缺血性卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析

孫悅，陳義彤，李星，張潤(rùn)華

卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點(diǎn)，其中缺血性卒中約占卒中的87%[1]。卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎[2]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為7%～38%[3-4]。中國(guó)國(guó)家卒中登記中心的資料顯示，缺血性卒中患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率達(dá)到11.4%[5]。肺炎不僅增加了患者醫(yī)療費(fèi)用及住院時(shí)間，而且還是卒中患者預(yù)后不良甚至死亡的重要影響因素[6-7]。本文旨在分析卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素，從而為精準(zhǔn)預(yù)防提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究，對(duì)2014年5月-2016年5月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)住院治療的缺血性卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合《2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[8]中的缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實(shí)；③發(fā)病至住院時(shí)間≤7 d；④住院期間未進(jìn)行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型卒中（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、TIA）；②入院后24 h出院或死亡；③病歷資料不完整。

1.2 卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]，卒中發(fā)病7 d內(nèi)出現(xiàn)以下情況診斷為卒中相關(guān)性肺炎：胸部影像學(xué)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱（體溫≥38 ℃）；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；④白細(xì)胞減少（≤4×109／L）或白細(xì)胞增多（≥10×109／L），伴或不伴核左移。另外，卒中相關(guān)肺炎的診斷還需除外肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺間質(zhì)性病變等其他非感染性肺部疾病。

1.3 資料收集及標(biāo)準(zhǔn) 收集患者的臨床資料，包括：①人口學(xué)信息：年齡和性別。②卒中危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動(dòng)、冠心病、卒中史、吸煙及飲酒史。吸煙指一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月以上者，每天吸煙至少1支。飲酒分為不飲酒、適量飲酒、中-重度飲酒，其中適量飲酒指飲酒但＜2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日；中-重度飲酒指≥2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量/日。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)飲酒量相當(dāng)于120 mL葡萄酒、360 mL啤酒或45 mL白酒。③既往合并疾病：心力衰竭、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、周?chē)鷦?dòng)脈病、肝硬化、消化道潰瘍、腎功能衰竭、關(guān)節(jié)炎和腫瘤。④藥物治療史：既往抗血小板藥物和抗凝藥物治療史。⑤卒中前mRS評(píng)分，入院時(shí)NIHSS和GCS評(píng)分、血壓和BMI。⑥入院首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、血糖、尿酸等。⑦患者發(fā)病至入院時(shí)間和住院天數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析 以患者是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎分為卒中相關(guān)性肺炎組和無(wú)卒中相關(guān)性肺炎組，對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析，確定卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立影響因素；另外，按照性別、年齡（＜50歲、50～59歲、60～69歲和≥70歲）和入院時(shí)NIHSS評(píng)分（＜2分、2～4分、5～8分和＞8分）進(jìn)行分層，比較不同亞組卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量符合正態(tài)分布用表示，不符合正態(tài)分布用M（P25～P75）表示；分類變量用例數(shù)（%）表示。單因素分析中，連續(xù)變量組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以單因素分析中P＜0.2的變量作為自變量，以是否發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎為因變量，采用后退法，進(jìn)行多因素logistic回歸，分析缺血性卒中患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立影響因素，效應(yīng)值采用OR和95%CI表示。按照性別、年齡和入院時(shí)NIHSS評(píng)分分層計(jì)算卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)比較不同性別的卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，采用Cochran-Armitage趨勢(shì)性檢驗(yàn)，分析卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率隨年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分增加的變化趨勢(shì)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 研究共納入1129例AIS患者，年齡18～89歲，平均58.7±12.5歲，男性899例（79.6%），女性230例（20.4%），86例（7.6%）患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎，1043例（92.4%）患者無(wú)卒中相關(guān)性肺炎。

卒中相關(guān)性肺炎組平均年齡、合并心房顫動(dòng)及腎功能衰竭的患者比例、入院NIHSS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TC、LDL-C、HDL-C、血糖、住院時(shí)間等均高于無(wú)卒中相關(guān)性肺炎組，吸煙患者的比例、入院時(shí)GCS評(píng)分、TG水平、尿酸、發(fā)病至入院時(shí)間低于無(wú)卒中相關(guān)性肺炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其余變量在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 不同分層卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病率及時(shí)間趨勢(shì) 按性別分層，男性卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為7.2%（65/899），女性發(fā)生率為9.1%（21/230），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3324）；按年齡分層，＜50歲卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為1.8%（4/223），50～59歲發(fā)生率為6.5%（24/370），60～69歲發(fā)生率為7.1%（23/323），≥70歲發(fā)生率為16.4%（35/213），卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率隨著年齡的增加而增加（趨勢(shì)性P＜0.0001）；按NIHSS分層，入院NIHSS＜2分患者的卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率為1.8%（7/388），2～4分患者的發(fā)生率為2.4%（6/252），5～8分患者的發(fā)生率為3.6%（8/222），＞8分患者的發(fā)生率為24.3%（65/267），隨著NIHSS評(píng)分的增加，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率增加（趨勢(shì)性P＜0.0001）。

