宜昌市第二人民醫(yī)院
為統(tǒng)一各類行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),提高事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算水平,2019年1月1日起財(cái)政部在政府部門和事業(yè)單位統(tǒng)一執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》。對(duì)公立醫(yī)院而言,通過(guò)該項(xiàng)會(huì)計(jì)制度的執(zhí)行,不僅能讓財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)有效銜接、處理好各項(xiàng)會(huì)計(jì)信息,而且能使財(cái)務(wù)管理進(jìn)一步完善。因此,公立醫(yī)院應(yīng)以《政府會(huì)計(jì)制度》為基礎(chǔ),結(jié)合新的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法實(shí)施條例》進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)算管理,確保會(huì)計(jì)核算總體質(zhì)量,提高精準(zhǔn)度。
首先,是完善預(yù)算管理架構(gòu)的必然結(jié)果。從現(xiàn)階段來(lái)看,對(duì)預(yù)算管理機(jī)制實(shí)施全面建立,逐步成為公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理中最為主要的內(nèi)容之一,其中深化預(yù)算管理既能讓收付實(shí)現(xiàn)制以及權(quán)責(zé)發(fā)生制得到相應(yīng)實(shí)現(xiàn),同時(shí)還能優(yōu)化財(cái)務(wù)報(bào)告、提升管理效果。新形勢(shì)下公立醫(yī)院會(huì)計(jì)制度有了較高的要求,只有對(duì)其革新,才能對(duì)“雙體系”“雙制度”進(jìn)行適應(yīng)并滿足相應(yīng)要求,進(jìn)而讓預(yù)算管理做到科學(xué)調(diào)控,增進(jìn)管理質(zhì)量。因此預(yù)算管理框架顯得尤為重要,不僅能使公立醫(yī)院對(duì)相關(guān)《政府會(huì)計(jì)制度》予以適應(yīng),發(fā)揮基礎(chǔ)性作用,而且能打破以往預(yù)算管理有關(guān)模式[1],達(dá)到優(yōu)化目的。因此,公立醫(yī)院必須立足預(yù)算管理,從該方面著手發(fā)揮其在會(huì)計(jì)制度改革方面的作用,實(shí)現(xiàn)收支預(yù)算管理與財(cái)務(wù)預(yù)算管理相融合,雙線并舉強(qiáng)化預(yù)算管理繼而達(dá)到會(huì)計(jì)管理機(jī)制的有關(guān)要求。
其次,進(jìn)一步健全預(yù)算編制制度。當(dāng)前大多數(shù)公立醫(yī)院在預(yù)算編制方面仍需完善,《政府會(huì)計(jì)制度》采取雙分錄對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)予以科學(xué)計(jì)量,這樣既能讓決算報(bào)告以及財(cái)務(wù)報(bào)告達(dá)到雙線并舉,而且能增強(qiáng)制度的覆蓋性,擴(kuò)大覆蓋范圍,這恰恰也是優(yōu)化預(yù)算編制的必然結(jié)果。另外,《政府會(huì)計(jì)制度》無(wú)論是在對(duì)醫(yī)院權(quán)責(zé)分配還是業(yè)務(wù)活動(dòng)費(fèi)用方面都有較高要求,一方面需要權(quán)責(zé)分配能達(dá)到合理性,另一方面要讓活動(dòng)費(fèi)用計(jì)算更為科學(xué),從而確保經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)各類成本核算的精準(zhǔn)性。與此同時(shí),健全預(yù)算制度還會(huì)給收付實(shí)現(xiàn)制帶來(lái)一定要求,讓《政府會(huì)計(jì)制度》日漸優(yōu)化,做到全方位管理,這樣在優(yōu)化公立醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)的同時(shí),可以對(duì)資金使用狀況予以追蹤,以此改進(jìn)預(yù)算制度總體執(zhí)行效果,增強(qiáng)績(jī)效管理水平。
