門診患者中藥湯劑煎服常見問題及對策研究

陶繼陽，劉瑞新，李學(xué)林，劉永新，朱振興，彭麗華

(1 鄭州市中醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450007；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，鄭州 450000)

中藥湯劑作為中醫(yī)臨床應(yīng)用的主要劑型，其煎煮的各個環(huán)節(jié)滲透著哲學(xué)辯證思想，應(yīng)“辨藥論煎”[1]。中藥湯劑制備方法有煎藥機(jī)代煎和人工煎煮。煎藥機(jī)“一方一法”個性化煎藥研究正在逐步完善[2]；傳統(tǒng)的家庭人工煎藥質(zhì)量因煎藥主體多樣性而難以得到保障[3]。目前對于家庭人工煎藥的研究集中在患者依從性及煎藥知識掌握調(diào)查上，多采用問卷調(diào)查法且樣本量較少[4-5]，尚無深度挖掘患者煎服問題、指導(dǎo)藥師工作方向的研究，難以有效解決家庭人工煎藥時遇到的問題。

作為開展中藥湯劑藥學(xué)服務(wù)的主體，藥師應(yīng)準(zhǔn)確把握患者群體對中藥湯劑的認(rèn)知和實踐情況[6-7]，結(jié)合處方分析實現(xiàn)個體化指導(dǎo)。本研究擬通過臨床藥師深入門診開展中藥湯劑煎服指導(dǎo)的工作內(nèi)容及方式，總結(jié)門診患者自煎中藥常見問題，歸納分析原因，并探討解決對策，以期通過匯集實際案例提升藥師發(fā)現(xiàn)患者煎服誤區(qū)能力，并提供解決患者用藥問題的思路，為藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供切入點，確保煎藥質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年5月～2020年3月在本院門診草藥房取自煎中藥的800例患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 正在服用自煎中藥或以前服用過自煎中藥者。② 為自行煎藥，或由家屬代為煎藥者。③ 對本次調(diào)查知情同意，具有溝通交流能力，愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 認(rèn)知障礙者。② 不愿配合調(diào)查者。

調(diào)查過程中，不配合者79例、溝通不暢者8例、自煎轉(zhuǎn)代煎者65例、回訪不接電話者143例，最終納入505例。

1.2 研究方法

1.2.1中藥湯劑煎服知識

在患者初次取自煎中藥湯劑時，藥師對患者中藥湯劑煎服知識進(jìn)行全面調(diào)查及評估，填寫《門診患者中藥湯劑煎服常見問題調(diào)查表》，內(nèi)容包括：① 一般資料，如性別、年齡等。② 煎藥注意事項，包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物，共計6項。③ 服用注意事項，包括用法用量及溫度、飲食禁忌，共計2項。同時填寫《門診患者中藥湯劑煎服知識評分表》，評分分為兩部分：① 煎藥操作，包括浸泡時間、煎煮時間、煎煮次數(shù)、加水量、煎煮器皿、特殊處理藥物，共計6項。② 服用事項，包括用法用量及溫度、飲食禁忌，共計2項。患者用藥意識清晰正確1分，模糊或有疑問但無明確錯誤0分，有明確誤區(qū)-1分?，F(xiàn)場調(diào)查后，根據(jù)患者評估狀況進(jìn)行指導(dǎo)/干預(yù)，在干預(yù)后第2～3天以電話回訪的方式進(jìn)行再次評估，通過得分情況對比藥師干預(yù)前和干預(yù)后患者中藥湯劑煎服知識改善情況。

1.2.2疑問類型分布、誤區(qū)類型分布、誤區(qū)原因

分別對疑問類型、誤區(qū)類型、誤區(qū)原因進(jìn)行描述性統(tǒng)計，按各個項目出現(xiàn)的次數(shù)進(jìn)行計數(shù)并分類匯總，計算每類情況在本次調(diào)查中的占比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)。干預(yù)前和干預(yù)后門診患者中藥湯劑煎服知識比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 中藥湯劑煎服知識

干預(yù)后的煎藥操作和服用事項評分均高于干預(yù)前，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.001)。見表1。

表1 藥師干預(yù)前和干預(yù)后門診患者中藥湯劑煎服知識評分 分

2.2 疑問類型分布

藥師干預(yù)過程中患者明確的煎服疑問共有205條，涉及11個疑問類型。其中，特殊處理藥物、用法用量和煎煮時間占比較高，分別占26.34%、23.41%、20.49%；煎藥火候、過濾、聯(lián)合用藥、加蓋占比較低。見表2。

