腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝

蘇宏偉

疝氣多為腹壁失去完整性，無法維持人體腹腔內(nèi)臟器正常解剖位置，于重力及腹內(nèi)壓升高雙重影響下，體內(nèi)臟器經(jīng)腹壁缺損處向外脫出引起[1-3]。疝氣以腹股溝疝最為多見，流行病學分析指出小兒、老年人群為疝氣高發(fā)群體，小兒疝氣的形成多為將胚胎發(fā)育時鞘膜未完全關(guān)閉所致，臨床以腹股溝斜疝多見[4-5]。流行病學認為，當前小兒疝氣發(fā)病率呈逐年上升趨勢，僅十年漲幅30%左右。小兒疝氣形成后隨病程延長包塊體積增大，易使絞窄等并發(fā)癥發(fā)生，危及患兒生命健康[6]。當前治療以手術(shù)治療為主，不同術(shù)式的選取臨床治療效果存在一定差異，傳統(tǒng)手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)均為常見術(shù)式，文章為觀察本院此兩種術(shù)式小兒疝氣治療中的臨床效果，選入234例患兒完成研究，詳情見下文。

1 資料及方法

1.1 資料

選入2016年1月—2019年9月本院收治的疝氣患兒234例，選入標準：（1）監(jiān)護人知情并自由選擇術(shù)式；（2）經(jīng)影像學檢查確證為小兒疝氣；（3）未合并免疫性疾?。唬?）手術(shù)耐受。排除標準：（1）一般資料核查有誤；（2）合并心、肺、腎器質(zhì)性疾??；（3）血小板凝血功能異常；（4）合并可影響本次觀察指標的其他疾病。此234例患兒根據(jù)實際完成術(shù)式分組，腹腔鏡組33例、對比組201例，腹腔鏡組含女2例、男31例，年齡1～11歲，平均（5.63±1.03）歲，單側(cè)疝氣30例，雙側(cè)疝氣3例；對比組含女8例，男193例，年齡1～12歲，平均（5.71±1.02）歲，單側(cè)疝氣192例，雙側(cè)疝氣9例，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。此次研究已征得倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患兒均于術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲，術(shù)前排光膀胱并建立補液通路。傳統(tǒng)手術(shù)組治療：患兒取仰臥位，麻醉后于腹股溝處內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方做一斜切口，長度控制1～3 cm，分離相應(yīng)肌層組織，尋得疝囊，完成疝囊高位結(jié)扎處理，小的疝囊予完全游離，并切除結(jié)扎后多余疝囊；大的疝囊疝囊橫斷，頸部高位結(jié)扎，遠端疝囊保留。注意保護鄰近組織。男性保護好輸精管及精索血管；女性保護好子宮圓韌帶。逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。腹腔鏡組治療操作為：患兒取仰臥為，頭低腳高10°～15°，予以全身麻醉后選擇臍孔為觀察孔Trocar穿刺點，使用3 mm或5 mm Trocar穿刺入腹，建立氣腹，氣壓控制6～8 mmHg，流量設(shè)置為2.0～2.5 L/min。鏡下尋得腹腔內(nèi)患側(cè)內(nèi)環(huán)口，觀察對側(cè)有無隱性鞘狀突口未閉合。于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下2～3 cm位置用3 mm Trocar建立輔助操作孔，患側(cè)內(nèi)環(huán)口正上方相應(yīng)皮膚用角針刺破皮膚，經(jīng)此破口將帶有7#絲線的10 cm長直針針鼻端刺入，腔鏡下直視引導(dǎo)直針繞內(nèi)環(huán)口，經(jīng)內(nèi)側(cè)腹膜前繞過患側(cè)輸精管（女性為子宮圓韌帶）后再刺入腹腔內(nèi)，鏡下將直針導(dǎo)入的絲線一端拽入腹腔內(nèi)。退出直針，重新帶入一7#絲線經(jīng)原皮膚破口刺入，經(jīng)內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜前將直針刺入原腹腔腹膜破口，輔助分離鉗將后導(dǎo)入的7#絲線拉入腹腔內(nèi)形成一小線圈，兩端絲線尾均留于體外，將之前導(dǎo)入腹腔內(nèi)絲線經(jīng)此線圈穿過。退出直針并拉出線圈將導(dǎo)入腹腔內(nèi)的7#絲線帶出體外，擠壓患側(cè)陰囊將疝囊內(nèi)氣體排出，收緊繞疝囊內(nèi)環(huán)口絲線并打結(jié)，剪除多余線頭并埋線結(jié)于皮下。腹腔鏡全程確認此過程，如此完成患側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。如對側(cè)有隱匿性疝，同法予行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。解除氣腹縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標

記錄患兒術(shù)中失血量、住院時間、初次下床活動時間、術(shù)后禁食時長、治療費用并行組間對比。觀察統(tǒng)計患兒陰囊腫脹、陰唇腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組同對比組術(shù)后禁食時長、初次下床活動時間、術(shù)中失血量對照

腹腔鏡組術(shù)后禁食時長更短，初次下床活動時間更短，術(shù)中失血量更少（P＜0.05），見表1。

2.2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照

腹腔鏡組住院時間顯著更短但治療費顯著更高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 腹腔鏡組同對比組并發(fā)癥對比

腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率同對比組對照顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