對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生時(shí)間進(jìn)行分析，卒中發(fā)病至卒中相關(guān)性肺炎確診的中位時(shí)間為4（2～7）d，累計(jì)50%發(fā)病時(shí)間范圍為0～3 d。

2.3 卒中相關(guān)性肺炎的多因素分析 多因素分析顯示，年齡增高、入院NIHSS評(píng)分增加、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及住院天數(shù)延長(zhǎng)為卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

本研究顯示卒中相關(guān)性肺炎在住院治療的缺血性卒中患者中發(fā)生率為7.6%，年齡增高、入院NIHSS評(píng)分增加，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及住院天數(shù)延長(zhǎng)是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，患者的年齡每增長(zhǎng)1歲，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加2%[9]。研究者認(rèn)為高齡卒中患者臟器功能下降，抵抗力下降，同時(shí)吞咽能力下降，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)；另外高齡患者咳嗽能力減弱，呼吸道分泌物及異物排出困難，易引發(fā)感染。上述因素都可能增加高齡患者卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)不同年齡段患者卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，＜50歲、50～59歲、60～69歲和≥70歲年齡段卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率分別為1.8%、6.5%、7.1%和16.4%，隨著年齡的增加，卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著增高趨勢(shì)（P＜0.0001），結(jié)果支持既往研究的結(jié)論。

關(guān)于缺血性卒中后神經(jīng)功能損傷程度與卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分越高，患者發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)越高[10]。NIHSS評(píng)分高提示患者肢體癱瘓更重，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生墜積性肺部感染，導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率增高。本研究按NIHSS進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)，NIHSS＜2分、2～4分、5～8分和＞8分亞組卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率分別為1.8%、2.4%、3.6%和24.3%，趨勢(shì)分析顯示，隨著NIHSS升高，患者卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升（P＜0.0001），與既往研究結(jié)果相似。

本研究中，入院時(shí)無(wú)卒中相關(guān)性肺炎組平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)，但卒中相關(guān)性肺炎組的平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)升高[（10.9±4.1）×109/L]，提示這部分患者在入院時(shí)可能已經(jīng)有感染的表現(xiàn)。曾慶宏等[11]的研究也顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高是卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究的多因素分析結(jié)果一致。

卒中相關(guān)性肺炎確診時(shí)間的研究少見(jiàn)報(bào)道。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制為意識(shí)障礙、吞咽功能障礙引起的誤吸以及卒中引起的免疫抑制等[12-13]。約有34%～64%的早期缺血性卒中患者出現(xiàn)吞咽功能障礙[14]，提示缺血性卒中患者發(fā)病后早期發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)即開(kāi)始上升。本研究顯示缺血性卒中發(fā)病至肺炎確診中位時(shí)間為4 d，累計(jì)50%發(fā)病時(shí)間范圍為0～3 d。結(jié)合卒中相關(guān)性肺炎組入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)已經(jīng)明顯升高，提示缺血性卒中患者發(fā)病4 d內(nèi)是卒中相關(guān)性肺炎的高發(fā)時(shí)間段。因此，對(duì)缺血性卒中患者進(jìn)行早期肺炎危險(xiǎn)因素評(píng)估，進(jìn)而制訂針對(duì)性的治療和護(hù)理方案，具有重要的臨床意義。

表1 卒中相關(guān)性肺炎單因素分析

本研究為橫斷面研究，對(duì)連續(xù)的住院患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，樣本量較大，因此結(jié)果具有一定的代表性。卒中相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)受醫(yī)院對(duì)卒中患者臨床治療的規(guī)范性的影響，如本研究的中心常規(guī)對(duì)卒中患者進(jìn)行入院后早期的吞咽功能篩查并針對(duì)吞咽障礙的患者進(jìn)行治療和干預(yù)，這些管理和診療措施均可能影響卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，因此本研究作為在單中心展開(kāi)的調(diào)查分析，結(jié)果可能具有一定的偏倚。不過(guò)基于本研究的結(jié)果數(shù)據(jù)，提示臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)高齡、神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高的患者進(jìn)行更嚴(yán)格的預(yù)防肺炎的管理，以降低這部分患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 卒中相關(guān)性肺炎影響因素的多元logistic回歸分析

【點(diǎn)睛】本研究對(duì)1129例急性缺血性卒中患者進(jìn)行了卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和影響因素的橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)缺血性卒中后卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生與高齡、神經(jīng)功能缺損程度重、白細(xì)胞增高、住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。