表2 疑問類型分布

2.3 誤區(qū)類型分布

明確存在的煎服誤區(qū)共有112條，涉及8個誤區(qū)類型。其中，特殊處理藥物和煎煮時間占比較高，分別占27.68%和21.43%；飲食禁忌和煎煮器皿所占比例較低。見表3。

表3 誤區(qū)類型分布

2.4 誤區(qū)原因

誤區(qū)原因排名前兩位的是患者煎藥知識混亂和患者無規(guī)范煎藥意識，共占48.21%。見表4。

表4 誤區(qū)原因

3 分析與討論

本研究分析了中藥湯劑煎服常見問題的疑問類型和誤區(qū)類型，剖析了中藥煎服誤區(qū)原因，主要包括人、藥品、環(huán)境三大因素。人因素包含藥師和患者；藥品因素指中藥飲片煎煮的獨特性、處方組成的復(fù)雜性；環(huán)境因素指目前家庭人工煎藥尚無簡便可行的質(zhì)量控制路徑。

3.1 選擇適宜的煎煮器皿

歷代醫(yī)家均很重視煎煮器皿的選擇，現(xiàn)代也有多項研究致力于此。本研究中，煎煮器皿有傳統(tǒng)砂鍋、陶瓷鍋、不銹鋼鍋、全自動中藥壺等，其中砂鍋、陶瓷鍋使用率較高，其次為全自動中藥壺；部分患者對不銹鋼鍋煎藥存疑，無人使用銅鍋、鐵鍋或鋁鍋。究其原因，其一得益于中藥科普與媒體宣傳，大眾對傳統(tǒng)砂鍋接受度較高。砂鍋受熱均勻、性質(zhì)穩(wěn)定，煎液有效成分含量較高；全自動中藥壺雖然也是搪瓷制品，但屬于電磁加熱且受熱不均勻，煎液性質(zhì)不穩(wěn)。其二與現(xiàn)代生活習(xí)慣相關(guān)，大多數(shù)家庭不再使用銅鍋、鋁鍋，鐵鍋一般為炒鍋。除器皿材質(zhì)外，煎煮器皿大小應(yīng)與藥物所占空間成正比，才能保證藥物有效成分充分溶出。

3.2 規(guī)范藥材浸泡操作

藥材浸泡操作隨意性強(qiáng)，在家庭煎藥中出現(xiàn)的問題呈多樣性。首先，應(yīng)重視浸泡時間的量化表述。一般建議浸泡30～60 min；花類、葉類等質(zhì)地疏松的飲片，可浸泡20～30 min；質(zhì)地堅硬的飲片，可延長浸泡時間以利于有效成分析出，但也不宜過長。例如，李某，男，69歲，處方以丹參、川芎、薏苡仁、炒牛蒡子等根莖、種子、果實類為主，患者將浸泡時間延長至約12 h，可能引起飲片酶解變質(zhì)[8]。其次，應(yīng)告知患者采用冷浸。部分患者為了節(jié)省時間用開水浸泡。李杰等[9]認(rèn)為冬季用20～30 ℃溫水可縮短浸泡時間，但使用60 ℃以上熱水可使植物細(xì)胞中蛋白質(zhì)突然受熱凝固，阻礙有效成分溶出，考慮大多數(shù)中藥的性質(zhì)，建議采用冷浸的方式。再者，浸泡前沖洗飲片，浸泡用水丟棄不可取，二煎前不需再次浸泡，但要注意避免過熱時加冷水使煎煮器皿炸裂。

3.3 明確加水量計算方法，結(jié)合煎藥實踐及時調(diào)整

加水量是湯劑煎煮質(zhì)量的重要影響因素，由飲片吸水量、煎煮時蒸發(fā)量、煎出藥量共同組成。目前計算加水量的方法有：按照公式(藥材吸水性、煎煮時間、蒸發(fā)質(zhì)量等)計算加水量[10]、研究《傷寒論》并采用度量衡結(jié)合實物測量確定加水量[11]、傳統(tǒng)經(jīng)驗加水等。上述計算法較為復(fù)雜、操作難度大，在家庭煎藥中難以推廣，患者或家屬通常憑經(jīng)驗加水，出現(xiàn)“根據(jù)最后煎出藥量控制加水量”“加2～3碗水”“煎煮過程中藥液不夠了再加水”“水加多了延長煎煮時間”等情況，嚴(yán)重影響湯劑質(zhì)量。因此，向患者提供一個具有量化指標(biāo)且易操作的加水量計算方法十分重要，如“沒過藥面2～3指”，或“處方克數(shù)×10 ml，分兩次加入，一煎加入70%，二煎加入30%”[12]。在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者結(jié)合一煎得液量和煎煮時間的實際情況，及時對二煎加水量作出相應(yīng)調(diào)整。