腹股溝斜疝的發(fā)生常與這兩方面原因相關(guān)，一是具有正常支撐功能的腹壁由于各種原因強度下降，二是先天發(fā)育階段腹膜鞘狀突出并未正常關(guān)閉[7-9]。小兒腹股溝斜疝則主要由于發(fā)育過程中腹膜鞘狀突出未充分閉合所致疝氣。流行病學統(tǒng)計顯示當前小兒疝氣發(fā)病率為0.8%～4.3%，以男性患兒患病最為常見，男女發(fā)病率之比達10：1[10-12]。疝氣包塊形成后，初期無明顯不適，隨病情進展可影響患兒正?；顒?，包塊逐漸增大，易導(dǎo)致感染、絞窄等危重并發(fā)癥發(fā)生，潛在危害性較大，若未及時治療存一定致死風險。當前我國小兒疝氣發(fā)病率較以往有所上升，相關(guān)治療方案受廣泛重視[13-14]。小兒腹股溝斜疝病理為腹膜鞘狀突出未完全關(guān)閉，正常組織器官失去原有生理位置所致，藥物治療并無直接治療效果，遂均采用手術(shù)治療。通過手術(shù)復(fù)位，并將未閉合鞘狀突出人工閉合（即疝囊高位結(jié)扎術(shù)）達到治療本病的目的。不過，臨床治療中傳統(tǒng)手術(shù)或腔鏡手術(shù)的實質(zhì)均是疝囊高位結(jié)扎術(shù)，治療效果上應(yīng)該是不分伯仲。但不同術(shù)式的擇取對于術(shù)后下床活動時間、傷口疼痛、血清腫等手術(shù)并發(fā)癥還是存在區(qū)別的。

傳統(tǒng)手術(shù)一般以腹股溝區(qū)橫切口入路，解剖患兒腹股溝區(qū)，完成疝囊分離并進行高位結(jié)扎后達到治療本病的目的。傳統(tǒng)手術(shù)應(yīng)用時間長，術(shù)式相對成熟，臨床應(yīng)用中多數(shù)基層醫(yī)院外科醫(yī)師均可施術(shù)，操作不難，不過手術(shù)創(chuàng)傷性較大，小兒組織結(jié)構(gòu)細微，術(shù)中肉眼辨識有時較困難，所謂臨床上“小兒解剖結(jié)構(gòu)較不清”之說，對防患術(shù)中鄰近組織損傷不利。對于患兒術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥控制較為不利，且術(shù)后瘢痕明顯[15-17]。

腹腔鏡屬于現(xiàn)代醫(yī)學產(chǎn)物，多年臨床推廣應(yīng)用中不僅于多種疾病診斷中取得良好應(yīng)用效果，且衍生出大量腹腔鏡手術(shù)用于各類疾病治療中[18-19]。腹腔鏡術(shù)式利用腹腔鏡獲取患者體內(nèi)病區(qū)視野，避免以大手術(shù)切口獲取手術(shù)視野，極大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，利于控制術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥；腹腔鏡手術(shù)鏡下直視解剖內(nèi)環(huán)口腹膜前結(jié)構(gòu)，還可減少對患兒腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的破壞，且不進行精索游離，降低了由于血管神經(jīng)損傷所致缺血性睪丸炎發(fā)生率；經(jīng)腹腔鏡獲取手術(shù)視野，可具有一定放大局部的作用，利于局部解剖結(jié)構(gòu)的辨識，可減少手術(shù)中醫(yī)源性誤傷；無需進行疝囊分離，術(shù)后血清腫等并發(fā)癥也可減少；恢復(fù)下床活動時間與兩因素有關(guān)，一是麻醉方式及時長，小兒斜疝均需全麻，手術(shù)時長亦相仿，故此因素差別不大[20]。二是切口疼痛程度影響，腔鏡手術(shù)僅兩小3～5 mm Trocar孔及一針刺傷口，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)切口輕，所以下床活動往往提前。此外，手術(shù)過程中可有效觀察對側(cè)是否有隱匿性疝，可能有利于避免因隱匿疝發(fā)作導(dǎo)致的二次手術(shù)[21-22]。但，此次研究結(jié)果中腹腔鏡組痛對比組對照，雖然治療費用更高，但患者術(shù)后禁食時長與初次下床活動時間均更短，術(shù)中失血量也更少，總住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥觀察為腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著更低。

表1 腹腔鏡組同對比組術(shù)后禁食時長、初次下床活動時間、術(shù)中失血量對照（±s）

表1 腹腔鏡組同對比組術(shù)后禁食時長、初次下床活動時間、術(shù)中失血量對照（±s）

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表2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照（±s）

表2 腹腔鏡組同對比組住院時間、治療費用對照（±s）

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表3 腹腔鏡組同對比組并發(fā)癥對照[例（%）]

此次研究收集病例數(shù)腔鏡組僅有33例，而傳統(tǒng)手術(shù)組201例，樣本量偏差大。這可能與家屬對新事物理解及接受需要一個過程有關(guān)，筆者有鮮明感覺，越是后期，家屬愿意選擇腔鏡手術(shù)的比例越來越高。近兩個月筆者所接受小兒腹股溝斜疝病人均選擇腔鏡手術(shù)。另，仍有部分臨退休醫(yī)生對腔鏡技術(shù)掌握不足，不愿承擔新技術(shù)額外風險的角度考慮，在他們的病人群里選擇傳統(tǒng)手術(shù)的比例也偏多，可能與這類醫(yī)生術(shù)前談話時推薦的偏倚有關(guān)。

綜上所述，臨床小兒腹股溝斜疝治療中，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)效果相當。但其并發(fā)癥更少，術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后恢復(fù)下床活動時間更短，此類患兒治療中可優(yōu)先考慮。