重癥早期肺康復(fù)在ICU獲得性肌無力預(yù)防中的應(yīng)用

徐素琴，向 邱

重癥監(jiān)護室(ICU)獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是指ICU病人除危重疾病外無明確原因而激發(fā)的廣泛肌肉質(zhì)量減少、肌無力，常伴隨認知功能障礙和精神狀態(tài)[1]。ICU收治的病人病情危重，主要為各種感染引起的感染性休克、重癥肺炎、Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭、需要循環(huán)支持的病人，大部分病人多需要在臥床和制動狀態(tài)下進行生命支持治療，而ICU病人臥床制動可以導(dǎo)致肌肉的萎縮甚至病情惡化[2]。研究報道，ICU-AW的發(fā)生率為 51.0%～67.0%[3-4]，出院后仍高達36%[5]。一旦病人發(fā)生ICU-AW就會對住院期間的生活質(zhì)量和后期康復(fù)產(chǎn)生非常大的負面影響[6-7]。實施早期康復(fù)干預(yù)可有效治療及預(yù)防ICU-AW、譫妄等癥狀，同時還有利于改善ICU病人預(yù)后，使ICU病人日常生活自我照護能力得到進一步提升[8]。鑒于此，本研究將重癥早期肺康復(fù)應(yīng)用于病人ICU-AW的預(yù)防中，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選取2018年11月—2019年10月我院呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)收治的100例病人為研究對象。將2018年11月—2019年4月收治的50例病人作為對照組，將2019年5月—2019年10月收治的50例病人作為觀察組。納入標準:①意識清楚；②入住RICU 24～48 h后；③原始基礎(chǔ)功能狀態(tài)獨立；④病人或家屬簽署知情同意。排除標準:①原發(fā)運動功能障礙；②合并嚴重的心、肝、腎及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病；③懷孕；④無法配合或拒絕接受肺康復(fù)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組入院即建立病人信息檔案，按照我科制定的RICU護理常規(guī)給予病人主動或被動運動，每日1次或2次，每次15～30 min。營養(yǎng)支持由醫(yī)師評估后制定實施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上開展重癥早期肺康復(fù)干預(yù)策略，具體如下。

1.2.1 建立多學(xué)科團隊 構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作一體化”康復(fù)模式,呼吸科醫(yī)生、呼吸科護士、康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)科物理治療師、康復(fù)科作業(yè)治療師、臨床營養(yǎng)師、心理醫(yī)生等多學(xué)科專業(yè)人員共同參與，組成呼吸重癥康復(fù)醫(yī)療團隊。選派護理骨干外出進行重癥康復(fù)的理論及實操培訓(xùn)。

1.2.2 確定重癥呼吸康復(fù)介入時機 ①血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后立即開始。②入住RICU 24～48 h后符合以下標準:心率>40/min或<120/min；收縮壓(SBP)>90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或≤180 mmHg,或/和舒張壓(DBP)≤110 mmHg,平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg或≤110 mmHg;呼吸頻率≤25/min;血氧飽和度>90%，機械通氣吸入氧濃度(FiO2)≤60%，呼氣末正壓(PEEP) ≤10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；使用小劑量血管活性藥物支持，多巴胺≤10 mg/(kg·min)或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/ (kg·min)，即可實施康復(fù)介入。③生命體征穩(wěn)定的病人，逐漸過渡到每天選擇適當時間進行離床、坐位、站位、軀干控制、 移動活動、耐力訓(xùn)練及適宜的物理治療等。

1.2.3 具體干預(yù)流程及措施 ?？瓶祻?fù)護士負責病人入組篩查，落實病人評估，建立病人檔案，向管床教授匯報評估結(jié)果，共同列出問題清單，制訂個性化的重癥早期肺康復(fù)干預(yù)策略。