3.4 根據(jù)處方性質(zhì)判斷煎煮時間

患者普遍沒有“根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定煎煮時間”的意識，多存在“不清楚”“所有藥都一樣”“根據(jù)藥液量控制時間”等隨意性行為，或“煮沸后30 min”“煎煮1 h”等固化思想?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》明確規(guī)定：煎煮時間應(yīng)當(dāng)根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。一般藥物煮沸后再煎煮20～30 min；解表類、清熱類、芳香類藥物不宜久煎，煮沸后再煎煮15～20 min；滋補(bǔ)藥物先用武火煮沸后，改用文火慢煎40～60 min。藥劑第二煎的煎煮時間應(yīng)比第一煎的時間略縮短[13]。國內(nèi)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》基本一致[14]。然而方劑的加減組合隨證而變。例如，婁某，男，46歲，脾胃虛弱，處方為升陽益胃湯加減，患者自行單次煎煮60 min以上。藥師分析該處方雖以黃芪為君藥，但補(bǔ)氣祛風(fēng)泄熱除濕并用、攻補(bǔ)兼施，指導(dǎo)煎煮時間應(yīng)參考一般藥物 20～30 min為宜。在實際工作中應(yīng)結(jié)合藥物性質(zhì)所決定的煎煮時間范圍，以及醫(yī)囑、疾病對藥物服用的特殊要求進(jìn)行煎煮時間的用藥指導(dǎo)，在工作實踐中踐行“一人一方一說明，一人一方一指導(dǎo)”[15]。

3.5 強(qiáng)調(diào)煎煮次數(shù)重要性及其連續(xù)性

煎煮次數(shù)常見誤區(qū)有：① 一次久煎。王強(qiáng)等[16]研究發(fā)現(xiàn)一次久煎不能代替兩次分煎。濃度差是飲片有效成分向溶液溶出的必要條件，當(dāng)藥材內(nèi)外溶液濃度達(dá)到平衡時，飲片內(nèi)有效成分將不再繼續(xù)溶出，單純延長煎煮時間可能會破壞某些成分。關(guān)于煎煮三次及以上的可行性，相關(guān)研究表明[17]，相對于一煎、二煎70%～80%的煎出率，三煎、四煎僅占20%。應(yīng)指導(dǎo)患者在控制藥液量及藥液濃度的前提下，根據(jù)臨床需求確定煎煮次數(shù)，如一般藥物及解表藥煎煮兩次，滋補(bǔ)性藥物可進(jìn)行第三次煎煮。② 兩次煎煮間隔時間較長。通常每劑藥連續(xù)煎煮兩次，將兩煎藥汁混合后再分兩次服用。不少患者煎一次喝一次，半天之后再煎一次喝一次，濕藥渣置于鍋中存放，長時間潮濕條件可能引起飲片變質(zhì)，且每次煎取液有效成分含量不同，混勻后放置取上清液再分次服用，有利于藥液濃度的均勻及服用的穩(wěn)定。

3.6 掌握特殊處理藥物品種及具體處理方法

對2020年版《中國藥典》中特殊煎法進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)先煎23味，后下10味，不宜久煎2味，包煎9味，另煎4味，烊化3味，沖服6味，泡服3味，共計60味[18]。特殊煎煮藥物種類繁多，方法多樣，導(dǎo)致家庭煎藥出現(xiàn)問題的原因有：處方中需特殊煎服的藥味無腳注，調(diào)劑時無特殊用藥交代，導(dǎo)致未將其規(guī)范處理；患者自行將一般藥物特殊處理，如香附、木香后下，太子參、玉竹先煎；特殊煎煮操作方法錯誤，如“砂仁后下”，將砂仁單煎8 min后再與其他藥同煎，制川烏先煎的時間僅10 min；部分詞匯過于專業(yè)，如鹿角膠烊化等。為了更好地發(fā)揮藥效，嚴(yán)格控制操作方法和把握注意事項尤為重要。例如，薄荷以揮發(fā)油為物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)用于抗炎鎮(zhèn)痛、清涼止癢時宜后下，以黃酮類成分為物質(zhì)基礎(chǔ)用于抗氧化、保肝利膽、抗腫瘤時則無須后下[19]；大黃用于瀉下時宜煎煮一次，因為長時間加熱易破壞其致瀉成分[20]。綜上所述，特殊處理藥物應(yīng)當(dāng)“辨用施煎”[21]。

