健脾止瀉湯對結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者胃腸激素水平和生活質(zhì)量的影響

吳永梅,鄒 群，羅 酩，張霽雯,李文娟,彭夢瑩

(上海市寶山區(qū)羅店醫(yī)院，上海 201908)

結(jié)腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病灶主要位于直腸以及直腸和乙狀結(jié)腸的交界處，臨床發(fā)病率和病死率均較高。本病早期大多無明顯臨床癥狀，中晚期會出現(xiàn)腹部腫塊、腹痛、排便習慣和糞便性狀改變等表現(xiàn)[1]。以手術(shù)為主的綜合治療是結(jié)腸癌的主要治療方式，但術(shù)后患者因腸道形態(tài)改變、腸黏膜受損、腸道神經(jīng)反射障礙等原因常引發(fā)腹瀉[2]。雖然患者可通過自身代償機制促進排便功能恢復正常，但代償期時間較長，頻繁的腹瀉易致水電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良、低血糖等，嚴重影響結(jié)腸癌的治療進程及患者術(shù)后生活質(zhì)量。對于該病西醫(yī)既往采用抗生素治療，但會出現(xiàn)“用藥則瀉止，停藥又復發(fā)”的惡性循環(huán)，且過度使用抗生素治療易導致腸道菌群失調(diào)，進一步加重腹瀉[3]。近年來，臨床雖研究出許多新型的治療方法如腸道微生態(tài)制劑、腸黏膜保護劑等，但仍未取得理想的治療效果。中醫(yī)對包括結(jié)腸癌在內(nèi)的腫瘤疾病研究頗深，治療經(jīng)驗非常豐富，且近年來被廣泛用于術(shù)后并發(fā)癥的防治中，取得了獨特的療效，已成為眾多腫瘤疾病術(shù)后的有益補充。筆者結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉的根本病機為脾虛濕盛，加上術(shù)后患者受心理因素、社會因素等影響，易致肝氣郁滯，木克脾土，脾失健運，進一步加重腹瀉。故本研究以健脾疏肝、化濕止瀉為治則，組方中藥健脾止瀉湯，觀察其對結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者臨床癥狀、胃腸激素水平及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月—2019年2月我院收治的84例結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者，西醫(yī)診斷參照《現(xiàn)代大腸癌診斷與治療》[4]和《慢性腹瀉及功能性腸病診斷標準》[5]對結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉的規(guī)定：①病理學診斷為結(jié)腸癌，存在結(jié)腸癌手術(shù)史；②結(jié)腸癌術(shù)后大便性狀呈水樣或溏狀，每日排便次數(shù)>3次，未發(fā)現(xiàn)黏液膿血，部分患者伴有腹脹、腹痛癥狀；③實驗室檢查大便常規(guī)無異常，隱血試驗陰性。中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]，辨證為脾虛證：主癥為便質(zhì)稀薄如水樣或完谷不化，大便次數(shù)每日3～4次甚至8～9次，病程>1 d；次癥為神疲，納少，腸鳴，腹脹，腹痛，面色白或萎黃；舌質(zhì)淡，舌苔薄白，舌體胖，邊有齒痕，脈細弱。年齡18～70歲，均行結(jié)腸癌根治術(shù)治療，未造瘺，術(shù)后時間<2個月。排除術(shù)前合并慢性腹瀉者，繼發(fā)性結(jié)腸癌或病灶向遠處轉(zhuǎn)移者，合并潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸炎等炎癥性腸病者，術(shù)后合并腸結(jié)核、慢性菌痢等感染性腹瀉者，合并全身重要器官、臟器、系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性病變者，合并甲亢、精神障礙類疾病者，腹瀉引起電解質(zhì)重度紊亂、脫水等病情嚴重者，過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯坑盟庍^敏者。患者均簽署知情同意書；研究治療方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過(LDYY-KY-2020-27)。將入組患者隨機分為2組：觀察組42例，男25例，女17例；年齡39～68(57.2±5.8)歲；術(shù)后腹瀉病程5～25(11.5±3.5)d；結(jié)腸病變部位：乙狀結(jié)腸19例，降結(jié)腸15例，升結(jié)腸6例，橫結(jié)腸2例；TNM分期：Ⅱa期23例，Ⅱb期13例，Ⅲ期6例。對照組42例，男28例，女14例；年齡38～69(58.3±5.6)歲；術(shù)后腹瀉病程6～24(11.6±3.3)d；結(jié)腸病變部位：乙狀結(jié)腸20例，降結(jié)腸12例，升結(jié)腸7例，橫結(jié)腸3例；TNM分期：Ⅱa期24例，Ⅱb期14例，Ⅲ期4例。2組患者性別、年齡、術(shù)后腹瀉病程、結(jié)腸病變部位及TNM分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予鹽酸洛哌丁胺膠囊(寧波雙偉制藥有限公司，國藥準字H20013165，規(guī)格：2 mg)口服，首次劑量4 mg/次，后每次排便不成型后服用2 mg，每日總服用劑量不超過20 mg。觀察組給予中藥健脾止瀉湯治療，組方：白芍、炒白術(shù)、防風各20 g，陳皮15 g。伴有腹痛、腹脹者加元胡、郁金、香附、木香各10 g；腹瀉病程較長者加山楂、烏梅各15 g；伴有納呆、神疲者加茯苓、黨參各15 g。每周復診1次，適當辨證加減用藥。1劑/d，水煎，收汁300 mL，每日三餐進食前半小時溫服。2組均以7 d為1個療程，共治療4個療程(28 d)。

