集束化護理在大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒中的應用

李玉俠，崔 亞

大葉性肺炎是兒童時期較常見的下呼吸道感染疾病，病變起始于局部肺泡，以肺泡內彌漫性纖維素滲漏為主的急性炎癥，隨即快速向整個大葉或肺部蔓延[1]。該疾病臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、高熱及嗜睡等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸衰竭或引起中毒性休克、肺膿腫及敗血癥等，嚴重影響患兒的健康成長及生存質量[2]?；純浩鞴偌敖M織耐受性較差，若治療不及時極易導致患兒引起內環(huán)境紊亂、呼吸衰竭及多器官功能障礙等不良反應[3]。纖維支氣管鏡以其材質柔軟、管徑細小、術野開闊、無變形、堵塞及出血等優(yōu)勢，現(xiàn)已被廣泛應用于大葉性肺炎患兒的治療中，效果顯著[4]。有研究表明，纖維支氣管鏡灌洗術可有效刺激氣道，促進咳嗽反射區(qū)，有助于痰液排除和氣道分泌物清除[5]。但纖維支氣管鏡的插入，往往會引起患兒一系列不適感，使患兒產(chǎn)生害怕、緊張及焦慮等不良心情，降低治療依從性，影響臨床治療效果[6]。有關研究表明，給予患兒有效的圍術期護理干預，可明顯改善預后，促進疾病的快速康復[7]?；诖?，本研究將著重探討集束化護理對大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒臨床療效及不良反應的影響，為進一步提升臨床護理質量，提供借鑒依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年12月我院收治的168例大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒為研究對象，按治療先后順序將其分為對照組和觀察組各84例。對照組：男53例，女31例；年齡2～13(7.64±1.27)歲；病程3～14(7.58±3.16) d；疾病部位：右上大葉性肺炎26例，左上大葉性肺炎11例，右下大葉性肺炎24例，左下大葉性肺炎23例。觀察組：男52例，女32例；年齡2～14(7.83±1.33)歲；病程3～15(7.68±3.36) d；疾病部位：右上大葉性肺炎24例，左上大葉性肺炎12例，右下大葉性肺炎24例，左下大葉性肺炎24例。兩組患兒性別、年齡、病程、疾病部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合大葉性肺炎診斷標準；入院前均小于1周，且未使用抗生素治療；符合纖維支氣管鏡適應證；影像學檢查明顯可見病變占全肺葉；無其他呼吸系統(tǒng)疾病如肺結核、支氣管哮喘及肺氣腫等；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬及患兒均自愿參與該研究。排除標準：存在原發(fā)性或繼發(fā)性免疫系統(tǒng)障礙者；合并有嚴重的心、肝、腎等器質性病變者；意識不清或有精神異常者；對藥物過敏或不耐受者；有纖維支氣管鏡禁忌者；有參與過類似研究者。

1.3 護理方法 對照組患兒給予常規(guī)護理。①交接班管理：護理人員需提前15 min完成交接，認真核對交接患兒治療情況及當日病情變化，包括咳嗽、體溫及咳喘情況，并詳細記錄。②遵守分級護理原則：加強患兒巡視頻次，發(fā)現(xiàn)病情變化需第一時間告知醫(yī)生，并協(xié)助處理。③安全措施管理：根據(jù)患兒病情等級懸掛防墜床、防跌倒及防壓瘡等警示標牌，做好入院宣教工作，保持病房環(huán)境整潔舒適和安全。④健康宣教：詳細告知家屬疾病病因、治療方案及目的，告知日常生活注意事項及自我護理技巧等。觀察組患兒在常規(guī)護理的基礎上行集束化護理，具體如下。

1.3.1 成立集束化護理干預小組 由科護士長1人、主管護師2人及臨床經(jīng)驗豐富的責任護士4人組成集束化護理干預小組，由護士長任組長，負責護理實施的協(xié)調和組織。定期組織小組成員進行集束化相關護理知識及專業(yè)技能培訓和考核，要求每位成員熟練掌握相關操作技能和理論知識，確保患兒得到優(yōu)質護理服務。每周進行組內交流討論，及時反饋和解決護理工作中存在的問題及難題，通過查閱文獻及咨詢專家形式，結合患兒病情特點制訂符合其個性化和差異化的護理干預措施。