《政府會(huì)計(jì)制度》采用財(cái)務(wù)和預(yù)算平行記賬的會(huì)計(jì)核算形式,醫(yī)院會(huì)計(jì)核算需要具備財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)以及預(yù)算會(huì)計(jì)這兩項(xiàng)職能,還要讓財(cái)務(wù)與預(yù)算會(huì)計(jì)進(jìn)行適度分離,同時(shí)又保持一定銜接,這樣既能對(duì)財(cái)務(wù)信息給予清晰反映,而且能使預(yù)算執(zhí)行信息變得更加全面。另外,無(wú)論是在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)還是預(yù)算會(huì)計(jì),都必須分別采取相應(yīng)的形式,比如財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制,而預(yù)算會(huì)計(jì)采用收付實(shí)現(xiàn)制[2],使兩者效用分別得到展現(xiàn),提升管理效果。由于《政府會(huì)計(jì)制度》帶來(lái)的影響屬于多層面的,所以在會(huì)計(jì)核算中必須加以關(guān)注,讓財(cái)政補(bǔ)助部分能夠從之前財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)中有效剝離出來(lái),并借助預(yù)算會(huì)計(jì)來(lái)實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制,從而對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本科學(xué)呈現(xiàn),進(jìn)行全面反映。
傳統(tǒng)醫(yī)院會(huì)計(jì)要素通常包含資產(chǎn)、負(fù)債、所有者權(quán)益、收入、費(fèi)用、利潤(rùn),執(zhí)行《政府會(huì)計(jì)制度》后構(gòu)建5+3會(huì)計(jì)要素。財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)包括資產(chǎn)、負(fù)債、凈資產(chǎn)、收入、費(fèi)用,預(yù)算會(huì)計(jì)包括預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算結(jié)余三要素[3]。新會(huì)計(jì)制度下,會(huì)計(jì)科目設(shè)置發(fā)生較大變化。比如資產(chǎn)類將應(yīng)收醫(yī)療款合并到應(yīng)收賬款科目,新增了應(yīng)收利息科目;負(fù)債類將應(yīng)付社會(huì)保障費(fèi)并入應(yīng)付職工薪酬科目,新增預(yù)計(jì)負(fù)債、受托代理負(fù)債等科目,將與或有事項(xiàng)相關(guān)且滿足政府會(huì)計(jì)準(zhǔn)則規(guī)定條件的現(xiàn)時(shí)義務(wù)等進(jìn)行確認(rèn);凈資產(chǎn)類科目新增本期盈余、累計(jì)盈余,將原所有者權(quán)益調(diào)整到累計(jì)盈余等。通過(guò)預(yù)算會(huì)計(jì)的核算,及時(shí)準(zhǔn)確地反映醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生的全部收入和支出。
醫(yī)院會(huì)計(jì)制度核算時(shí)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告通常包括會(huì)計(jì)報(bào)表以及財(cái)務(wù)狀況說(shuō)明書(shū)等相關(guān)內(nèi)容,財(cái)務(wù)報(bào)告更多涉及財(cái)務(wù)報(bào)表或者與財(cái)務(wù)報(bào)告與之相關(guān)的信息。新的《政府會(huì)計(jì)制度》中,決算報(bào)告大多包含決算報(bào)表或者與決算報(bào)告有關(guān)的一些信息資料。通過(guò)預(yù)算會(huì)計(jì)報(bào)表全面清晰地反映醫(yī)院預(yù)算收支執(zhí)行能力、資金運(yùn)行情況,向決算使用者提供預(yù)算執(zhí)行情況,綜合反映政府會(huì)計(jì)主體預(yù)算收支的年度執(zhí)行結(jié)果,有助于決算報(bào)告使用者進(jìn)行監(jiān)督和管理,并為編制后續(xù)年度預(yù)算提供參考和依據(jù)。
目前大多公立醫(yī)院在預(yù)算計(jì)劃編制方面存在不足,一般情況下,預(yù)算編制過(guò)程包含醫(yī)療業(yè)務(wù)收支預(yù)算和資本性支出預(yù)算,預(yù)算編制部門如果無(wú)法對(duì)院內(nèi)資金周轉(zhuǎn)情況合理預(yù)測(cè),就會(huì)使醫(yī)院資金缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃,而造成醫(yī)院資金使用的不合理,從而降低了資金使用價(jià)值。同時(shí)也會(huì)由于預(yù)算編制基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足,只能簡(jiǎn)單的采取上年或進(jìn)幾年收入支出基數(shù)確定一個(gè)增長(zhǎng)或降低比率來(lái)確定預(yù)算值的現(xiàn)象,使得預(yù)算編制與實(shí)際生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生較大偏差,降低了醫(yī)院預(yù)算編制的準(zhǔn)確度,無(wú)法實(shí)現(xiàn)預(yù)算編制作用。另外,大多醫(yī)院的預(yù)算是由財(cái)務(wù)部門實(shí)行匯總編制,沒(méi)有全面考慮公立醫(yī)院的公益職能和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo),經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)預(yù)算編制缺少相應(yīng)的科學(xué)性或合理性[4],致使編制的預(yù)算不具有較強(qiáng)的可操作性和可行性,不僅達(dá)不到預(yù)算編制相關(guān)要求,還影響效用發(fā)揮。