1.3觀察指標 ①主要癥狀積分：根據(jù)文獻[6]對患者治療前后大便性狀、大便次數(shù)、腸鳴矢氣、腹痛、腹脹癥狀進行量化積分，按照癥狀嚴重程度分別記0分為無癥狀，2分為輕度癥狀，4分為中度癥狀，6分為重度癥狀。②血清胃腸激素水平：取患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，采用雙抗體夾心法酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清胃動素(MTL)、抑胃肽(GIP)水平，嚴格按照試劑盒操作步驟說明書進行。③生活質(zhì)量評分：按《內(nèi)科腫瘤學》[7]中Karnofsky(KPS)評分法評估患者生活質(zhì)量改善狀況，以治療后KPS評分提高10分以上為提高，治療后KPS評分變化不足10分為穩(wěn)定，治療后KPS評分減少10分以上為降低。提高+穩(wěn)定=總有效。④ 臨床療效：參照文獻[6]中“泄瀉”相關(guān)療效標準制定評定標準。痊愈：治療后患者大便性狀、量及次數(shù)恢復至正常水平，其他伴隨癥狀及體征消失；顯效：治療后患者大便性狀近似成型，次數(shù)每日2～3次，或每次僅出現(xiàn)1次便溏，其他伴隨癥狀及體征減少 70%以上；有效：治療后患者大便性狀及次數(shù)得到一定改善，其他伴隨癥狀及體征減少 35%以上；無效：治療后，患者大便性狀、量、次數(shù)及其他伴隨癥狀、體征未得到任何緩解。痊愈+顯效+有效=總有效。⑤安全性分析：對比2組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例(%)表示，行2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后主要癥狀積分比較 2組治療后大便性狀、大便次數(shù)、腸鳴矢氣、腹痛、腹脹積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各評分明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者治療前后主要癥狀積分比較分)

2.22組治療前后血清胃腸激素水平比較 2組治療后血清GIP水平均較治療前明顯升高(P均<0.05)，MTL水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后GIP水平明顯高于對照組(P<0.05)，MTL水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者治療前后血清胃腸激素水平比較

2.32組生活質(zhì)量情況比較 治療后，觀察組生活質(zhì)量總有效率為92.9%，對照組為71.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者治療28 d后生活質(zhì)量情況比較 例(%)

2.42組臨床療效比較 治療后，觀察組治療總有效率為90.5%，對照組為71.4%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者治療28 d后臨床療效比較 例(%)

