視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的療效研究

路俊霞，李素華，張 倩

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院眼科，南陽(yáng) 473000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusions，BRVO)為臨床常見的眼科疾病，發(fā)病率較高，多見于有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、動(dòng)脈硬化等高危險(xiǎn)因素的老年人[1-2]。黃斑水腫(macular edema，ME)為BRVO的常見并發(fā)癥，可降低患者視力，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。相關(guān)研究表明[3-4]，BRVO導(dǎo)致血管內(nèi)壓升高并且造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，影響血管滲透壓及通透性，使液體積聚于黃斑區(qū)，引發(fā)黃斑水腫。激光光凝技術(shù)是早期臨床治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的主要方法，可減輕黃斑水腫病情，但其對(duì)提高患者視力效果有限，且多次光凝治療增加了患者視力損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究表明[6]，BRVO導(dǎo)致組織缺血，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growthfactor，VEGF)受缺血缺氧刺激后血清水平升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜屏障功能受損，進(jìn)一步加重黃斑水腫。目前，抗VEGF藥物玻璃體腔注射廣泛應(yīng)用于BRVO繼發(fā)黃斑水腫的治療，能提高患者視力，減輕黃斑區(qū)水腫，但其臨床療效仍不夠理想[7]。因此，有效安全的BRVO繼發(fā)黃斑水腫治療方案成為臨床研究重點(diǎn)。本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療方案，旨在為BRVO繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月在本院接受治療的86例BRVO繼發(fā)黃斑水腫患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：視力降低，眼底檢查受損靜脈范圍內(nèi)視網(wǎng)膜表層可見水腫、出血及絮狀斑塊，視網(wǎng)膜阻塞靜脈迂曲、擴(kuò)張，眼底血管造影可見視網(wǎng)膜靜脈延遲充盈，視網(wǎng)膜各級(jí)分支靜脈血管壁均可見滲漏現(xiàn)象，毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張或無(wú)灌注，黃斑區(qū)可見彌漫性滲漏。行OCT檢查，可見黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)增加至250 μm以上，黃斑中心凹明顯變淺或消失[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為BRVO繼發(fā)黃斑水腫者。② 病程≤3個(gè)月者。③ 既往未進(jìn)行激光光凝治療或抗VEGF藥物治療者。④ 患者及其家屬自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并除BRVO繼發(fā)黃斑水腫外其他眼部疾病者。② 合并嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。③ 既往有藥物玻璃體腔注射或激光光凝治療史者。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：20171112)。兩組患者年齡、性別、發(fā)病類型、病程等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 研究方法

對(duì)照組予以康柏西普玻璃體腔注射治療。術(shù)前患者予以2.5 g/L托吡卡胺滴眼液(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11022290,規(guī)格6 ml∶30 mg)散瞳處理?；颊弑砻媛樽砗?，于距患者角鞏膜后緣3.50 mm處垂直進(jìn)針注入康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格10 mg/ml，0.2 ml/支)0.05 ml。注射后用無(wú)菌棉簽輕壓進(jìn)針點(diǎn)，1 min后予以妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020496，規(guī)格3 g)涂術(shù)眼，并進(jìn)行包扎。

觀察組予以視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療?；颊呦刃锌蛋匚髌詹Ａw腔注射治療，治療方法與對(duì)照組一致。1周后聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療，光凝治療點(diǎn)選取熒光素眼底血管造影檢查顯示的無(wú)灌注區(qū)，激光參數(shù)為光斑直徑300 μm、曝光時(shí)間0.20 s、光斑間距約1個(gè)光斑直徑。共行4次光凝治療，每次間隔1周?；颊呙吭露ㄆ趶?fù)診，若復(fù)診CMT增加≥100 μm，則繼續(xù)予以康柏西普玻璃體腔注射治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)：記錄兩組患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后的BCVA值，BCVA值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表結(jié)果換算為L(zhǎng)ogMAR視力值，視力越好者數(shù)值越低。② 視力提高率：統(tǒng)計(jì)并計(jì)算兩組患者治療1、3、6個(gè)月后的視力提高率，標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表提高2行以上者視為提高，視力提高率=視力提高例數(shù)/總病例數(shù)×100%。③ CMT：測(cè)量?jī)山M患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后的CMT值，CMT值由同一醫(yī)師使用德國(guó)ZEISS視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描儀(OCT)進(jìn)行測(cè)量，每名患者測(cè)量3次，取平均值。④ 眼內(nèi)壓：記錄兩組患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后的眼內(nèi)壓變化情況。眼內(nèi)壓測(cè)定：1～2滴0.5%～1%鹽酸丁卡因滴眼液表面麻醉，再以0.25%熒光素鈉滴眼液角膜表面淚膜染色，然后用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)定眼內(nèi)壓。⑤ 不良反應(yīng)發(fā)生率：觀察兩組患者治療期間的不良反應(yīng)，如眼內(nèi)炎、一過(guò)性玻璃體渾濁、一過(guò)性眼壓驟升等。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 BCVA

