基于數據挖掘探討清代名醫(yī)治療便血的用藥規(guī)律

賴孔梅，林良才

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

便血是胃、腸絡脈受損，出現血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現的病癥[1]。便血之名，首載于《黃帝內經》，《素問·陰陽別論篇》云：“結陰者，便血一升，再結二升，三結三升?！北阊€被稱為“下血”“前后血”“腸風”“腸紅”“臟毒”等?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿病脈證并治》曰：“下血先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。”[2]首次提出了遠血、近血的說法。而《景岳全書》則在《金匱要略》的基礎上，明確了便血的病位：“血在使前者其來近，近者或在大腸，或在肛門；血在使后者其來遠，遠者或在小腸，或在于胃?！盵3]即先血后便者，其病位在肛門及大腸，是為近血，先便后血者，其病位在胃及小腸，是為遠血。該病癥多見于西醫(yī)學中的消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病及痔瘡、肛裂等肛門直腸疾病[4]。關于便血的治療，歷代醫(yī)家對其都有獨到的經驗和見解，現為總結清代名醫(yī)治療便血的用藥規(guī)律，筆者運用數據挖掘技術，對《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[5]中關于便血治療的方劑進行系統(tǒng)分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 處方來源 查閱《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[5]中治療便血的處方，包括葉天士醫(yī)案精華、吳鞠通醫(yī)案精華、王旭高醫(yī)案精華、馬培之醫(yī)案精華、王九峰醫(yī)案精華、張千里醫(yī)案精華、巢崇山醫(yī)案精華、尤在涇醫(yī)案精華、曹柏仁醫(yī)案精華和張聿青醫(yī)案精華中治療便血的處方。最終收集到治療便血的處方39首，涉及藥物129種。

1.2 規(guī)范化標準 藥物的名稱、性味歸經和分類參照《中藥學》[6]、《中藥大辭典》[7]《中華本草》[8]及《中藥名大典（正名 別名 商品名 處方名）》[9]進行統(tǒng)一規(guī)范。（1）同種藥物不以產地、炮制方法及其別名區(qū)分，如新會皮、廣皮等統(tǒng)一為陳皮，焦於術、生於術、土炒於術、冬術等統(tǒng)一為白術；（2）藥物經炮制后功效相似者仍用標準名，如煨姜、姜汁統(tǒng)一為生姜等，但是藥物功效不同者則仍需分開錄入，如生姜和干姜等；（3）有修飾詞的性味，去除修飾詞統(tǒng)計，如“微寒”直接去除“微”字，按“寒”統(tǒng)計等。

1.3 研究方法 將收集到的39首處方運用Microsoft Office Excel 2007建立方藥數據庫，對藥物進行量化處理，具體操作方法是：每首處方中出現/未出現的藥物分別賦值1/0。采用Microsoft Office Excel 2007軟件對每種藥物的頻數、分類及性味歸經進行分析，運用IBM SPSS statistics 22.0軟件對出現頻數≥4的藥物進行R型聚類分析，運用IBM SPSS Modeler 18.0 Apriori算法對高頻藥物（頻數≥4）進行關聯規(guī)則分析。

2 結 果

共納入葉天士、吳鞠通、王旭高、馬培之、王九峰、張千里、巢崇山、尤在涇、曹柏仁、張聿青等10位名醫(yī)治療便血的醫(yī)案39則，涉及方劑39首，藥物129種，總用藥頻數為384。

2.1 藥物分類情況129種藥物可以分為17類，使用頻數最高的是補虛藥（135），隨之依次為清熱藥、利水滲濕藥、止血藥、解表藥、理氣藥、收澀藥等，使用頻率最高的前7類藥物累計頻率達83.33%。（見表1）

表1 藥物分類統(tǒng)計表

2.2 藥物性味歸經 對129種藥物的性味歸經進行統(tǒng)計，將藥性分為寒、熱、溫、涼、平五性進行統(tǒng)計，將藥味分為甘、苦、辛、澀、酸、咸、淡七味進行統(tǒng)計。結果可見溫、寒、平3種藥性，甘味藥、苦味藥、辛味藥3種藥味，歸肝經和脾經的藥物出現頻數較高。（見表2～4）

表2 129種治便血藥物的藥性頻數表

表3 129種治便血藥物的藥味頻數表

表4 129種治便血藥物的歸經頻數表

2.3 高頻藥物頻數、分類分析 將129種藥物中出現頻數≥4（頻率＞10%）的藥物歸為高頻藥物，共有37種，其累計頻數達249次，占總用藥頻數的64.84%（249/384）。37種藥物以補虛、清熱、利水滲濕及止血功效為主。其中茯苓的使用頻率最高，占38.46%（15/39），隨后依次為白術、當歸、白芍、甘草、陳皮等。（見表5）