2.52組安全性析比較 治療期間，觀察組有2例發(fā)生惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為4.8%(2/42)；對照組有4例發(fā)生惡心、嘔吐，3例發(fā)生頭痛、頭暈，3例出現(xiàn)變態(tài)反應，不良反應發(fā)生率為23.8%(10/42)。2組不良反應發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學意義(2=6.222，P<0.05)。

3 討 論

腹瀉是結(jié)腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，近年來其發(fā)病率伴隨手術(shù)適應證的擴大、新輔助放化療的采用以及新型抗生素的過度使用而出現(xiàn)顯著升高的趨勢[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，結(jié)直腸癌患者在腫瘤因素、生物因素、飲食因素等多種因素的長期作用下，入院接受治療前即存在細菌移位、腸道微生態(tài)失調(diào)、消化系統(tǒng)功能障礙、貧血、晚期惡病質(zhì)等問題，這些因素均是引發(fā)術(shù)后腹瀉的高危因素[9]。而結(jié)直腸癌手術(shù)對本已脆弱的消化道微環(huán)境無疑起了致命性的破壞影響，術(shù)前腸道準備及術(shù)中各種操作引起的腸黏膜損傷導致腸黏膜吸收功能發(fā)生障礙，進而引發(fā)術(shù)后腹瀉。另外，結(jié)腸癌術(shù)后需應用大量抗生素治療，進一步破壞腸道菌群，嚴重者可引發(fā)真菌感染，加重術(shù)后腹瀉病情[10]。目前臨床對結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉的病因、診斷及治療研究雖取得了較大的進展，但仍有部分患者因術(shù)后腹瀉嚴重而并發(fā)感染性休克、低血容量性休克甚至多器官功能衰竭，嚴重危及患者生命安全。因而采取積極措施治療術(shù)后腹瀉對改善結(jié)腸癌患者手術(shù)預后具有重要的臨床意義。

鹽酸洛哌丁胺膠囊是臨床上常見的止瀉藥物，主要用于非感染性腹瀉的治療。本品能夠直接作用于依附在腸黏膜中的阿片受體，抑制乙酰膽堿和前列腺素釋放，對抗腸道平滑肌收縮，延長水分和食物在腸道內(nèi)的存留時間，減少排便次數(shù)，改善腹瀉癥狀。李立勝等[11]經(jīng)動物實驗證實洛哌丁胺能夠促進水通道蛋白在大鼠結(jié)腸黏膜中的表達，促進腸黏膜吸收水分，改善腹瀉模型大鼠的糞便性狀。姜家康等[12]通過觀察耳穴貼壓法、參苓白術(shù)散加減聯(lián)合鹽酸洛哌丁胺膠囊治療脾虛濕盛型大腸癌術(shù)后泄瀉的療效，證實洛哌丁胺對大腸癌術(shù)后泄瀉具有治療作用。因此，本研究選擇洛哌丁胺作為陽性對照藥物，符合可比、有效原則。