3.7 規(guī)范服用方法

把握好中藥湯劑的科學(xué)服用時間、用量、次數(shù)、溫度、禁忌等，才能保證藥效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。中藥服用方面，患者的疑問及誤區(qū)集中在服用量、服用次數(shù)及服用時間，中藥湯劑一般每日一劑，煎煮2次，將兩煎藥汁混合后再分2～3次溫服，每次200 ml左右，兒童和服藥有限制患者應(yīng)盡量濃縮，少量多次服用[22]。服藥時間應(yīng)根據(jù)疾病及患者情況而定，一般飯前1 h服，對胃腸道有刺激性中藥宜飯后服，滋補(bǔ)類中藥應(yīng)空腹服，安神類中藥睡前服，與西藥聯(lián)合應(yīng)用時注意間隔時間，并掌握服藥禁忌。

4 對策

煎藥方法關(guān)系到藥物的有效性及安全性，家庭人工煎藥由于操作者主觀性及隨意性較強(qiáng)，且在此環(huán)節(jié)尚無易操作的質(zhì)控方法，導(dǎo)致臨床療效不穩(wěn)定。為了加強(qiáng)家庭人工煎藥質(zhì)量的穩(wěn)定性，藥師應(yīng)發(fā)揮自身藥學(xué)優(yōu)勢，以患者為中心，圍繞自煎中藥開展合理用藥工作。

4.1 樹立科學(xué)煎藥意識，強(qiáng)化藥師指導(dǎo)作用

藥師作為開展藥學(xué)服務(wù)的主體，首先應(yīng)在大眾群體中樹立科學(xué)煎藥意識，引導(dǎo)其正確認(rèn)識規(guī)范煎藥的重要性。應(yīng)加強(qiáng)有關(guān)中藥湯劑煎服的科普性宣傳，宣教方式可以采取實體印刷或多媒體宣傳等；在專業(yè)性、理論性較強(qiáng)的部分如加水量的計算、煎煮時間、特殊處理藥物等，應(yīng)加強(qiáng)藥師的作用，根據(jù)審方結(jié)合疾病、醫(yī)囑及藥物性質(zhì)進(jìn)行針對性用藥指導(dǎo)。

4.2 立足患者自身，個體化干預(yù)

藥師干預(yù)可以有效提高患者用藥知識。對于中藥煎服知識空白或既往無煎服經(jīng)驗者，應(yīng)注重科普性必備知識的宣教，并根據(jù)處方性質(zhì)進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)；對于具備一定中藥知識的患者，應(yīng)注重溝通、及時干預(yù)。

4.3 建立煎藥數(shù)據(jù)庫，深化中藥用藥指導(dǎo)形式及內(nèi)容

中藥湯劑用藥教育工作無統(tǒng)一性，宣教內(nèi)容往往浮于表面，特別是需要“辨證煎藥”部分，藥師難以在短時間內(nèi)對復(fù)雜處方形成精確完善的用藥指導(dǎo)。目前“十三五”國家重點研發(fā)計劃項目“中藥飲片智能調(diào)劑與煎煮關(guān)鍵技術(shù)研究”旨在建立煎藥數(shù)據(jù)庫，預(yù)期可實現(xiàn)根據(jù)飲片及劑量計算加水量等，有望實現(xiàn)精確指導(dǎo)患者個性化煎藥。

推廣基于藥師干預(yù)的門診患者中藥湯劑煎服指導(dǎo)，需要藥師進(jìn)一步提高臨床能力，運(yùn)用良好的溝通技巧，引導(dǎo)患者表述真實認(rèn)知及實際操作情況，及時給予正確的干預(yù)指導(dǎo)。本次調(diào)查研究尚有不足，在下一步工作中將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步挖掘患者煎服中藥湯劑過程中的認(rèn)知/誤區(qū)，梳理核心知識和典型案例，編制中藥湯劑用藥服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)手冊，強(qiáng)化藥師的用藥指導(dǎo)作用，改善傳統(tǒng)家庭人工煎服中藥不規(guī)范的現(xiàn)狀。