首先,目前大多數(shù)公立醫(yī)院還停留在傳統(tǒng)預(yù)算管理階段,比如為申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助或?yàn)橥瓿烧块T管理要求完成預(yù)算編制工作。其次,醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)也比較單一,大部門財(cái)務(wù)人員停留在基本的記賬、核算工作,很少深入一線了解臨床業(yè)務(wù)工作,所以對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的認(rèn)知存在局限和片面性。而且很多醫(yī)院還沒(méi)有全面預(yù)算管理理念,或者雖有理念但也僅停留在財(cái)務(wù)部門作為管理工具在使用,臨床科室和其他職能部門參與有限,無(wú)法全院推行。所以,要想系統(tǒng)性的實(shí)施預(yù)算管理,要對(duì)管理會(huì)計(jì)隊(duì)伍予以構(gòu)建,做好人員梯隊(duì)部署,然后科學(xué)設(shè)置管理會(huì)計(jì)崗位?,F(xiàn)階段醫(yī)院一些管理崗位往往建設(shè)不足,或者對(duì)預(yù)算會(huì)計(jì)崗位不夠了解,所以不但缺少專職管理會(huì)計(jì)人才,同時(shí)對(duì)該崗位職責(zé)也沒(méi)有形成系統(tǒng)認(rèn)知,使得預(yù)算管理很難全面開(kāi)展,從而面臨形態(tài)各異的預(yù)算管理問(wèn)題。
在預(yù)算編制時(shí),往往沒(méi)有依據(jù)政府會(huì)計(jì)計(jì)量相關(guān)要求來(lái)執(zhí)行編制,不僅無(wú)法體現(xiàn)預(yù)算核算原本的職能,還降低了其效用。與此同時(shí),大多預(yù)算編制方法也較為簡(jiǎn)單并且寬泛,通常是參考上一年度中財(cái)務(wù)報(bào)表相關(guān)數(shù)據(jù),采取增量預(yù)算編制方法,結(jié)合管理層的期望值,形成總的預(yù)算目標(biāo)。另外,在預(yù)算分解環(huán)節(jié)通常是采用簡(jiǎn)單的“一刀切”,沒(méi)有充分考慮不同業(yè)務(wù)科室發(fā)展水平的不一致[5],導(dǎo)致預(yù)算編制不合理或不可執(zhí)行。此外,醫(yī)院各部門具有不同的工作性質(zhì),承擔(dān)的責(zé)任也有很大差異,所以在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程時(shí),有時(shí)會(huì)遇到分歧或者相互推卸職責(zé)等情況。還有就是很多醫(yī)院雖已建立了預(yù)算管理體系,設(shè)置了預(yù)算管理委員會(huì)負(fù)責(zé)開(kāi)展預(yù)算管理相關(guān)工作,但各部門在執(zhí)行預(yù)算時(shí),通常又是各行其是缺乏溝通協(xié)調(diào),預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在不少走過(guò)場(chǎng)的現(xiàn)象。
為了讓《政府會(huì)計(jì)制度》得到落實(shí),并發(fā)揮內(nèi)部管理的效用,必須做好會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作。首先,應(yīng)對(duì)醫(yī)院會(huì)計(jì)科目全面梳理,結(jié)合財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作有關(guān)需要,對(duì)各項(xiàng)會(huì)計(jì)科目實(shí)行增加與刪減,這樣既能讓科目達(dá)到細(xì)化處理,還能確保其符合會(huì)計(jì)制度各方面要求[6]。其次,要準(zhǔn)確核算收支類別,保持同一科目下業(yè)務(wù)核算的一致性。對(duì)財(cái)政項(xiàng)目盈余、醫(yī)療盈余、科教盈余等進(jìn)行準(zhǔn)確的區(qū)分,通過(guò)這些項(xiàng)目對(duì)資產(chǎn)負(fù)債表予以調(diào)整,以達(dá)到新的會(huì)計(jì)制度要求,從而對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表實(shí)現(xiàn)合理編制。最后,從收入費(fèi)用表來(lái)看,應(yīng)該以政府性基金收入為基礎(chǔ),增加關(guān)于財(cái)政基本撥款方面的收入,并在事業(yè)收入之下新增醫(yī)療收入以及科教收入,使財(cái)政項(xiàng)目撥款可以用在科研教學(xué)上,一方面能使科教經(jīng)費(fèi)充足,另一方面能對(duì)科教項(xiàng)目實(shí)施大力研究,促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展。