結(jié)腸癌歸屬中醫(yī)“積聚”“癥瘕”等范疇，主要是因感受外邪、飲食不節(jié)、情志抑郁等損傷肝脾，致氣機不暢，瘀血內(nèi)結(jié)而發(fā)病?！督饏T翼·積聚統(tǒng)論》中記載“凡憂思郁怒，久不得解者，多成此病”，可見情志抑郁不暢在積聚發(fā)生過程中發(fā)揮重要的作用。人的情志調(diào)節(jié)由肝主之，若肝失疏泄，情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機升降失常，木克脾土，導致脾失健運，肝脾不合，瘀血內(nèi)結(jié)，發(fā)為積聚，可見肝脾為結(jié)腸癌的主要病位。結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉歸屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，其主要病機為脾虛濕盛，主要病理因素為濕。結(jié)腸癌術(shù)后患者脾胃大受損害，致使脾運化水液功能失司，濕濁內(nèi)生，發(fā)為泄瀉；另一方面，脾胃為氣血生化之源，脾胃受損則氣血生化受阻，導致肝血虧虛，肝失所藏，易致疏泄失調(diào)，而肝與大腸相通，肝失疏泄會引起大腸開合功能異常，進而引發(fā)排便異常?；谝陨蠈Y(jié)腸癌術(shù)后腹瀉病機病因的分析，本研究確立健脾疏肝、化濕止瀉的治則，并組方健脾止瀉湯。方中白術(shù)入脾、胃二經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕止瀉之功，為君藥。白芍入肝、脾二經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、緩解止痛之功，為臣藥，能協(xié)助白術(shù)調(diào)和肝脾，肝脾和，瀉自止。陳皮和胃醒脾、燥濕理氣，為佐藥。防風味辛、香，為脾經(jīng)之引經(jīng)藥，具有辛散肝郁、勝濕止痛之功。全方配伍精簡，共奏健脾疏肝、化濕止瀉之功。本研究在上方基礎(chǔ)上進行加減用藥，對伴有腹痛、腹脹者加元胡、郁金、香附、木香以發(fā)揮行氣止痛之功；對腹瀉病程較長者加山楂、烏梅以發(fā)揮收斂止瀉之功；對伴有納呆、神疲者加茯苓、黨參以發(fā)揮健脾益氣之功?，F(xiàn)代藥理學研究表明，白術(shù)具有調(diào)節(jié)機體水液代謝的作用，對脾虛引起的水濕內(nèi)停具有較好的治療作用，另外白術(shù)還具有修復胃黏膜、鎮(zhèn)痛、抗炎、保肝、抗腫瘤、抑制血小板聚集、調(diào)節(jié)機體免疫力等多種作用[13]；白芍具有保肝、抗抑郁、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用，其有效成分芍藥苷可改善惡唑酮結(jié)腸炎小鼠的臨床癥狀[14]；防風具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱、抗血小板聚集、增強機體免疫力的作用[15]；陳皮提取物對直腸癌、肺癌、腎癌等多種腫瘤細胞具有非常強的敏感性，具有顯著的抗腫瘤作用，且陳皮還具有雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌、促進消化酶分泌、抗炎、抗血小板聚集、增強機體免疫力等作用[16]。

胃腸激素屬多肽類物質(zhì)，廣泛分布于胃腸道內(nèi)，其水平能夠有效反映胃腸道功能狀況和機體營養(yǎng)狀態(tài)，對多種胃腸道疾病的病情變化具有較好的監(jiān)測作用。MTL和GIP是臨床常見的胃腸激素指標。MTL主要分布于小腸，具有促進小腸分節(jié)運動和胃體收縮，減少小腸傳遞時間、加速結(jié)腸運動的作用[17]。GIP主要由K細胞分泌，具有抑制胃蛋白酶和胃酸分泌、對抗胃體蠕動、延遲胃排空的作用。本研究中，2組治療前GIP水平低于正常值，MTL水平高于正常值；治療后，2組血清GIP水平均較治療前明顯升高，MTL水平較治療前明顯降低，且觀察組GIP水平明顯高于對照組，MTL水平明顯低于對照組?？梢娊∑⒅篂a湯能夠更有效地調(diào)節(jié)結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者的胃腸激素水平，這可能是其對本病發(fā)揮治療作用的重要機制。此外，觀察組治療后臨床療效總有效率和生活質(zhì)量總有效率明顯高于對照組，大便性狀、大便次數(shù)、腸鳴矢氣、腹痛、腹脹積分均明顯低于對照組?？梢娊∑⒅篂a湯能夠顯著改善結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉癥狀。

綜上所述，健脾止瀉湯能夠顯著減輕結(jié)腸癌術(shù)后腹瀉患者癥狀，調(diào)節(jié)胃腸激素水平，改善生活質(zhì)量，且不良反應少。該方案對患者遠期復發(fā)是否具有明顯的改善作用需進一步探索研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。