體位調(diào)整對(duì)全身麻醉甲狀腺手術(shù)病人眼壓的影響

婁歡歡,孫文佳，王永波

甲狀腺癌是由于甲狀腺上皮細(xì)胞增生異?；蛘甙┳円l(fā)的，發(fā)病率每年都在上升[1]。臨床上手術(shù)切除是現(xiàn)階段甲狀腺癌治療的重要手段，其手術(shù)方式以甲狀腺切除以及淋巴結(jié)清掃為主[2]。由于甲狀腺位于甲狀軟骨的下側(cè)以及氣管兩側(cè)，為了實(shí)現(xiàn)手術(shù)野的完全暴露，手術(shù)體位是墊高病人的肩背部保持頸過(guò)伸垂頭仰臥體位，確保病人的胸骨、頸以及下頦保持在同一水平線上[3]。如果長(zhǎng)時(shí)間保持這樣的體位，病人的頸靜脈容易上升，引發(fā)頭部、面部血流困難問(wèn)題，對(duì)房水循環(huán)產(chǎn)生較大的負(fù)面作用，造成眼壓上升，更甚者會(huì)傷害病人眼睛的調(diào)節(jié)能力，如此會(huì)加大病人術(shù)后喪失視力的風(fēng)險(xiǎn)程度[4-5]。近年來(lái)，關(guān)于全身麻醉術(shù)后視力損害的案例不少，手術(shù)中如何有效保護(hù)病人眼晴成為諸多手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員思考的問(wèn)題[6]，大部分醫(yī)護(hù)人員側(cè)重于在術(shù)中保護(hù)病人的眼睛局部。此次研究深入探討甲狀腺手術(shù)病人在手術(shù)過(guò)程當(dāng)中適時(shí)體位干預(yù)對(duì)其術(shù)后眼壓變化的影響問(wèn)題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年4月—2019年10月在我院擇期手術(shù)的60例甲狀腺癌病人設(shè)為研究對(duì)象。其中男21例，女39例；年齡28～56歲，平均41.3歲；體重55.2～68.3 kg，平均61.6 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人在做體檢B超時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，病灶直徑不超過(guò)1 cm，且都是1期、單側(cè)甲狀腺；第一次進(jìn)行手術(shù)采用雙側(cè)甲狀腺全切+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時(shí)間為2.8 h左右，所有病人由同一醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：合并眼部疾病、高血糖、高血壓、冠心病及甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。將60例病人隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，每組30例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 體位護(hù)理 巡回護(hù)士在兩組病人進(jìn)行手術(shù)前1 d開(kāi)展常規(guī)訪視工作，向病人普及手術(shù)體位擺放的意義、目的、必要性、方法和并發(fā)癥等知識(shí)[7]。進(jìn)手術(shù)室后巡回護(hù)士對(duì)病人病灶部位等相關(guān)病例資料進(jìn)行細(xì)致核對(duì)，輔助病人脫掉上衣，平臥在手術(shù)床上，讓病人頭部緊靠床頭，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)病人的脈搏氧飽和度、心率以及呼氣末CO2進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，保持外周靜脈的正常開(kāi)放。巡回護(hù)士在病人麻醉前參考術(shù)前體位訓(xùn)練法擺放。手術(shù)前2 d?？谱o(hù)士近距離指導(dǎo)病人在床上仰臥，用高10 cm左右的軟墊墊于病人肩部，確保其頸部呈現(xiàn)頭后仰頸過(guò)伸體位，讓手術(shù)野完全暴露，每天2次，立足于反應(yīng)與耐受力等實(shí)際情況，有針對(duì)性地延長(zhǎng)到1.8 h左右。引導(dǎo)病人自行抬高肩背部，將10 cm高的背墊墊于病人肩下，保持頸背交界下側(cè)2.5 cm左右處為著力點(diǎn)，以病人頭自然下垂直至接觸手術(shù)床為最佳。為支撐并有效保護(hù)病人頸部，可在其頸下安放頸托，為穩(wěn)定頭部可在病人頭部設(shè)置頭圈，盡量確保其胸骨、頸以及下頦處于同一水平線上，讓病人的雙側(cè)上肢自然置于身體兩邊，通過(guò)中單包扎將軟枕墊于膝下，抬高大腿20°左右。引導(dǎo)病人適當(dāng)屈膝部和髖部，從而有效放松腹肌，從而為病人找到最舒適的狀態(tài)。告知觀察組病人術(shù)中會(huì)適當(dāng)調(diào)整體位，普及體位調(diào)整的必要性及方法。在手術(shù)開(kāi)始1 h左右、病人等候術(shù)中快速病理檢查時(shí)慢慢墊高病人的頭部，將病人手術(shù)床背板調(diào)高13°左右，保持病人頭部面部始終比心臟高一點(diǎn)，確保靜脈血正?；亓?，時(shí)間為6 min左右[8-9]，然后恢復(fù)病人手術(shù)體位。在調(diào)整病人體位時(shí)密切監(jiān)測(cè)生命體征有無(wú)異常，適度按摩病人受壓部位的皮膚，讓病人放松。對(duì)照組病人直到手術(shù)結(jié)束全程采取頭后仰、頸過(guò)伸垂頭仰臥位的常規(guī)體位。對(duì)兩組病人都實(shí)施了靜脈注射咪達(dá)唑侖、芬太尼、異丙酚、愛(ài)可松誘導(dǎo)麻醉，經(jīng)病人口氣管插管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的氣道壓。在病人插管5 min后測(cè)量眼壓，在眼睛處涂抹些金霉素軟膏，并讓病人閉合眼瞼，粘貼3M眼科敷貼，等到手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間揭掉敷貼，用消過(guò)毒的干凈紗布蘸生理鹽水輕擦病人眼部殘余的眼膏。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法 密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后病人眼壓變化，觀察手術(shù)后病人是否存在球結(jié)膜水腫、渾濁、透明度變差等問(wèn)題。安排專業(yè)麻醉護(hù)士利用筆試眼壓計(jì)在術(shù)前插管后5 min、術(shù)畢第一時(shí)間、術(shù)后30 min分別測(cè)量病人眼壓，每回測(cè)量2次，取平均值。巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后1 d進(jìn)行隨訪，全面掌握病人的眼部和眼壓恢復(fù)情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人都成功結(jié)束了手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為2.75 h，對(duì)照組術(shù)畢3例病人出現(xiàn)輕度球結(jié)膜水腫，巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后1 d進(jìn)行回訪，3例病人癥狀得到有效緩解。觀察組病人術(shù)畢未發(fā)生球結(jié)膜水腫。兩組病人都沒(méi)有發(fā)生其他眼部并發(fā)癥。兩組病人不同時(shí)間眼壓比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病人不同時(shí)間眼壓比較 單位：mmHg

