超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療在護理老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果

李 菁，王 浩，石永珍，郭倩倩，叢 麗，劉 軍，李延伸，張 敏

(滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州 061000)

老年重癥肺炎是老年人群經(jīng)常出現(xiàn)的一種呼吸系統(tǒng)病癥，臨床特征主要為痰液濃度及分泌量升高、組織灌注不良及肺泡浸潤炎癥反應(yīng)等，對患者生命安全有嚴重威脅。從臨床治療及護理方面來看，加強痰液引流對于改善老年重癥肺炎患者的病情具有重要意義，因此護理人員應(yīng)重視痰液引流的科學(xué)性、合理性[1]。近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，重癥超聲在急危重癥早期診療中的應(yīng)用范圍越來越廣泛，尤其是老年重癥肺炎，護理人員通過肺部超聲可對其肺部狀況作出動態(tài)評估，根據(jù)評估結(jié)果制定并實施目標(biāo)導(dǎo)向性護理方案，有利于改善患者預(yù)后[2]。本研究選取120例老年重癥肺炎患者作為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥60歲者；②符合2007年美國胸科協(xié)會和感染病學(xué)會[3]制定的重癥肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；③無胸部物理治療禁忌證者，如出血凝血障礙、肺大泡、肋骨骨折、胸骨骨折等；④行機械通氣治療者。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴重精神病癥者；②年齡<60歲；③合并惡性腫瘤者；④伴有嚴重肝腎功能衰竭、凝血功能障礙及免疫抑制性疾病者；⑤病程<7 d者；⑥非感染性肺部疾病者。

1.2一般資料 采用病例對照研究設(shè)計方法，研究對象為2019年5月—2020年5月入院的120例老年重癥肺炎患者，選取拋硬幣法隨機分為2組：對照組60例，男36例，女24例；年齡60～76(68.2±4.5)歲；病程8～19(13.2±3.2)d。觀察組60例，男35例，女25例；年齡60～77(68.4±4.7)歲；病程8～20(13.4±3.3)d。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。所有患者知情并簽署知情同意書，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(201901018)。

1.3方法 2組患者在住院期間均根據(jù)實際病情給予常規(guī)治療，如抗生素、血管活性藥物及機械通氣等。

1.3.1對照組 基于常規(guī)治療行常規(guī)護理干預(yù)。護理人員每日應(yīng)定時指導(dǎo)及協(xié)助患者翻身，每2 h翻身1次。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的實際耐受情況及胸部平片檢查結(jié)果，指導(dǎo)及協(xié)助其選取不同體位予以引流，如頭低腳高位、俯臥位及側(cè)臥位等，每2 h引流1次，每日引流時間控制在15～30 min范圍內(nèi)。護理人員應(yīng)指導(dǎo)及協(xié)助患者將手成弓形叩背部，繞開腎臟及脊柱，由第8肋以上的左邊部位與右邊部位各拍5 min，每2 h叩背1次。護理人員選取振動排痰機，每分鐘機械震顫200次，每次震顫時間控制在15～20 min范圍內(nèi)，每2 h震顫1次。護理人員選取密閉式吸痰管，經(jīng)中心負壓吸引行氣道內(nèi)吸痰，每次吸痰時間控制在15 s內(nèi)，吸痰之前予以加溫濕化氣道，吸痰前與吸痰后氧氣濃度提高1～2 L/min，每2 h吸痰1次。

