三種方法治療血液透析繼發(fā)SHPT 及腎性貧血患者的療效研究

樊 妞，趙 瑛，賈 萌，張希友

（1. 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院血液腎內淋巴瘤科，北京 100007；2. 衡水市人民醫(yī)院內分泌科，衡水 053000）

繼發(fā)SHPT 是終末期腎病維持性血液透析患者的常見并發(fā)癥，通常是由于缺乏維生素D、慢性腎功能不全等導致的，腎性貧血也是其常見并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為骨痛、骨骼畸形、轉移性鈣，從而導致心血管死亡的增加，嚴重影響患者的生活質量［1～2］。臨床通常使用藥物治療該病，常見藥物有骨化三醇、西那卡塞等藥物。骨化三醇是維生素D3 經(jīng)肝臟代謝為抗佝僂病活性最強的1，25-二羥代謝物，能夠促進腸道鈣的吸收，口服后不需代謝活化，直接由小腸吸收，部分由腎臟降解［3～4］。西那卡塞被稱為擬鈣劑的新一類化合物中第一個藥物，能夠激活甲狀旁腺中的鈣受體，控制患者血鈣、血磷和甲狀旁腺激素的分泌［5～6］。但是兩種藥物單獨治療效果并不明顯，且對腎性貧血患者效果不明確。有研究發(fā)現(xiàn)，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇治療該病能提高患者的臨床療效。但是臨床上關于三種方法治療該病的相關報道較少，因此，本研究旨在探討三種方法治療血液透析繼發(fā)SHPT 及腎性貧血患者的療效研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月～2019 年6 月我院接診的血液透析繼發(fā)SHPT 及腎性貧血患者60 例進行研究。采用隨機數(shù)表法將患者分為A 組、B 組、C 組，各20 例，A 組患者男11 例，女9 例；年齡31～68 歲，平均（48.71±3.56）歲，透析齡11～112 月，平均（52.34±15.25）月；B 組患者男10 例，女10 例；年齡32～69 歲，平均（48.75±3.62）歲，透析齡12～115 月，平均（52.42±15.53）月；C 組患者男12 例，女8 例；年齡33～70 歲，平均（48.64±3.42）歲，透析齡12～114 月，平均（52.41±15.35）月，三組患者性別、年齡等一般資料比較差異不顯著，具有可比性。

納入標準［7］：（1）符合《繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的診斷與治療》診斷標準；（2）透析時間≥6 月；（3）未長期進行維生素D 治療者。排除標準（1）合并其他惡性腫瘤轉移者；（2）血液疾病者；（3）合并全身各系統(tǒng)感染；（4）存在使用骨化三醇禁忌，包括高鈣血癥和血管、瓣膜嚴重鈣化等；（4）妊娠期婦女。

1.2 方法 A 組患者給予西那卡塞，西那卡塞（規(guī)格：25mg，生產廠家：江蘇嘉逸醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20203165）25mg，口服。1d1 次。骨化三醇（規(guī)格：0.25g，生產廠家：正大制藥（青島）有限公司國藥準字：H20030491）0.25g 口服，1d 1 次。

B 組患者單純給予骨化三醇，骨化三醇（規(guī)格：0.25g，生產廠家：正大制藥（青島）有限公司，國藥準字：H20030491，沖擊治療劑量為 2g/ 次，2 次 / 周，透析后服用。

C 組患者單純給予西那卡塞，西那卡塞（規(guī)格：25mg，生產廠家：江蘇嘉逸醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20203165）25 mg1d，隨后根據(jù)血鈣和患者耐受情況，每2～4 周調整1 次劑量，最大劑量75 mg/d。

1.3 觀察指標 采集患者5mL 空腹靜脈血，抗凝后，以3000r·min-1的速度進行離心，時間10min，提取上層血清后，置于零下20℃的冷凍箱內存儲以備檢測，iPTH、ALP 測定采用酶聯(lián)免疫吸附法；采用日本Sysmex公司SE-9000 全自動血細胞分析儀檢測記錄患者Hb、Hct 含量變化情況；觀察記錄EPO 使用量情況及不良反應發(fā)生情況。

療效評定標準［7］：顯效：骨痛、骨折、骨骼畸形等臨床癥狀消失，SHPT 相關血生化指標水平（血清iPTH、ALP、鈣、磷），貧血指標（血清Hb、Hct、EPO）水平恢復正常；有效：臨床癥狀基本消失，SHPT 相關血生化指標水平和貧血指標水平基本恢復正常；無效：臨床癥狀無改善或加重。顯效+有效=總有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0 軟件包處理，計量資料用mean±SD 表示，均為正態(tài)分布，組間比較使用獨立樣本t 檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者療效比較 A 組患者總有效率為85.00%，顯著高于B 組和C 組的50.00%、55.00%，差異具有統(tǒng)計學意義，（P＜0.05），見表1。

2.2 三組患者SHPT 相關血生化指標水平比較 治療前，三組患者血清iPTH、ALP、鈣、磷水平對比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，患者血清iPTH、ALP、鈣、磷水平下降，A 組低于B 組和C 組，（P＜0.05），見表2。