表5 39首便血處方高頻藥物頻數表（頻數≥4，頻率＞10%）

2.4 高頻藥物聚類分析 運用IBM SPSS statistics 22.0軟件對37種高頻藥物進行R型聚類分析，結果見圖1，結合藥物的主治及功效，得到5組較為有意義的藥物聚類組，見表6。

表6 37種高頻藥物聚類分析表

圖1 高頻藥物聚類分析圖

2.5 關聯規(guī)則分析 運用Apriori算法對37種高頻藥物進行關聯規(guī)則分析，設置支持度≥10.0%，置信度≥80.0%，得到二階關聯7組，三階關聯10組。（見表7）

表7 高頻藥物關聯規(guī)則分析表

3 討 論

本次研究收集到的129種中藥共17類，使用頻率最高的前4類依次為補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥及止血藥，累計頻率達66.67%（256/384），由此可見清代著名醫(yī)家治療便血多以補虛、清熱、利水滲濕、止血為法。其中最重補虛藥的應用，共使用了36種，使用頻率達35.16%（135/384）。補虛藥又分為補氣、補血、補陰、補陽四類，本文中收錄的補虛藥中以補氣藥為主，其次為補血藥、補陰藥?！端貑枴ふ{經論篇》曰：“氣血不和，百病乃變化而生”，孫一奎在《赤水玄珠》中強調：“氣和則血循經，氣逆則血亂溢”“治血若不兼之調氣……雖暫止而復來也”[10]。氣為血之帥，血為氣之母，氣血調和，才能維護生命活動的正常運行。重用補氣藥治療便血，體現了血病治氣的思想，亦為現代中醫(yī)治療出血性疾病提供了參考，因此，當代中醫(yī)學者多遵循“調氣為上、調血次之”“血病勿忘調氣”的治療原則，利用氣與血兩者之間的相互依存關系，以論治疾病。如倪宣化認為氣和血互根互用、相互影響，因此臨床治血必以調氣為先[11]。又如韓家密等[12]提出了出血性中風“病在血分，治在氣分”的觀點，確立在出血性中風各期以“治氣”思想為中心的防治原則。歷代醫(yī)家多運用見血止血的方法治療血證，如清代名醫(yī)唐宗海在《血證論》中提出：“血之原委，不暇究治，惟以止血為第一要法?！盵13]然而有時并不能達到理想的治療效果。也有醫(yī)家認為不得見血止血，如明代醫(yī)家盛啟東在《醫(yī)家秘旨》中告誡“見血休止血”[14]，清代名醫(yī)高鼓峰在《四明醫(yī)案》中強調“不去蓄利瘀，則以妄為常，曷以御之”，對于出血之癥，若一味止血，可致“瘀血不去，新血不生”之殆[15]。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》中止血藥的使用僅占總藥物使用頻數的8.07%（31/384），由此可見，清代名醫(yī)治療便血并非一味見血止血，而是究其出血之根源，審因論治，則體現了“見血不止血”的治療便血用藥思路。

在37種高頻藥物中，最重茯苓的使用，頻率達38.46%（15/39）。茯苓一藥首載于《神農本草經》，為多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核，歸屬于利水滲濕藥，其性平，味甘、淡，歸脾、腎、心經，有利水滲濕、健脾、寧心安神之功效[16]。脾胃為氣血生化之源，應用茯苓健脾滲濕，使脾胃健運，氣血充足，則能統(tǒng)攝血液。葉天士云：“濕屬陰，久郁化熱；熱入絡，血必自下?！眳蔷贤ㄔ疲骸凹S后便血，責之小腸寒濕。”王旭高云：“腸胃有濕熱，濕郁生痰，熱郁生火，大便下血?！瘪R培之云：“濕熱傷陰，陰絡傷，則血流大腸。”尤在涇云：“便血不獨責虛，亦當責濕，所以滋補無功，而疏利獲益也?！庇纱丝梢姡宕t(yī)認為濕是導致便血的重要因素之一，濕為陰邪，易傷陽氣，脾主運化水液，性喜燥惡濕，故濕常易困脾，損傷脾陽，中焦虛寒，統(tǒng)血無力，血溢胃腸；或濕郁化熱，灼傷腸絡，而致便血?，F代研究表明茯苓具有鎮(zhèn)靜催眠、免疫調節(jié)、抗炎、抗腫瘤、抗抑郁、利尿等藥理作用[17]，并已證實茯苓對脾虛水濕內停動物的利水作用主要通過其利尿作用來實現，其中茯苓乙酸乙酯組分、石油醚組分及多糖組分應為其健脾的物質基礎，乙酸乙酯組分也為其利尿的物質基礎[18]。因此，茯苓在便血的治療中得到廣泛應用。