治療前，兩組患者BCVA值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

(P>0.05)。治療1、3、6個(gè)月后，兩組患者BCVA值均低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且治療3、6個(gè)月后，觀察組BCVA值均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后BCVA值(LogMAR視力值)比較

2.2 視力提高率

治療1個(gè)月后，觀察組視力提高率高于對(duì)照組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療3、6個(gè)月后，觀察組視力提高率均大于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療1、3、6個(gè)月后視力提高率 n=43，n(%)

2.3 CMT

治療前，兩組患者CMT值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療1、3、6個(gè)月后，兩組患者CMT值均低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且治療3、6個(gè)月后，觀察組CMT值均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后CMT值比較

2.4 眼內(nèi)壓

治療前，兩組患者眼內(nèi)壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療1、3、6個(gè)月后，兩組患者眼內(nèi)壓均低于治療前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；且治療3、6個(gè)月后，觀察組眼內(nèi)壓均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前和治療1、3、6個(gè)月后眼內(nèi)壓比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率 n=43，n(%)

3 討論

隨著老齡化趨勢(shì)加重及生活質(zhì)量的提高，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、眼壓升高和青光眼等引起B(yǎng)RVO發(fā)病的危險(xiǎn)因素發(fā)病率逐年提高，導(dǎo)致BRVO發(fā)病率呈增加趨勢(shì)[9-10]。繼發(fā)黃斑水腫為BRVO的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者視力且影響患者生活質(zhì)量。因此，如何安全有效治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫逐漸成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。相關(guān)研究表明[11-13]，BRVO繼發(fā)黃斑水腫導(dǎo)致患者視力下降的機(jī)制主要是由于BRVO形成了缺血缺氧環(huán)境，參與血-視網(wǎng)膜屏障的多種連接蛋白血清水平降低，屏障結(jié)構(gòu)中的細(xì)胞受損，從而導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，更多的液體積聚于視網(wǎng)膜黃斑組織。長(zhǎng)期黃斑水腫進(jìn)一步導(dǎo)致視網(wǎng)膜透明度降低，且不良性滲透物質(zhì)改變視網(wǎng)膜折射率并損傷光感受器，從而降低患者視力。激光光凝治療是早期臨床治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的主要方法，其中激光光凝破壞視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)和光感層細(xì)胞，增加到達(dá)內(nèi)層視網(wǎng)膜的含氧量，從而收縮小血管，抑制黃斑組織滲液聚集[14-15]。研究表明[16]，VEGF在受到BRVO造成的缺血缺氧環(huán)境刺激后，能提高小血管通透性，并且破壞血-視網(wǎng)膜屏障，進(jìn)而加重黃斑水腫?？筕EGF藥物康柏西普作為VEGF受體-抗體重組融合蛋白，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制VEGF與受體結(jié)合，并阻斷VEGF家族激活，進(jìn)而抑制新生血管生成，減輕血管滲漏，從而改善BRVO繼發(fā)黃斑水腫[17-18]。

目前，抗VEGF藥物玻璃體腔注射已經(jīng)成為治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫的主要治療方法。美國(guó)眼科學(xué)會(huì)指出初始治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫應(yīng)優(yōu)先使用抗VEGF藥物，當(dāng)治療效果不理想時(shí)可考慮聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療[19]。視網(wǎng)膜激光光凝治療現(xiàn)已作為一種輔助治療方法，對(duì)改善BRVO繼發(fā)黃斑水腫病情具有良好療效，但對(duì)患者視力提高效果有限。本研究創(chuàng)新性地采用康柏西普玻璃體腔注射聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫，嘗試探究其臨床療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示：治療1、3、6個(gè)月后，兩組患者BCVA值較治療前改善，且在治療3、6個(gè)月后觀察組BCVA值降低水平優(yōu)于對(duì)照組。此外，比較兩組患者視力提高率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的視力提高率優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果與史春生等[20]研究結(jié)果相似。在改善患者黃斑水腫方面，本研究結(jié)果顯示：兩組患者治療后CMT值和眼內(nèi)壓水平均較治療前降低，且在治療3、6個(gè)月后，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組?？傮w而言，視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射比單一康柏西普玻璃體腔注射治療更能有效提高患者視力及減輕黃斑水腫?？赡艿脑蚴牵涸谛屑す庵委熐?，玻璃體腔注射康柏西普一定程度上減輕黃斑水腫，使到達(dá)病灶的激光光凝能量增加，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果；而且視網(wǎng)膜激光光凝治療還可提高康柏西普療效的持久性和穩(wěn)定性。因此二者聯(lián)合發(fā)揮了協(xié)同作用。在治療安全性上，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，視網(wǎng)膜激光光凝聯(lián)合康柏西普玻璃體腔注射治療BRVO繼發(fā)黃斑水腫，能有效改善患者視力，提高療效，且安全性較高。