高血糖增加短暫性腦缺血發(fā)作后短期內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險評估

陸泳宇

江蘇省南通大學(xué)附屬海門人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南通 226100

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指腦血管病造成局灶性腦缺血，導(dǎo)致短暫性、可逆性腦功能缺失或認(rèn)知功能障礙[1]。TIA 雖然是可逆的，但它的危險性在于如果癥狀持續(xù)時間超過24 h 或短期內(nèi)反復(fù)發(fā)作可發(fā)展為缺血性腦卒中，造成腦組織不可逆的損害（腦組織壞死、凋亡,周圍腦組織水腫）[2]。糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，能各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙，它也是急性腦梗死或TIA 后再發(fā)缺血性腦卒中的獨立危險因素[3]。有研究報道，糖耐量異常（IGT）增加 TIA 后發(fā)生腦卒中的風(fēng)險[4]。目前對TIA 后發(fā)生腦卒中的報道[5]較多，但尚缺乏空腹血糖異常（IFG）與TIA 后發(fā)生腦卒中的相關(guān)研究。該研究以2016 年 12 月—2018 年 12 月在該院治療的 202 例 TIA患者為研究對象，分析IFG、IGT 及糖尿病是否增加TIA后短期內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險，探討血糖調(diào)節(jié)異常與短暫性腦缺血發(fā)作患者短期內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦卒中的風(fēng)險的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便收集該院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的TIA 患者，共202 例，其中男 104 例，女 98 例，年齡 55～79 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2010 年《缺血性腦卒中和TIA 中國診斷及治療指南》診斷為短暫性腦缺血發(fā)作[6]；患者及其家屬享有知情同意權(quán)，在充分了解研究目的及研究方法后表示自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟疾病患者、精神疾病者、風(fēng)濕免疫疾病患者、近期使用過或長期使用糖皮質(zhì)激素、近期有手術(shù)或外傷導(dǎo)致應(yīng)激性血糖升高及入院時行頭MRI 檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)新發(fā)腦梗死灶及腦出血的患者。所有患者均符合TIA 臨床診斷，癥狀≤24 h。隨訪時間為3 個月，滿足隨訪期間每個月來該院門診或住院部復(fù)查。結(jié)合既往有無血糖調(diào)節(jié)異常及入院后血糖檢查，將患者分為 4 組：正常血糖組（44 例，男 23 例，女 21 例）、空腹血糖異常（IFG）組（50 例，男 28 例，女 22 例）、糖耐量異常（IGT）組（52 例，男 22 例，女 30 例）及糖尿?。―M）組（56 例，男 31 例，女 25 例）。該研究為回顧性分析，所選患者已經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)備案。

1.2 方法

收集年齡、性別及有無糖尿病、高血壓、陳舊性缺血性腦卒中及吸煙等一般資料。取受檢者空腹及餐后2 h 靜脈血測血糖。根據(jù)糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999年WHO 標(biāo)準(zhǔn)) 標(biāo)準(zhǔn)[7]，IFG 定義為 6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7 mmol/L。根據(jù)糖尿病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)(1999 年WHO標(biāo)準(zhǔn)) 標(biāo)準(zhǔn)，IGT 定義為空腹血糖＜7 mmol/L 和餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L。糖尿病定義為既往已被確診或在降血糖治療或入院后測量空腹血糖≥7 mmol/L。入院擴展時完善血脂檢查。依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]，評估神經(jīng)功能缺損程度。NIHSS 通過 11個項目（意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥）對意識、感覺、肢體運動能力進(jìn)行全面評估，將患者的卒中嚴(yán)重程度分為5 個等級：正?；蜈呌谡＃?～1 分），輕微中風(fēng)（2～4 分），中度中風(fēng)（5～15 分），中重度中風(fēng)（16～20分），重度中風(fēng)（21～42 分）。

隨訪期間出現(xiàn)任何神經(jīng)功能缺損癥狀的患者需完善頭部MRI 檢查，并根據(jù)該項檢查病變區(qū)T1 低信號，T2 高信號，結(jié)合TWI 及DWI 確定不可逆性損傷部位及缺血性半暗帶,作出急性缺血性腦卒中的診斷。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用[n（%）]表示。計量資料比較采用ANOVA 或Krustal-Wallis 檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線調(diào)查分析