3 討論

眼壓是眼內(nèi)容部施加給眼球壁的均衡壓力(健康人群的眼壓為11～20 mmHg)，旨在保持眼球的健康、正常形態(tài)，確保屈光間質(zhì)的光學(xué)性能最大限度地發(fā)揮出來(lái)[10-11]。一般來(lái)說(shuō)，以玻璃體容量、睫狀體血容量、房水容量為主的眼內(nèi)容物和以眼外肌的張力、鞏膜的強(qiáng)度等為主的眼球順應(yīng)性共同決定了個(gè)體的眼壓。由此可見(jiàn)，血壓、中心靜脈壓、房水循環(huán)、眼外肌張力以及脈絡(luò)膜血容量等都是個(gè)體眼壓的影響要素[12-13]。甲狀腺手術(shù)過(guò)程中需要病人頭后仰、頸過(guò)伸垂頭仰臥，并確保病人甲狀腺完全暴露，也會(huì)引發(fā)病人頸肩部肌肉過(guò)度拉升、頸部肌肉韌帶過(guò)分緊張、活動(dòng)障礙等問(wèn)題，進(jìn)而阻礙了病人頸部血液的正?；亓?，造成病人頭部面部靜脈回流障礙、靜脈瘀血以及靜脈壓上升等問(wèn)題[14-15]。病人的眼部靜脈系統(tǒng)沒(méi)有瓣膜，其擴(kuò)張或者房水回流受阻等問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致病人眼壓上升、球結(jié)膜水腫。病人甲狀腺內(nèi)有大量的神經(jīng)、血管及感受器，手術(shù)過(guò)程中的擠壓或者牽拉會(huì)讓病人交感神經(jīng)異常興奮，提高兒茶酚胺，造成病人顱內(nèi)壓、血壓、眼壓快速上升，心率過(guò)快[16-17]。病人絕大多數(shù)眼內(nèi)靜脈通過(guò)眶裂回流至顱內(nèi)海綿竇，顱內(nèi)壓快速上升，阻礙了眼靜脈壓的正?；亓?，從而提高上鞏膜靜脈壓，降低房水循環(huán)有效性，造成眼壓大幅度上升[18]。手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人氣管的擠壓、牽拉會(huì)造成氣道壓持續(xù)上升，尤其是在對(duì)分離甲狀腺、牽拉甲狀腺上極過(guò)程中的氣道壓瞬間上升會(huì)導(dǎo)致病人胸腔壓增加，阻礙腔靜脈壓血液的正常回流，造成眼靜脈壓大幅度提升，嚴(yán)重阻礙了房水回流和靜脈擴(kuò)張步伐，進(jìn)而增加眼壓[19]。隨著眼壓的上升，病人極易出現(xiàn)眼睛脹痛、結(jié)膜充血水腫、頭痛、視力降低等問(wèn)題，更甚者會(huì)失去正常眼調(diào)節(jié)能力[20]。如果病人的眼內(nèi)壓比視網(wǎng)膜動(dòng)脈的收縮壓還要高時(shí)，那么可能會(huì)中斷供應(yīng)視神經(jīng)以及視網(wǎng)膜的血流，明顯降低病人視力，更甚者導(dǎo)致失明[21-22]?；诖?，如何降低甲狀腺手術(shù)病人的眼內(nèi)壓成為醫(yī)護(hù)人員思考的問(wèn)題。

