基于《傷寒論》水液代謝調節(jié)與桂枝加減變化談桂枝功效

滕羽鷗，李 淏，李 悅，陳 萌

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

桂枝作為傷寒第一方桂枝湯的君藥，備受醫(yī)者關注。有研究專門統計了《傷寒論》113方，含有桂枝方劑共40首，占全書的35%，且遍布六經病，應用廣泛[1]。對于水液代謝的調節(jié)，一些醫(yī)家認為主要是苓桂劑之效，由以桂枝、茯苓藥對為主[2]，并有詳細闡釋[3]。一些研究認為藥對中桂枝起通陽作用，又進一步論述了通陽是桂枝在《傷寒論》中的核心用法[4]。亦有研究指出，桂枝利水作用不可忽視[5]，更有研究生就桂枝利尿作用進行了文獻挖掘整理[6]。事實上，桂枝非通陽利水，而是通陽行水，其作用在《傷寒論》原文中即有跡可循。

1 通陽行水效

《傷寒論》成書與東漢末年，其中所用桂枝，《神農本草經》稱之為“牡桂”，味辛，溫，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節(jié)，補中益氣。其后《本草經集注》增言其功效，如心痛、脅風、脅痛、溫通經脈、止煩出汗。2015版《中華人民共和國藥典》[7]載桂枝有發(fā)汗解肌、溫通經脈、助陽化氣、平沖降逆之功效。

現代對《傷寒論》桂枝功效的研究，多通過藥物配伍進行分析?？伦鹑A等[8]歸納為桂枝伍麻黃、生姜以解表邪，伍白芍以和營衛(wèi)、燮理陰陽，伍茯苓以通陽化氣利水，而桂枝仍有溫陽、助心脾、平沖降逆、通痹之功。韓青等[9]基于配伍分析桂枝藥對，歸納出配伍白術溫陽降逆，健脾化濕，配伍麻黃發(fā)表散寒，配伍桃仁瀉熱逐瘀，配伍芍藥解肌和營，配伍附子溫經除濕等。趙丹等[10]提出角藥的分析方法，從獨立成方、作為方劑主要部分、聯合應用等方面提出11組角藥并詳細分析。項立明等[11]將桂枝分為輕量、中量、中重量及重量，并分析了劑量與功效、配伍及比例與功效的關系。亦有研究如吳麗芹[12]、李左廉[13]雖歸納了桂枝的功效，但仍是通過配伍分析得出。劉永瑞等[14]通過數據挖掘方法，分析了《傷寒論》用藥規(guī)律，并對高頻配伍做了簡要分析。劉淼等[15]則通過對桂枝、芍藥藥對的古今論述分析其功效與現代藥理的相關性。李永桂[16]將桂枝的功效總結為發(fā)汗、解表、解肌、和營衛(wèi)等22種，是一次全面的總結。但再進一步分析，桂枝功效實則可以通陽行水統之。

2 增桂暢水道

《傷寒論》第117條載：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”；其方后注載：“本云：桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也”。

奔豚，《金匱要略》載：“從少腹起，上沖咽喉”；《難經》曰：“腎之積，名曰奔豚，發(fā)于少腹，上至心下”；《素問·至真要大論篇》載：“少陰之勝，心下熱，善饑，臍下反動，氣游三焦”。故一些醫(yī)家將奔豚以奔豚氣論。但一篇關于現代醫(yī)家治療奔豚用藥規(guī)律的研究[17]顯示，常用藥物依次為白芍、生姜、半夏、甘草、當歸、桂枝。白芍養(yǎng)血斂陰、生姜半夏化痰、甘草調和諸藥、當歸補血活血，均非從氣治之。觀《素問·靈蘭秘典論篇》載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”三焦即為水道，奔豚發(fā)作雖癥見氣游三焦，究其原因是津液輸布障礙，水停阻礙氣機所致，氣聚而有形，上沖似游動。若三焦水道通調，則水精四布，氣行通暢。若燒針發(fā)汗而復被寒，開合失司，津液當泄不泄，則充于水道?！靶l(wèi)出下焦”（《靈樞·營衛(wèi)生會》），水道不通，上逆而發(fā)奔豚。