1.3.2觀察組 基于常規(guī)治療行常規(guī)護理干預(yù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理干預(yù)治療。①建立重癥護理超聲小組：小組成員由超聲醫(yī)師、臨床醫(yī)生、護師及護理人員組成，所有成員均接受肺部超聲與胸部物理治療的培訓(xùn)并予以考核，使護理人員了解與掌握肺部超聲使用方式，使其可于超聲引導(dǎo)下對患者的肺部實際狀況作出動態(tài)評估，制定出超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性的胸部物理治療的護理方案。②護理方案實施：護理人員應(yīng)當(dāng)使用床旁超聲對患者肺部痰液聚集的部位予以確定，然后對這一部位采用針對性護理措施，如叩擊、機械排痰等，且通過體位引流可有效增大分泌物排出量；同時，護理人員應(yīng)參考患者的肺部超聲征象采取相應(yīng)的肺部護理措施，出現(xiàn)肺實變、肺不張等狀況的患者可給予目標(biāo)導(dǎo)向性的胸部物理治療，即給予患者半俯臥位、高側(cè)臥位，然后予以叩擊震肺，以此增強痰液引流，根據(jù)肺部超聲評價結(jié)果對胸部物理治療頻率作出相應(yīng)的調(diào)整，并對胸部物理治療方案的實施效果進行歸納及總結(jié)，找出可能出現(xiàn)風(fēng)險或者遺漏的護理環(huán)節(jié)，制定并實施改進措施，在此基礎(chǔ)上進一步提升胸部物理治療的規(guī)范性、合理性。

1.4觀察指標(biāo) 觀察2組機械通氣時間、住ICU時間；檢測2組干預(yù)前及干預(yù)7 d后血氣分析指標(biāo)(動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù))、血乳酸水平、降鈣素原水平及APACHEⅡ評分。血氣分析指標(biāo)選取德國羅氏診斷有限公司生產(chǎn)制造的Cobas b 123型全自動血氣分析儀檢測，血乳酸水平選取分光光度法與上海佑科醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)制造的UV1901分光光度儀檢測，降鈣素原水平選取固相免疫色譜法與德國羅氏Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測。APACHEⅡ評分系統(tǒng)[4]由慢性健康狀況評分、年齡評分及急性生理學(xué)評分組成，總分為三者之和，71分為最高分，得分越高代表病情越重。

2 結(jié) 果

2.12組機械通氣時間、住ICU時間比較 觀察組機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年重癥肺炎患者機械通氣時間、住ICU時間比較

2.22組血氣分析指標(biāo)比較 2組干預(yù)前動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后動脈血氧分壓、氧合指數(shù)均較干預(yù)前明顯升高(P均<0.05)，二氧化碳分壓均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)；觀察組干預(yù)后動脈血氧分壓、氧合指數(shù)明顯高于對照組(P均<0.05)，二氧化碳分壓明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年重癥肺炎患者干預(yù)前后血氣分析指標(biāo)比較

2.32組血乳酸、降鈣素原水平比較 2組干預(yù)前血乳酸、降鈣素原水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；2組干預(yù)后血乳酸、降鈣素原水平均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)后血乳酸、降鈣素原水平均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組老年重癥肺炎患者干預(yù)前后血乳酸、降鈣素原水平比較

2.42組APACHEⅡ評分比較 2組干預(yù)前A-PACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后APACHEⅡ評分均較干預(yù)前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組干預(yù)后APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組老年重癥肺炎患者干預(yù)前后APACHEⅡ評分比較分)

3 討 論

重癥肺炎是重癥醫(yī)學(xué)科經(jīng)常發(fā)生的一種急危重病，高發(fā)人群為老年人，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要與我國人口老齡化進程加快有關(guān)。老年重癥肺炎早期癥狀缺乏特異性，通常情況下無明顯的發(fā)熱、咳嗽、胸痛及咳痰等癥狀，具有病情危重、進展迅速等特點，一旦發(fā)病會對肺泡毛細血管內(nèi)膜產(chǎn)生嚴重損傷，引起肺順應(yīng)性下降、通氣血流比例失調(diào)及肺水腫等，最終導(dǎo)致多種嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如感染性休克、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭等，對患者生命安全有嚴重威脅[5]。