從全面預(yù)算管理活動(dòng)來(lái)看,各管理活動(dòng)必須遵循政府會(huì)計(jì)各項(xiàng)制度,結(jié)合公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和目標(biāo),適當(dāng)考慮一些客觀因數(shù)的影響,科學(xué)的設(shè)計(jì)和開(kāi)展預(yù)算編制活動(dòng),做到既把醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與實(shí)際需求相結(jié)合,又健全預(yù)算管理組織。具體而言,其一,應(yīng)加強(qiáng)全面預(yù)算工作的組織領(lǐng)導(dǎo),明確預(yù)算管理體制以及各預(yù)算執(zhí)行單位的職責(zé)權(quán)限、批準(zhǔn)程度和工作協(xié)調(diào)機(jī)制。建立預(yù)算管理委員會(huì),負(fù)責(zé)全面預(yù)算管理,包括預(yù)算管理政策、措施、辦法、要求,以及年度預(yù)算的審批、預(yù)算執(zhí)行情況的考核等。預(yù)算管理委員會(huì)成員除院領(lǐng)導(dǎo)班子成員外,其他成員要具有權(quán)威性或?qū)I(yè)性,同時(shí)要對(duì)全面預(yù)算要點(diǎn)明確,這樣才能更好地履行預(yù)算管理人員職責(zé),科學(xué)落實(shí)預(yù)算編制工作[7]。其二,應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院發(fā)展情況,科學(xué)設(shè)置預(yù)算管理相關(guān)部門并明確分工。各預(yù)算單元在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中要?jiǎng)側(cè)峤Y(jié)合,不能因預(yù)算延誤臨床業(yè)務(wù)工作。業(yè)務(wù)科室遇到的各類問(wèn)題,要知道該向哪個(gè)部門匯報(bào),接收部門如何回復(fù),解決問(wèn)題等。通過(guò)對(duì)全面預(yù)算任務(wù)進(jìn)行分解和執(zhí)行,使制度流程化、流程崗位化,保障全面預(yù)算管理的有效實(shí)施。這樣才能讓預(yù)算管理保有良好的可行性,提升科學(xué)性和預(yù)算管理的內(nèi)在價(jià)值。其三,預(yù)算管理委員會(huì)要接受內(nèi)部控制管理委員會(huì)的監(jiān)督檢查和評(píng)估,總結(jié)全面預(yù)算管理各個(gè)環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和防范措施,保障全面預(yù)算管理有效實(shí)施。
常見(jiàn)的預(yù)算編制方法有定期預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、增量預(yù)算法、零基預(yù)算法、固定預(yù)算法、彈性預(yù)算法、項(xiàng)目預(yù)算法、作業(yè)預(yù)算法等。公立醫(yī)院與一些事業(yè)單位或政府預(yù)算不同,預(yù)算編制過(guò)程中一定要緊扣醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃,重點(diǎn)關(guān)注住院人次、門診量等基礎(chǔ)指標(biāo),以及新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。同時(shí)還應(yīng)遵循業(yè)務(wù)流程,搭建業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)模型,對(duì)各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)予以合理測(cè)算。所以采取靈活、科學(xué)的預(yù)算編制方法,既能減少不必要的開(kāi)支,還能以《政府會(huì)計(jì)制度》為基礎(chǔ),做好會(huì)計(jì)改革工作。我們常用的預(yù)算編制方法大多有彈性預(yù)算法、增量預(yù)算、固定預(yù)算法、零基預(yù)算法等。例如,在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)階段,選擇固定預(yù)算法一般能滿足日常預(yù)算管理的需要,但當(dāng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)變化較大時(shí),與業(yè)務(wù)收入關(guān)系密切的藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)等指標(biāo)就有必要采取彈性預(yù)算法編制,這樣更能貼近醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)際情況。