《靈樞·營衛(wèi)生會》載：“營出中焦”“上注于肺脈乃化而為血，以奉生身”。可見三焦在體液互化中起重要作用。參《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！比舭l(fā)汗后，氣化失常，津液無力入血脈，阻于腸而“臍下悸”；但固攝正常，津液尚可入水道，尋三焦上沖，故“欲作奔豚”。方用茯苓半斤（約125 g），以甘瀾水先煮，使藥性醇厚，專攻于補中健脾以行津。至于《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！比舭l(fā)汗太多，損及心陽，則用桂枝甘草辛甘化陽，頓服以急治之。

上述三方，桂枝加桂湯用桂枝五兩，桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯皆用桂枝四兩，其功效多以平沖降逆論。然何以平沖降逆？觀此三條皆因發(fā)汗而起，或汗出衛(wèi)郁，津液無以外泄，或汗出營傷，津液無以入血，阻滯水道，水滿而沖溢。此時加桂通陽，外開衛(wèi)表，或內化入血。然若僅具溫通之效，無行水之能，津液亦不得行。故加桂枝，當為取其通陽行水之效。

3 無水去桂枝

《傷寒論》第174條載：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之”；其方后注載：“法當加桂四兩。此本一方兩法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂”。此與《金匱要略》記載頗為相似。傷寒之后，腠理開泄，表解即愈。若失于調攝，外邪乘虛而入，津液復阻于表，則形成風濕，治以桂枝附子湯。

桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯藥味相同而藥量有別。參《傷寒論》第21條（“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！保┡c《傷寒論》第22條（“若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。”），太陽傷寒，下后里氣損傷，若僅陽虛不達、宗氣不利而見脈促胸滿，則去芍藥以防酸收礙陽；而若陽虛更甚見微寒之癥，則需加炮附子溫經復陽。此加炮附子而非加桂，可見仲景用桂并非通陽為主。桂枝附子湯較桂枝去芍藥加附子湯又增桂至四兩，加炮附子至3枚。風濕本就感寒日久，又復感外邪而陽虛更甚，故加炮附子以溫陽；然津液阻表，水道不暢，非僅附子所能治，故增桂至四兩以通陽行水。而若小便自利，濕從小便出，則無需加桂行水，故去之；但表濕仍在，故加白術以化濕。

至于《傷寒論》第175條：“風濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！备什莞阶訙倒鹬Ω阶訙珳p炮附子至2枚，加白術二兩，去姜棗而成，與去桂加白術湯之白術四兩亦有別。兩條相較，皆小便不利，故均用桂枝四兩，通陽以行水；本條雖亦為津液束表，但有汗出，且為惡風而非惡寒，提示陽虛稍輕，故減炮附子之量；但雖有汗出，小便仍不利，或可致水存身腫，故加二兩白術以化濕。

然《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術湯主之?！贝诵”悴焕炊ス?，似有矛盾之處。但根據條文，此小便不利非風濕相搏，濕阻于表，水液不行而致不利；此乃或汗或下之后，津液不足，無力入血脈故心下滿微痛，無力入水道故不見似奔豚之沖逆，津液阻于局部故無汗與小便不利共見，水少周身經氣不暢故頭項強痛、翕翕發(fā)熱。周身水少，無水可行，用桂枝通陽行水而不效，故去桂加茯苓白術以健脾行津，和芍藥甘草酸甘化陰而治之。

4 加桂散水結

《傷寒論》第163條載：“太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之?！碧柌⊥庾C未除，此用外證而非表證，提示仍以表證為主，但遷延不愈，漸由表及里，而里熱未成。參《傷寒論》第44條：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯?！北緫纫怨鹬馔猓珔s數下之，下之過重，使邪不由表出，反而入里。此為胃痞兼表證，胃痞是胃氣不降所致，本條里熱未成，誤下過重，陽氣損傷，而致寒痞，應急當救里，故以人參湯即理中湯為主，溫陽健脾。脾胃陽氣受損，影響津液運行，非僅理中湯溫陽可解，需加桂枝行水，煎時后下，以通陽達表，先解外證。又相較《傷寒論》164條：“傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！贝艘酁椴划斚露?，但屬里熱已成，下之稍早稍重的范疇，惡寒提示尚有表證，雖里有熱，仍當先以桂枝湯解表。