1.2.3.1 氣道廓清操作 ①主動呼吸循環(huán)(active cycle of breathing technique，ACBT)技術(shù)：每天2次，每次10～15 min。②機械振動排痰：根據(jù)胸部正位拍片或CT結(jié)果確定炎癥部位，根據(jù)病人病情調(diào)節(jié)合適的頻率(一般為20～35 Hz),每側(cè)胸部5～10 min,對病變部位延長叩擊時間、增加頻率，促進深部排痰，每日治療2次。③叩拍技術(shù)：每一肺葉叩擊1～3 min，每分鐘120～180次。④體位引流技術(shù)：在飯前或飯后2 h進行，每日2次，每次15～30 min。⑤使用acapella振動正壓呼氣治療系統(tǒng)輔助排痰，每日2次，每次1組或2組訓(xùn)練，每組10～20次呼氣正壓(positive expiratory pressure，PEP)治療。

1.2.3.2 呼吸訓(xùn)練 呼吸肌訓(xùn)練可以改善病人的呼吸肌功能，增強其運動能力，減輕呼吸困難的癥狀。①縮唇呼吸和腹式呼吸：每天2次，每次10～15 min。②呼氣肌和吸氣肌抗阻訓(xùn)練：采用便攜式肺功能檢測儀，根據(jù)病人實際情況設(shè)定合適的阻力，每組10～30次，每次1～2組，每日2次。③體外膈肌起搏器(extemal diaphragm pacemaker，EDP)治療:根據(jù)病人耐受程度調(diào)節(jié)EDP刺激強度、時間等參數(shù)，每次20min，每日治療2次。

1.2.3.3 被動/主動功能鍛煉 ①上肢關(guān)節(jié)被動活動：肩關(guān)節(jié)外旋30°的情況下進行前屈活動，肩關(guān)節(jié)外展活動、內(nèi)外旋活動；肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動；腕關(guān)節(jié)屈曲、背伸、尺偏、橈偏活動；手部的被動活動。②下肢關(guān)節(jié)的被動活動：髖關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋活動；膝關(guān)節(jié)屈曲、伸展活動；踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、外翻、內(nèi)翻活動。③如病人肌力達到2級時在消除重力的情況下，進行水平面上的活動，給予肢體的主動輔助活動：指導(dǎo)病人腿向外伸展、踝關(guān)節(jié)背曲，讓病人自行用力回勾腳尖；側(cè)臥位進行關(guān)節(jié)的主動活動：髖關(guān)節(jié)的屈曲、膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。④如病人肌力達到3級時進行抗自身重力活動，活動的主體為病人，護理人員只需指導(dǎo)并保證病人的安全。⑤如病人肌力達到4級時進行徒手或借助彈力帶進行四肢阻抗訓(xùn)練。

1.2.3.4 請康復(fù)科會診 由康復(fù)科物理治療師參與落實，如神經(jīng)生理促進刺激法，運動療法，包括阻抗和有氧運動上肢上舉及上肢彈力帶訓(xùn)練、拉伸坐起訓(xùn)練、拱橋運動、空中踩車、床上運動踏車及下肢踝泵運動。頻率及強度：每周5次，每次20～30 min，病人目標心率達到(200-年齡)×(0.85-0.65)。

1.3 重癥康復(fù)終止指證 ①心率≤40/min或≥130/min；② 收縮壓>180 mmHg或舒張壓>110 mmHg，有直立性低血壓，MAP<65 mmHg；③呼吸頻率較基線增加>10/min或出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)血氧飽和度(SPO2)<88%,FiO2>60%，PEEP>10 cmH2O；④新使用血管活性藥物或使用血管活性藥物劑量加量；⑤人機對抗,明顯躁動,需要加強鎮(zhèn)靜劑量；⑥病人不能耐受，病人拒絕活動，病人出現(xiàn)明顯胸悶、胸痛、顯著乏力等不適。

1.4 評價指標

1.4.1 四肢肌力評估及ICU-AW發(fā)生率 采用MRC-score量表對病人雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進行分級，肌力分為0～5 級，5 級代表正常肌力。將 6 對肌群的肌力相加，MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常,低于48分診斷為ICU-AW[9]。機械通氣病人測量最大吸氣壓(MIP)，MIP<36 cmH2O時診斷為ICU-AW[10]。

