MACE 組，進(jìn)一步通過Pearson相關(guān)分析分別比較miRNA-208b 與cTnI 及CK-MB 發(fā)現(xiàn)，miR-208b 與cTnI 呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.307，P＜0.01），然而，miRNA-208b 與CK-MB 無相關(guān)關(guān)系（r=0.204，P=0.122），詳見圖1 及圖2。

2.3 ROC 曲線評估m(xù)iR-208b 對AMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 如圖3 所示，miR-208b 與cTnI 對AMI 患者近期預(yù)后預(yù)測價(jià)值較高，其ROC 曲線下面積（AUC）（95%CI）分別為0.84（0.75-0.94）和0.92（0.86-0.98），兩者具備同等預(yù)測價(jià)值（P＞0.05），且兩者預(yù)測價(jià)值均顯著高于CK-MB（AUC（95%CI）=0.68（0.56-080）），P＜0.05。三者最佳預(yù)測界值（約登指數(shù)最大）及在該值下的預(yù)測敏感性和特異性如表3 所示。

圖1 miR-208b與cTnI呈正相關(guān)關(guān)系

圖2 miR-208b與CK-MB無明顯相關(guān)性

表3 cTnI、CK-MB及miR-208b對STEMI患者近期臨床預(yù)后的預(yù)測效率

2.4 Kaplan-Meier 生存分析研究miR-208b 水平對無MACE 生存率的影響 由表3 可知，miR-208b 的最佳預(yù)測界值為3.18，以3.18 為界，將所有患者分為高miR-208b 組（miR-208b＞3.18，n=66）以及低miR-208b組（miR-208b ≤3.18，n=59），應(yīng)用Kaplan-Meier 生存分析發(fā)現(xiàn)，低miR-208b 組無MACE 生存率顯著高于高miR-208b 組（P＜0.05），如圖4 所示。

3 討論

既往已有多項(xiàng)研究證明，心臟相關(guān)microRNA 可以作為診斷AMI 的標(biāo)記物，如miR-208b、miR-133a及miR-499，且在AMI 早期外周血含量即明顯升高，可以作為早期診斷AMI 的指標(biāo)［1-2，7-8］，但目前關(guān)于microRNA 用于預(yù)測AMI 臨床預(yù)后的臨床意義仍舊存在較大爭議。我們發(fā)現(xiàn)，隨訪過程中發(fā)生MACE 的AMI患者入院即刻外周血循環(huán)miR-208b 水平顯著高于非MACE 患者，同時Pearson 相關(guān)分析表明，miR-208b 水平與cTnI 水平呈正相關(guān)關(guān)系，然而miR-2008b 與CKMB 之前的相關(guān)性未發(fā)現(xiàn)，與既往研究不一致［9］。cTnI是由損傷的心肌細(xì)胞釋放至血，外周血循環(huán)cTnI 水平可反映心肌損傷范圍，同時也是評估AMI 患者臨床預(yù)后的有利指標(biāo)［10-11］，既往研究指出miR-208b 也可能是由損傷的心肌細(xì)胞釋放入血，其水平反應(yīng)心肌損傷程度及病變范圍［2］，AMI 患者血管病變越重miR-208b 水平越高，這可能是miR-208b 與cTnI 兩者呈正相關(guān)關(guān)系的理論基礎(chǔ)。以上結(jié)果表明miR-208b 可以作為評估AMI 患者臨床預(yù)后的指標(biāo)，同時miR-208b 與cTnI 的預(yù)測信息不完全重疊，miR-208b 可以提供cTnI 以外的診斷信息，兩者聯(lián)用可以彌補(bǔ)cTnI 升高延遲及時間窗相對較短等不足。microRNA 對預(yù)后的影響可能與其影響心肌細(xì)胞的生存及心臟功能恢復(fù)，加重心肌纖維化，參與心室重構(gòu)過程等有關(guān)［12］。

圖4 低miR-208b組無MACE生存率顯著高于高miR-208b組

通過ROC 曲線發(fā)現(xiàn)miR-208b 對AMI 患者近期預(yù)后的預(yù)測價(jià)值較高，其曲線下面積（AUC）（95%CI）為0.84（0.75-0.94），最佳診斷界值為3.18，該界值下的敏感性及特異度分別為0.69（0.53-0.82）和0.90（0.73-0.98）。更重要的是，我們發(fā)現(xiàn)miR-208b 的預(yù)測價(jià)值與cTnI 相近均顯著高于CK-MB，說明miR-208b 可以作為AMI近期臨床預(yù)后的標(biāo)記物，與cTnI 聯(lián)合應(yīng)用時可提高其預(yù)測AMI 患者6 個月內(nèi)MACE 的準(zhǔn)確性。隨著循環(huán)miR- 208b 水平增加，AMI 患者30d 死亡風(fēng)險(xiǎn)和心衰風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加［13］；此外，高水平的miR-208b 發(fā)生MACE及左心室重塑的風(fēng)險(xiǎn)較大，AMI 患者接受有效再灌注治療后循環(huán)miR-208b 水平顯著降低，這與再灌注治療防止心梗范圍進(jìn)一步擴(kuò)大有關(guān)［2］。以miR-208b 的最佳預(yù)測界值3.18 為界，將患者分為高miR-208b 組（miR-208b＞3.18，n=66）以及低miR-208b 組（miR-208b ≤3.18，n=59），應(yīng)用Kaplan-Meier 生存分析發(fā)現(xiàn)，低miR-208b 組無MACE 生存率顯著高于高miR-208b 組，進(jìn)一步表明miR-208b 可以作為評估AMI 患者近期臨床預(yù)后的標(biāo)記物。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)miR-208b 可以作為預(yù)測AMI 近期臨床預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)記物，高水平的miR-208b 不利于預(yù)后，通過治療下調(diào)miR-208b 進(jìn)一步改善AMI 預(yù)后的尚需開展研究，增加新的證據(jù)。