本研究觀察組病人手術(shù)開(kāi)展1 h左右，也就是手術(shù)中等候快速病檢結(jié)果的過(guò)程中盡可能暫時(shí)性調(diào)整病人的手術(shù)體位，也就是用軟墊墊高病人頭部，確保其頭部和頸部保持在同一水平位上，并結(jié)合實(shí)際情況適當(dāng)將病人的床背板抬高13°左右，讓病人頭面部稍微比心臟高。盡管只有6 min左右，但研究結(jié)果表明，觀察組病人術(shù)畢眼壓明顯低于對(duì)照組，手術(shù)后半小時(shí)觀察組病人眼壓逐漸恢復(fù)到手術(shù)前正常水平。由此可見(jiàn)，在手術(shù)中適當(dāng)調(diào)整病人體位有利于降低病人眼壓。眾所周知，人體瞼球結(jié)膜彈性好，和周邊組織疏松緊密聯(lián)系在一起，具有較強(qiáng)的伸展性，但甲狀腺手術(shù)體位過(guò)程中病人眼部位置偏低，重力嚴(yán)重影響了血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致液體極易聚集到一處；病人保持垂頭仰臥位，頭部靜脈回流阻力會(huì)明顯加劇，進(jìn)而使血管內(nèi)的靜水壓出現(xiàn)大幅度提升，從而引起球結(jié)膜水腫的發(fā)生[23]。對(duì)照組術(shù)畢3例病人出現(xiàn)輕度球結(jié)膜水腫，觀察組未出現(xiàn)球結(jié)膜水腫。由此可見(jiàn)，積極的術(shù)中體位干預(yù)能保證頭部靜脈回流有效性，保持房水循環(huán)的暢通性，確保眼靜脈的血液能快速回流至海綿竇，確保病人眼內(nèi)壓降低至正常水平，避免出現(xiàn)球結(jié)膜水腫問(wèn)題。且醫(yī)護(hù)人員是在快速標(biāo)本送檢的短短幾分鐘內(nèi)進(jìn)行體位干預(yù)，不會(huì)影響病人手術(shù)進(jìn)程。對(duì)手術(shù)中病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位調(diào)整，有利于穩(wěn)定病人生命體征，手術(shù)中兩組病人病情都沒(méi)有出現(xiàn)變化，兩組病人都成功完成手術(shù)。

綜上所述，在手術(shù)前擺放好甲狀腺手術(shù)病人的體位，在手術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，手術(shù)結(jié)束后第一時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常的仰臥位，能在很大程度上避免出現(xiàn)病人眼壓升高造成損害視力的問(wèn)題，降低眼部并發(fā)癥發(fā)生率。然而，本研究對(duì)象都采用的雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，且手術(shù)時(shí)間都在3 h以下。對(duì)病情復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h，并發(fā)眼部疾病、高血糖、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化的甲狀腺根治術(shù)病人，在干預(yù)時(shí)間、干預(yù)方式方面有待進(jìn)一步研究。