1.4.2 急性生理與慢性健康評估 采用APACHEⅡ測評，該評分系統(tǒng)由急性生理學(xué)評分(APS)、年齡評分及慢性健康狀況評分(CPS)3 部分組成。APS 每項分值為0～4 分,總分為0～60 分；年齡分值為0～6分；CPS為2～5分；APACHEⅡ總分值為0～71分。得分越高說明病情越嚴重、復(fù)雜,病死率也越高。

1.4.3 其他 統(tǒng)計比較兩組病人RICU住院時間。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后MRC-score評分、ICU-AW發(fā)生率及RICU住院時間比較

3 討論

有研究顯示，機械通氣病人在機械通氣數(shù)小時后ICU-AW即開始形成[11]。ICU危重病人骨骼肌的橫截面面積在第1周的減少可達12.5%，對于多臟器功能損害的機械通氣病人，肌肉萎縮速度要比單一的臟器功能損害快得多[12]。危重病人早期肺康復(fù)能有效預(yù)防ICU-AW發(fā)生，但目前對RICU早期肺康復(fù)的具體起始時間并無統(tǒng)一的定論。有學(xué)者指出在病人入住后1～2 d內(nèi)就應(yīng)在護理人員的指導(dǎo)下進行早期運動療法[13]。也有學(xué)者將早期肺康復(fù)定在病人入住ICU 后或血流動力學(xué)相對穩(wěn)定后24 h內(nèi)開始[14]。更有研究發(fā)現(xiàn)，重癥ARDS病人在發(fā)病48 h，如果出現(xiàn)人機對抗，反而一定程度上可以保護膈肌，預(yù)防其萎縮[15]，說明這類病人的肌肉活動有助于預(yù)防ICU-AW，無論是主動或是被動。隨著對ICU-AW和臥床導(dǎo)致的一系列機體變化的認識，人們對于危重癥病人早期活動和康復(fù)訓(xùn)練越來越重視，機械通氣病人早期肺康復(fù)也在逐步開展。本研究在病人入住RICU 24～48 h后由呼吸重癥康復(fù)醫(yī)療團隊根據(jù)其生命體征、血流動力學(xué)及呼吸功能情況，針對性地予以氣道廓清操作幫助病人清理呼吸道分泌物，減少痰液中細菌的滯留，康復(fù)治療師參與開展被動/主動功能鍛煉，以增加病人骨骼肌肌力，提高心肺功能，同時密切關(guān)注病人的各項生理參數(shù)以保障安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人四肢肌力MRC-score評分為(53.64±6.91)分，明顯高于對照組的(48.17±8.62)分，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在病人離開RICU時對照組有26例(52%)病人診斷ICU-AW，觀察組有12例(24%)，ICU-AW發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組病人RICU住院時間短于對照組(P<0.05)。說明重癥早期肺康復(fù)干預(yù)對RICU病人具有重要意義，這與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相似[16-19]。

綜上所述，重癥早期肺康復(fù)能夠有效減少ICU-AW的發(fā)生，且風險性能夠保持在可控范圍內(nèi)，安全可行。開展重癥早期康復(fù)需要多團隊的協(xié)作，除了醫(yī)生、護士、物理治療師共同協(xié)作配合外，還需要營養(yǎng)師、心理治療師及病人家屬的共同參與和介入。目前，醫(yī)務(wù)人員對ICU-AW的認識及重視程度還有待進一步提高[20]。護理人員康復(fù)相關(guān)業(yè)務(wù)能力相對不足，大多數(shù)護理人員缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，需要不斷加大培訓(xùn)力度[21]。同時，如何有效利用現(xiàn)代醫(yī)院的資源，更好地運用多學(xué)科合作的模式，更加精準和全面地評估病人，為病人提供更優(yōu)化的康復(fù)方案，高質(zhì)量地落實康復(fù)措施，并在病人轉(zhuǎn)出重癥病房后給予延續(xù)的康復(fù)干預(yù)等方面依然需要不斷完善和改進。