2.3 三組患者貧血指標水平比較 治療前，三組患者血清Hb、Hct、EPO 水平對比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，患者血清Hb、Hct 水平上升，EPO 水平下降，A組Hb、Hct 水平高于B 組和C 組，EPO 水平低于B 組和C 組（P＜0.05），見表3。

表1 三組患者療效比較［n（%）］

表2 三組患者SHPT相關指標水平比較

表3 三組患者貧血指標水平比較

2.4 三組患者不良反應發(fā)生情況比較 三組患者不良反應總發(fā)生率分別為10.00%、40.00%、45.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

SHPT 是血液透析患者常見并發(fā)癥，是由于鈣磷代謝紊亂，導致的甲狀旁腺長期低血鈣或高血磷刺激分泌的，且隨著血液透析時間的延長，發(fā)生率呈逐漸上升趨勢［8］。SHPT 的發(fā)病機制較為復雜，其中以鈣血癥、高磷血癥及腎臟生成骨化三醇障礙發(fā)生發(fā)展中起到至關重要的作用［9］。腎性貧血是由于腎功能受損導致的正色素正細胞性、增生低下性貧血，也是血液透析的并發(fā)癥之一，主要是由于促紅細胞生成素生成減少導致的［10～11］。繼發(fā)SHPT 及腎性貧血都是血液透析的嚴重并發(fā)癥，其治療與血液透析患者的預后息息相關。

骨化三醇為非選擇性維生素 D 受體激動，能夠通過模擬內源性維生素D，技術甲狀旁腺細胞的維生素D受體，導致PTH 的合成降低，增加骨礦化密度，同時促進成骨細胞產生促進骨質形成的相關細胞因子［12～13］。西那卡塞能夠直接激活鈣敏感受體江西甲狀旁腺激素，能夠降低血鈣和血磷［14］。有研究顯示，骨化三醇聯(lián)合西那卡治療血液透析繼發(fā)SHPT 效果明顯，且能改善腎性貧血患者的臨床癥狀［15］。本研究結果顯示，兩種藥物聯(lián)合治療的患者臨床總有效率高達95.00%，明顯高于單獨治療的患者，且不良反應總發(fā)生率為10.00%，也低于單獨治療的患者。說明，聯(lián)合治療安全有效，可明顯提高患者的臨床療效，降低不良反應發(fā)生率。汪濤［16］等研究表明，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇可明顯提高透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效，與本研究結果相似。iPTH 是甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，能夠調節(jié)體內鈣和磷的代謝，促進腎小管對鈣離子的重吸收和磷酸鹽的排泄，同時還間接促進腸道對鈣離子的吸收；ALP 是一種廣泛分布于人體肝臟、骨骼和胎盤等組織經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶；鈣是一種金屬元素，是人類骨、齒的主要無機成分，骨骼通過不斷的成骨作用使骨鈣與血鈣保持動態(tài)平衡；磷存在于人體所有細胞中，能夠維持腎臟正常機能和傳達神經(jīng)刺激［17］。本研究結果顯示，兩種藥物聯(lián)合治療的患者iPTH、ALP、鈣、磷水平明顯低于單獨治療的患者，分析是因為西那卡塞作為第一個被FDA 批準的CaSR 激動劑，能夠增加甲狀旁腺細胞膜上的鈣敏感性，從而減少血清PTH 分泌的信號，降低血鈣濃度；骨化三醇藥對鈣磷代謝的調節(jié)及降低iPTH 方面也有較強的優(yōu)勢，能夠抑制PTH 原的轉錄過程，從而減少甲狀旁腺細胞的增殖，兩種藥物聯(lián)合治療，改善患者臨床指標更為明顯。

Hb 是紅細胞的主要組成部分，在氣體運輸方面占極為重要的地位，能很好的反映貧血程度；Hct 指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測得下沉的紅細胞占全血的容積比，能夠間接反映紅細胞數(shù)量大小及體積；EPO 是一種人體內源性糖蛋白激素，能夠刺激紅細胞生成，同時促進骨髓內紅系定向干細胞分化為紅系母細胞的血紅蛋白合成以及骨髓內網(wǎng)織紅細胞和紅細胞的釋放［18～19］。國外研究表明，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇用于治療腎性貧血有較好的療效，可明顯改善患者的各項指標［20］。本研究結果顯示，兩種藥物聯(lián)合治療的患者Hb、Hct、EPO 水平改善情況明顯優(yōu)于單獨治療的患者，提示，聯(lián)合治療能明顯改善患者貧血指標。分析是因為西那卡塞能使骨代謝指標恢復正常，降低患者血鈣、血磷；而骨化三醇則能間接促進小腸對鈣的吸收，提高患者血鈣水平，從而刺激骨細胞活性，增加骨礦化密度，兩種藥物聯(lián)合治療，彌補單一藥物治療的不足。

血液透析繼發(fā)SHPT 及腎性貧血患者采用西那卡塞聯(lián)合常規(guī)劑量骨化三醇優(yōu)勢明顯，減少不良反應發(fā)生情況，值得臨床推廣。