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    腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位致腸破裂一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2021-04-23 02:28:24艾文李峰梁志華
    腹部外科 2021年2期
    關(guān)鍵詞:整塊疝囊探查

    艾文,李峰,梁志華

    山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,山東 濟(jì)南 250014

    腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位是手法復(fù)位中較為罕見(jiàn)的情況。整塊復(fù)位指表面上見(jiàn)到的還納是疝內(nèi)容物和疝囊一并還納,而實(shí)際上疝囊部的嵌頓未真正解除。此類(lèi)病例較為少見(jiàn),術(shù)前診斷困難,容易漏診。本文對(duì)我院收治腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位致腸破裂1例進(jìn)行報(bào)道,并回顧分析國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),探討其臨床意義。

    臨 床 資 料

    病人,男性,60歲,自幼發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物,多次自行手法還納。此次因“腹痛4 d”于2019年4月15日入我院。5 d前曾自行手法復(fù)位一次。入院體格檢查:右側(cè)腹股溝區(qū)未觸及明顯腫物,腹部無(wú)壓痛、反跳痛。相關(guān)輔助檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.34×109/L,腹部立位X線(xiàn)平片示小腸梗阻。結(jié)合CT,不排除腹股溝嵌頓疝手法復(fù)位后整塊復(fù)位可能(圖1)。經(jīng)短暫觀察,病人漸出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征,急癥行剖腹探查手術(shù),取右側(cè)經(jīng)腹直肌長(zhǎng)15 cm切口,探查見(jiàn):小腸重度擴(kuò)張,腹腔內(nèi)糞水約1 000 mL,距回盲部80 cm處約12 cm小腸嵌頓于右側(cè)腹股溝疝疝環(huán)處(疝囊已脫離腹股溝區(qū)),卡壓處小腸破裂,破口長(zhǎng)徑約2 cm,創(chuàng)面邊緣黏膜外翻,腸內(nèi)容物外溢。綜合術(shù)中情況,予行小腸部分切除+疝環(huán)縫合術(shù)。術(shù)后給予抗感染、支持等治療,恢復(fù)良好。

    圖1 病人術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn) A.我院腹部立位X線(xiàn)平片符合小腸梗阻;B.外院CT示右側(cè)腹股溝嵌頓疝(箭頭為嵌頓小腸)

    討 論

    腹股溝嵌頓疝行手法復(fù)位后,如病人腹痛、惡心嘔吐癥狀不緩解甚至加重,要高度懷疑整塊復(fù)位的可能。所謂“整塊復(fù)位”,即指疝囊(腹膜)連同疝內(nèi)容物(多為小腸)一同復(fù)位,腹股溝表面見(jiàn)隆起消失,但疝內(nèi)容物仍位于腹膜前間隙,未還納入腹腔,疝環(huán)仍卡壓腸管,病人腸梗阻癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),如嵌頓持續(xù),存在腸破裂可能(圖2)。此類(lèi)病例于1843年由Luke首次報(bào)道[1]。目前世界范圍內(nèi)共報(bào)道200余例[2],中文文獻(xiàn)經(jīng)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以關(guān)鍵詞“整塊復(fù)位”“腹股溝疝”查閱共計(jì)3例[3-5],1例為股疝[3],2例為腹股溝斜疝[4-5],報(bào)道年份均較早,病例分析簡(jiǎn)單,未明確提出發(fā)病機(jī)制、診療措施等。發(fā)生整塊復(fù)位者多為中老年男性病人,且腹股溝斜疝居多,最小年齡為7歲[6],最大年齡為85歲[7]。該病發(fā)生概率為1/13 000[8],較多見(jiàn)于病史長(zhǎng)、由病人自行反復(fù)多次復(fù)位者,其原因可能是反復(fù)多次的復(fù)位致疝囊頸纖維化,腹膜前間隙擴(kuò)大,疝囊容易與疝內(nèi)容物共同還納[9-11]。

    圖2 腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位示意圖,復(fù)位后疝囊仍位于腹膜前間隙 A.復(fù)位前;B.復(fù)位后

    腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位的術(shù)前診斷主要依靠病人癥狀(如腹痛、惡心嘔吐、停止排氣排便等)及2008年由Kitami提出的CT檢查標(biāo)準(zhǔn)[12]:(1)定位于近腹股溝區(qū)的閉袢性腸管;(2)嵌頓區(qū)環(huán)形索條樣結(jié)構(gòu);(3)閉袢區(qū)膀胱的喙樣影;(4)持續(xù)凸出的腹股溝區(qū)軟組織。Hoshiai等[13]提出,多層螺旋CT檢查可提高此病的診斷率。盡管如此,由于此病發(fā)病率低,且部分病人癥狀不典型,術(shù)前做出正確判斷仍較困難。有文獻(xiàn)報(bào)道病人無(wú)任何不適癥狀存在,腹腔鏡探查仍證實(shí)為整塊復(fù)位[14]。

    腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位需及時(shí)手術(shù)治療。如病程短,腸袢無(wú)明顯缺血壞死,診斷及時(shí),可行腹腔鏡探查,根據(jù)情況進(jìn)行疝環(huán)松解后行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)[15],在此不建議行腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP),因TEP無(wú)法全面探查腹腔內(nèi)情況,存在遺漏腸壞死的可能[7];如病程長(zhǎng),腹膜炎明顯,可采取剖腹探查,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死或破裂,腹腔污染重,建議先行腸管切除,二期行補(bǔ)片疝修補(bǔ)[16-17]。然而另有研究表明,即便行小腸切除,充分的術(shù)中沖洗可避免補(bǔ)片感染,一期行疝修補(bǔ)術(shù)亦是可行的[18-21]。腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位病例較少,國(guó)內(nèi)外缺少大宗數(shù)據(jù)研究,我院對(duì)此病例臨床認(rèn)識(shí)不足,錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī),僅能二期另行疝修補(bǔ)手術(shù)。在臨床工作中,腹股溝嵌頓疝者還納復(fù)位后,如疼痛不緩解,應(yīng)認(rèn)識(shí)到腹股溝嵌頓疝整塊復(fù)位的可能性,及時(shí)診治,以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

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