從臨床治療方面來看，機械通氣對于老年重癥肺炎患者的搶救具有重要意義，但建立人工氣道會對患者的咳嗽反射能力產(chǎn)生抑制，因此有效的氣道管理是機械通氣的關(guān)鍵所在[6-8]。胸部物理治療作為氣道管理中不可缺少的一個重要部分，主要包括翻身、體位引流、叩背、機械震顫及吸痰等多種治療護理措施，可有效清除分泌物，增強患者的肺順應(yīng)性及氧合功能。曾慧等[9]報道，胸部物理治療重癥肺炎可有效縮短患者的ICU住院時間及機械通氣時間，但是胸部物理治療可能造成患者的機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，頻繁的體位變化可能引起血流動力學(xué)變化，且吸痰過程中循環(huán)功能的穩(wěn)定性可能遭受破壞，因此單一胸部物理治療的效果并不理想。

超聲具有無輻射、可重復(fù)操作、實時及動態(tài)等一系列特點，對肺炎、胸腔積液、肺實變、肺不張、肺間質(zhì)綜合征及氣胸等多種病癥具有良好的診斷價值。近年來，隨著超聲技術(shù)水平的不斷提升，其在胸腔/肺部疾病中的應(yīng)用范圍逐漸擴展，醫(yī)護人員可通過觀察不同患者的肺部超聲征象變化，快速、準(zhǔn)確地診斷肺不張、胸腔積液及肺水腫等病情，并及時制定與實施治療及護理方案，進一步改善患者的預(yù)后質(zhì)量[10-11]。從老年重癥肺炎方面來看，醫(yī)護人員通過肺部超聲征象可對患者進行目標(biāo)導(dǎo)向性的胸部物理治療，并對胸部物理治療效果作出動態(tài)評估。同時，肺部超聲有利于護理人員對患者肺臟病變部位作出準(zhǔn)確定位，可主導(dǎo)醫(yī)療、護理決策的變化，有利于實施針對性胸部物理治療，最大程度上減少醫(yī)療風(fēng)險[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后機械通氣時間、住ICU時間較對照組更短，動脈血氧分壓、氧合指數(shù)/吸入氧濃度較對照組更高，二氧化碳分壓與血乳酸、降鈣素原水平、APACHEⅡ評分較對照組更低，提示超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果顯著。肺部超聲具備問題導(dǎo)向性，護理人員在超聲引導(dǎo)下可快速接近患者的病情本質(zhì)，對病變部位準(zhǔn)確定位，通過翻身、體位引流、叩背、機械震顫及吸痰多種治療護理措施可進一步增加較大支氣管內(nèi)細小支氣管內(nèi)黏稠分泌物的排入量并及時清除，在此基礎(chǔ)上減少患者的呼吸道阻力，增強肺臟順應(yīng)性，且肺部超聲可對肺臟、胸膜及膈肌運動情況作出動態(tài)評估，使護理人員對患者肺部病理生理學(xué)變化與肺部通氣情況有更為全面的認知。當(dāng)患者出現(xiàn)單側(cè)肺實變或者肺不張狀況時，通過單方向的半俯臥位、高側(cè)臥位聯(lián)合叩擊震肺方式可在很大程度上促進痰液引流，進一步增強肺臟順應(yīng)性，而當(dāng)患者的背部發(fā)生肺不張或者雙側(cè)肺不張、肺實變伴氧合指數(shù)減少時，給予其俯臥位予以體位引流，在此基礎(chǔ)上根據(jù)不同患者的實際情況采用相應(yīng)的護理措施，促使其快速康復(fù)[14-15]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療在老年重癥肺炎患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效縮短患者的機械通氣時間、住ICU時間，改善患者的血氣分析指標(biāo)、血乳酸及降鈣素原水平，可進一步提升患者的臨床護理服務(wù)及預(yù)后質(zhì)量；但是，由于本研究采用病例對照研究設(shè)計方法，對病例的選擇上可能存在一定主觀性，同時受研究對象數(shù)量較少、未對患者的個體差異進行有效分析及有效隨訪等因素限制，本研究結(jié)果還需要更大規(guī)模、更長時間的試驗進一步證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。