1.3.2 術前護理 術前需保持嚴格飲食規(guī)律，嚴禁食用油膩食物增加腸胃負擔，導致腹瀉發(fā)生，定期觀察患兒體溫變化，若術前2 h出現(xiàn)高熱情況應第一時間通知醫(yī)生，采取藥物降溫處理，確保手術過程中的體溫正常；術前檢查各項指標檢查是否完成、化驗結果是否正常，嚴格掌握患兒手術適應證，了解相關藥物過敏史；術前與患兒家屬加強溝通，了解患兒病情、病史及發(fā)病部位，向患兒及家屬詳細介紹治療相關流程及目的，消除患兒及家屬緊張情緒，提升手術信心和耐受性；遵醫(yī)囑術前6 h禁食、禁水，給予咪達唑侖0.1～0.15 mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜和2%利多卡因進行喉部局部麻醉，對咳嗽劇烈患兒可給予沙丁胺醇氣霧劑[8]。

1.3.3 術中護理 ①生命體征監(jiān)護：手術過程中應每隔3 min匯報1次患兒病情，如心率、血壓、呼吸、口唇、面色、脈搏等；當血氧飽和度下降至80%時應暫停操作退出支氣管鏡，并快速給予低流量吸氧或叩背等措施，同時提醒手術醫(yī)生是否終止手術。②肺泡灌洗：在行支氣管肺泡灌洗時可采用利多卡因“邊麻邊進”的方式[9]，及時觀察支氣管形態(tài)變化，使用37 ℃生理鹽水灌洗至受累最嚴重的肺段、肺舌葉及肺中葉，1 mL/kg不少于3次，總量不超過2 mL/kg；灌注時氣管鏡需緊貼支氣管管口，迅速加壓灌注生理鹽水，達到擴張狹窄管口和松動附壁痰栓的目的；肺泡灌注時間應控制在10 min內，術中黏膜出血可給予1∶10 000腎上腺素1 mL局部灌洗，達到止血目的；針對3歲及以下患兒應保持容量不超過3 mL,3～5歲患兒容量不超過5 mL，5歲以上患兒每次容量不超過10 mL，灌洗液體應選擇預先溫熱過的生理鹽水，以減少對氣道黏膜損傷和刺激。③口腔護理：采用有效的口腔護理評估工具對患兒口腔進行評估，采用負壓吸引器幫助患兒及時將口咽處咳出或嘔吐物清除，對難以吸除的頑固性痰栓、壞死組織或附壁組織，可利用鉗夾夾除或者使用支氣管刷檢鉗進行刷除，每次不超過3 min，對黏稠痰液可應用生理鹽水進行稀釋，1次不超過60 mL。

1.3.4 術后護理 ①呼吸道管理：術后肺泡液體較多，痰液稀釋易咳出，應及時做好吸痰處理，保持呼吸道通暢；保持床頭角度為30°～45°，避免發(fā)生誤吸或細菌移植情況，做好呼吸道濕化處理，減少細菌感染；定時協(xié)助患兒翻身進行叩背咳嗽，觀察術后有無發(fā)熱、胸悶、咳血及呼吸道出血癥狀，必要時可給予垂體后葉素、巴曲酶及酚磺乙胺進行治療[10]。②病情監(jiān)護：術后給予患兒2 h吸氧，嚴密觀察患兒心電變化、血氧飽和度情況、面色及唇色，定期協(xié)助患兒進行翻身及體位變換，避免發(fā)生低氧血癥及壓瘡等不良反應。③排痰處理：根據(jù)患兒術后身體癥狀遵醫(yī)囑給予布地奈德氣霧劑及沙丁胺醇氣霧劑，霧化吸入減輕喉頭水腫和氣道高反應癥狀，必要時可進行機械排痰治療，促進肺部痰液排除。

1.4 觀察指標 ①采用自制調查表對兩組患兒干預后臨床療效進行比較，包括咳嗽癥狀緩解時間、白細胞(WBC)恢復正常值時間、CT結果無異常時間、C反應蛋白(CRP)恢復正常值時間、發(fā)熱癥狀消退時間及肺部啰音消失時間。②采用自制調查表對兩組患兒干預后不良反應發(fā)生情況進行比較，包括短暫性低氧血癥、呼吸道黏膜損傷出血及術后短暫性低氧血癥，不良反應發(fā)生率=(短暫性低氧血癥+呼吸道黏膜損傷出血+術后短暫性低氧血癥)/總例數(shù)×100%。