同時(shí)對(duì)不經(jīng)常發(fā)生的預(yù)算項(xiàng)目或預(yù)算編制基礎(chǔ)變化較大的預(yù)算項(xiàng)目最好采用零基預(yù)算法編制??傊?,要通過(guò)多種預(yù)算編制方法相結(jié)合,盡量提高預(yù)算編制的精準(zhǔn)性。有條件的醫(yī)院還應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù),建立全面預(yù)算信息系統(tǒng)減少人為因素的干擾,提高全面預(yù)算的剛性和權(quán)威性。通過(guò)將預(yù)算管理系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)等進(jìn)行有效對(duì)接,進(jìn)一步提高預(yù)算編制和管理的效率。
全面預(yù)算考核主要考核預(yù)算目標(biāo)完成情況和各預(yù)算單元對(duì)預(yù)算組織工作的重視程度,是預(yù)算管理的重要環(huán)節(jié),具有承上啟下的作用。通過(guò)對(duì)預(yù)算執(zhí)行單位的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià),為醫(yī)院管理層實(shí)施獎(jiǎng)懲和激勵(lì)提供依據(jù),同時(shí)借助考核不斷收集預(yù)算管理中的建議和意見(jiàn),從而完善醫(yī)院全面預(yù)算管理工作。目前大多公立醫(yī)院在預(yù)算管理過(guò)程中總是會(huì)出現(xiàn)有些項(xiàng)目年初編制預(yù)算后沒(méi)有執(zhí)行或者執(zhí)行率非常低的情況,超預(yù)算的情況也比較普遍。因此預(yù)算管理委員會(huì)一定要設(shè)計(jì)一整套的預(yù)算管理考核方案,一是將預(yù)算考核情況與科室績(jī)效和年終考核評(píng)先掛鉤,讓醫(yī)院所有科室以及醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)加入預(yù)算管理中,提高各預(yù)算單位對(duì)預(yù)算編制的重視程度,將日常業(yè)務(wù)活動(dòng)自覺(jué)與預(yù)算管理緊密相連,從而展現(xiàn)預(yù)算管理對(duì)醫(yī)院收支管理的作用。二是要將預(yù)算項(xiàng)目分解到執(zhí)行部門的責(zé)任人。通過(guò)細(xì)化責(zé)任人讓每一個(gè)預(yù)算項(xiàng)目能找到負(fù)責(zé)科室和責(zé)任人,使預(yù)算管理能落到實(shí)處。三是要加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵指標(biāo)的考核。如每月重點(diǎn)考核醫(yī)院預(yù)算收入、預(yù)算支出執(zhí)行情況,以及各業(yè)務(wù)科室的收治患者數(shù)量、例均費(fèi)用情況、平均住院日、藥占比和耗占比情況、病例組合指數(shù)(CMI)等核心指標(biāo),對(duì)預(yù)算執(zhí)行不夠的科室進(jìn)行面對(duì)面分析,幫助他們查找原因及時(shí)糾偏,要充分調(diào)動(dòng)員工的積極性和創(chuàng)造性,保障醫(yī)院年度目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。四是在年度終了要對(duì)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行全面考核分析,如各設(shè)定指標(biāo)的完成情況、預(yù)算編制的準(zhǔn)確性、預(yù)算調(diào)整次數(shù)等,對(duì)前期考核中的扣款可以根據(jù)年度考核情況予以返還等。同時(shí)還要總結(jié)本年度預(yù)算管理環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題以及對(duì)醫(yī)院管理起到的積極作用。
公立醫(yī)院在努力實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí),也承擔(dān)著更多的社會(huì)公益責(zé)任,因此在制定績(jī)效目標(biāo)和評(píng)價(jià)指標(biāo)過(guò)程中必須堅(jiān)持公益性原則,運(yùn)用好預(yù)算管理思維,科學(xué)落實(shí)《政府會(huì)計(jì)制度》,拓寬預(yù)算管理的內(nèi)容和內(nèi)涵,使預(yù)算管理更加全面、專業(yè)、精細(xì)化,在復(fù)雜的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中健康平穩(wěn)發(fā)展。