在基線調(diào)查的所有因素中，高血壓、高血脂比例及入院時NIHSS 評分4 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其他因素差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 4 組TIA 患者基線調(diào)查比較

2.2 血糖調(diào)節(jié)異常與TIA 患者短期內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦血管病的關(guān)系

在TIA 患者發(fā)病后3 個月內(nèi)，發(fā)生急性缺血性腦卒中的比例4 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.027）。將正常血糖組作為對照組，其余3 組與對照組進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)IGT 組和DM 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.030、0.003），IFG 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)病后3 個月內(nèi)，再發(fā)TIA 的比例4 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 4 組TIA 患者短期內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦血管病的情況比較[n（%）]

3 討論

血糖調(diào)節(jié)異?？梢鹧懿∽?，加速動脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致血管狹窄甚至閉塞。血糖調(diào)節(jié)異常包括空腹血糖異常、糖耐量異常和糖尿病。前兩者是糖尿病的前期階段，如控制不良，可發(fā)展為糖尿病。糖尿病的血管損害機制主要為高血糖通過參與信號通路，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成，并增加活性氧的產(chǎn)出[9-10]，可引起TIA。

該研究發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖耐量異常增加TIA 患者短期內(nèi)發(fā)生急性缺血性腦卒中的可能性。Pan 等[11]的研究表明，空腹血糖異常增加TIA 患者在發(fā)病后3 個月內(nèi)發(fā)展為急性缺血性腦卒中的風(fēng)險。也有其他研究表明，血糖調(diào)節(jié)受損是缺血性腦卒中患者死亡的獨立預(yù)測因子[12]，同時這項研究表明，血糖調(diào)節(jié)受損對卒中再發(fā)沒有影響，但與該研究不同的是其研究對象是急性缺血性腦卒中患者，而不是TIA 患者。在邢紅偉[13]的研究中也表明，糖尿病是老年TIA 發(fā)作患者90 d 卒中事件的影響因素，隨訪30 d 發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的老年短暫性腦缺血發(fā)作患者短期卒中事件發(fā)生率是54.80%，明顯高于無糖尿病者22.10%；隨訪90 d 發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的老年短暫性腦缺血發(fā)作患者短期卒中事件發(fā)生率為61.30%，明顯高于無糖尿病者28.40%，由此可知糖尿病是獨立危險因素。在該次研究中，DM 患者急性缺血性腦血管病及TIA 發(fā)病率分別是26.8%、17.9%，顯著高于正常血糖者4.5%、6.8%。由此可知，糖尿病是導(dǎo)致TIA 轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖阅X卒中的重要因素。在基線調(diào)查的所有因素中，4 組間高血壓、高血脂比例及入院時NIHSS 評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明糖尿病組動脈硬化程度較重，血脂較高，和其他3 組比較，血管破壞程度更嚴(yán)重。

該研究也有不足之處。首先，由于樣本量有限，并沒有將血糖調(diào)節(jié)異?；颊吒鶕?jù)其病程分組。也未對血糖控制情況進(jìn)行比較分析。其次，對于空腹血糖異常組，將來可以加大樣本量進(jìn)一步研究。

因為TIA 是可逆的，所以盡早進(jìn)行干預(yù)尤為重要。首要措施為阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板聚集治療[13]，其中阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶和血栓素A2 達(dá)到抗血小板聚集的過程，氯吡格雷能通過選擇性抑制ADP 受體而減少ADP 介導(dǎo)的血小板激活和聚集，減少血管內(nèi)血栓的形成，預(yù)防卒中的發(fā)生。其次是盡快尋找TIA 的病因。但是由于TIA 發(fā)生機制的多元化，要針對不同的病因進(jìn)行干預(yù)[14]。包括適當(dāng)控制高血壓、高血脂及高血糖。如患者頸動脈狹窄程度嚴(yán)重（＞70%）可以進(jìn)行手術(shù)治療，包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架治療[15-16]。

綜上所述，臨床遇到TIA 患者合并血糖調(diào)節(jié)異常時要特別注意血糖控制情況，以免TIA 進(jìn)一步發(fā)展為缺血性腦卒中。