2 結果

表1 兩組患兒干預后臨床療效比較 單位：d

表2 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

肺炎是指發(fā)生于終末氣道、肺間質和肺泡的炎性癥狀，按解剖學可分為大葉性肺炎、間質性肺炎及小葉性肺炎，其中大葉性肺炎以感染面積大、發(fā)病急驟等特點，對病人危害性最大[11]。大葉性肺炎患兒其病理主要表現(xiàn)為肺泡內纖維素性炎癥，炎性滲出物較多，常累及一個肺段及以上肺組織，引起肺組織的實變及不張，嚴重影響患兒的肺部換氣和通氣功能[12]。有研究表明，小兒大葉性肺炎病程較長，且發(fā)病急驟，病情較危重，極易引起敗血癥、肺實質病變及肺膿腫等并發(fā)癥，嚴重影響肺炎預后[13]。纖維支氣管鏡灌洗術具有較高的安全性和有效性，目前已被廣泛應用于小兒呼吸系統(tǒng)疾病，通過纖維支氣管鏡灌洗術不僅可直視病灶，明確相關病變性質和炎癥程度，同時可通過沖洗阻塞的痰栓，恢復氣道通氣[14]。有研究表明，早期使用纖維支氣管鏡灌洗術，能夠有效去除患兒氣管、支氣管內炎性分泌物，減少病原菌及其毒素對氣道產(chǎn)生的毒副作用，促進萎陷肺的復張，降低患兒高熱反應[15]。但由于患兒大多年齡較小，身體組織發(fā)育不完善，手術操作極易給患兒造成心理上的負擔及應激反應，從而降低患兒治療依從性和增加治療難度[16]。因此，實施有效的護理干預措施，可提高大葉性肺炎患兒的治療效果和改善預后。

近年來，集束化護理已發(fā)展為臨床上一種新型護理理念，與傳統(tǒng)護理方式相比，更具有系統(tǒng)性特點，能對疾病進行綜合性干預指導，比傳統(tǒng)單一執(zhí)行某種護理措施更具效果和實用性[17]。集束化護理是由3個及以上經(jīng)過循證證實的措施而組成的護理干預方案，集中將各個措施應用在同一時間或同一地點，使護理方案成為一個可信的持續(xù)臨床實施過程，以達到不斷提升臨床護理質量的目的[18]。集束化護理秉承以病人為中心，將護理與人文、科學有機融為一體，使病人能在診療和護理中感受尊重、關心和同情[19]。有研究表明，集束化護理理念體現(xiàn)了病人整體性、護理的整體性及綜合護理質量的提升等科學理念，使病人能夠體驗到全方位、科學而完整的護理，并獲得滿意的護理效果[20]。另有研究顯示，集束化護理干預能提升病人口腔衛(wèi)生狀況、吞咽功能及生活質量，有效降低病人誤吸發(fā)生率[21]。本研究將集束化護理應用于大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒臨床中，通過成立集束化干預小組，結合循證醫(yī)學為基礎，制定大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒的圍術期護理干預措施。術前通過規(guī)范飲食、控制體溫、監(jiān)護體征及健康宣教等措施，提升患兒及家屬對疾病治療的信心和耐受性；術中實施生命體征監(jiān)護、肺泡灌洗及口腔護理，幫助患兒穩(wěn)定各項生化指標，協(xié)助其進行排痰處理，保持口腔衛(wèi)生，防止誤吸和細菌感染；術后通過呼吸道管理、病情監(jiān)護及排痰處理幫助患兒穩(wěn)定術后臨床效果，協(xié)助患兒進行排痰，保持呼吸道通暢[22]。本研究結果顯示，觀察組患兒咳嗽癥狀緩解時間、WBC恢復正常值時間、CT結果無異常時間、CRP恢復正常值時間、發(fā)熱癥狀消退時間及肺部啰音消失時間均短于對照組(P<0.05)，觀察組患兒不良反應總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結果表明，集束化護理措施能提升大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒的臨床治療效果，有效減少患兒不良反應的發(fā)生[23]。

綜上所述，對大葉性肺炎纖維支氣管鏡灌洗術患兒實施集束化護理干預，能提升臨床治療效果，減少不良并發(fā)癥發(fā)生，提高患兒生存質量。