又《傷寒論》第106條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”此為太陽蓄血證，血自下提示熱隨紅汗出而表解，但少腹急結，瘀熱阻腸，治以桃核承氣湯。桃核承氣湯系調胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。參《傷寒論》第105條：“傷寒十三日，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之……若自下利者，脈當微厥；今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之?！碧柌∵w延不愈，熱結腸腑，自下利是熱從下出，倘若熱盡，脈當微厥；但脈反和，是熱結未盡之征象，故治以調胃承氣湯通腑泄熱。而本條亦為熱結腸腑，故同以調胃承氣湯為基礎，熱盛血瘀故加桃仁活血化瘀；熱盛傷津，津液停滯，水行不暢，結于腸腑，故加桂枝通陽行水以散之。

5 水少稀粥補

《傷寒論》第12條載桂枝湯方，有傷寒第一方之稱，其方后載有“啜熱稀粥”“汗出病差，停后服”“不汗，更服依前法”等獨特服法。參《傷寒論》第13條：“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之?！笨芍鹬３尸F出頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風的發(fā)病過程。其服法強調無汗服之，汗出而停，“遍身漐漐微似有汗”為度，可知桂枝湯用于感受寒邪，衛(wèi)郁營虛，津不外達之時，以桂枝通陽行水，又借稀粥補液，熱粥發(fā)汗，共促汗出，更有桂甘化陽、芍甘化陰、生姜溫中疏衛(wèi)、大棗補中益營，共期療效。若汗已出則停用，提示津液達表，無需再行。又參《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！比艉购蟛恢梗枤馔庠?，陰氣不固，可致陽虛津液不化而小便難，津液不達而四肢微急，難以屈伸，此時仍需桂枝通陽行水，但因陽虛較重，加炮附子一枚以助陽。可見仲景溫經助陽以炮附子為主，用桂枝則取其通陽而行水之效。

6 無汗宜麻黃

較之于桂枝湯證，參《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之。”麻黃八癥，可知麻黃湯證是外感風寒衛(wèi)氣郁閉所致，而葛根湯證則是介于兩者之間的過渡。

《傷寒論》第14條載：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！陛^之于桂枝湯證，本條出現了項背強幾幾的癥狀，提示表郁更重；而桂枝湯本應先其時發(fā)汗，此卻反發(fā)汗，提示表虛亦重。故治以桂枝湯但減桂為二兩，以減其通陽行水之力，加葛根四兩以補衛(wèi)疏經。又《傷寒論》第31條載：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風，葛根湯主之?！贝溯^之于《傷寒論》第14條，反汗出變?yōu)闊o汗。然此無汗，非津液不能達表，而是表閉失開更甚，汗不得出，故非加桂枝以通陽助津液達表，而改加麻黃發(fā)陽透表以治陽郁表閉。

7 小 結

《傷寒論》方命名及方后注中加減用藥描述，提示應從藥味加減與癥狀變化體會其功效。陳萌等[18]基于《傷寒論》方后注加減法，進一步提出“經方方元”的概念，認為方元是方劑的組成方法，是經方的基礎方，更能體現方劑的演變規(guī)律。本文借助這一分析方法進行分析，得出水道滿溢而增桂如《傷寒論》第117條，水道無水則去桂如《傷寒論》第174條，水結不行即加桂如《傷寒論》第163、106條，水少不充服法補如《傷寒論》第12條，水足陽郁則減桂增麻黃如《傷寒論》第35條?？梢姽鹬χ髦尾“Y雖多，但實皆可以通陽行水統之，得陽水散，通之而行，水精四布，五臟調和，故病可愈。

現代對方劑的研究多基于藥對分析，然而這只是間接推斷藥效的方法。在日后經方研究中，可嘗試基于條文癥狀及方與方后注中加減進行分析，以應更貼近于藥物本身的功效，而非藥物在配伍組合中的作用。