通過頻數分析可知，清代名醫(yī)治療便血常用藥物的藥性為溫性、寒性和平性，可以推測出便血多因脾胃虛寒或熱迫血行、腸道濕熱所致，溫性藥能溫中健脾，而寒涼藥則能清熱化濕、涼血止血。從藥味觀之，以甘味、苦味、辛味為主。其中甘味藥使用最多，甘能補、能和、能緩，具有補益、和中、調和藥性等作用，甘味五行屬土，多主入中焦脾胃，可健脾補氣，用于治療各種虛證、血證?？嗄苄埂⒛茉?，具有通泄大便、降泄肺胃之氣、清熱瀉火及燥濕等作用。辛能散、能行，有發(fā)散、行氣、行血等作用，能散，可發(fā)散表邪，祛除內寒，通散瘀滯，能行可調暢氣機、通達血脈，用于治療氣滯血瘀所致的便血。性、味合而觀之，清代名醫(yī)重用甘溫藥物治療便血，甘溫之藥合用，可達健脾益氣止血之用，體現了甘溫益脾治血的學術思想。施以甘溫益氣之法，復立脾胃之清陽，則中州砥定，氣貫九竅，布攝百絡，而令血證自愈[19]。因此，在治療血證時，歷代醫(yī)家大都不忘以甘溫之品顧護脾胃[20]，并沿用至今。如小建中湯、柏葉湯、黃土湯、溫經湯、膠艾湯、當歸補血湯、歸脾湯等均是甘溫之劑，溫中止血，同時調和陰陽，溫運中焦，資其化源，用于治療氣不攝血之虛證出血[21]。如張琦臨證運用甘溫健脾、升陽舉陷之法治療多種婦科血證，取得了顯著療效[22]。從歸經觀之，清代名醫(yī)治療便血使用肝經藥物最多，其次是脾經、肺經、腎經、胃經、心經、大腸經等，由此可知，便血的病位雖在胃腸，但涉及肝、脾、肺、腎、心等多個臟腑。肝主疏泄和藏血，能調節(jié)血液的運行輸布，具有貯藏血液、調節(jié)血量和防止出血的機能。脾主運化和統(tǒng)血，為氣血生化之源、后天之本，具有統(tǒng)攝、控制血液在脈中正常運行而不溢出脈外的機能。脾胃互為表里，同為氣血生化之源。心主血脈，心氣能推動和調控血液在脈道中運行，維持脈道通利。肺朝百脈，主治節(jié)，具有輔心行血及治理調節(jié)運行的機能。腎藏精，主水，為先天之本，肝腎陰陽之間存在著互滋互制的關系，肝腎之間協(xié)調平衡則木溫而血和，脾腎之間則為先天后天相互資生，脾腎陰陽調和則土敦而血寧。

37種高頻藥物聚類得到10個聚類組合，結合藥物的主治及功效，得到5組較為有意義的藥物聚類組。組1：附子、灶心土、黃芩、阿膠，為溫中止血組；組2：澤瀉、防風、黃柏、蒼術、黃連，為清熱燥濕組；組3：甘草、大棗、當歸、山藥、白芍，為氣血雙補組；組4：麥冬、西洋參、生地黃、黑豆皮，為清熱滋陰組；組5：茯苓、陳皮、半夏、旋覆花、地榆，為健脾燥濕、涼血止血組。由此可推測出便血的主要病機特點為：脾胃虛寒、氣血不足，血失統(tǒng)攝；濕熱蘊結、陰虛火旺，灼傷腸絡。運用關聯規(guī)則方法分析清代名醫(yī)治療便血的常用藥物組合及配伍規(guī)律，結果顯示，關聯性較強的包括健脾燥濕藥之間、祛濕藥之間、補益氣血藥之間、溫中止血藥之間的配伍組合，其中茯苓+陳皮組合支持度最高，茯苓利水滲濕、健脾，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，兩藥合用有健脾燥濕之功。通過分析可知，清代名醫(yī)治療便血以健脾除濕、益氣養(yǎng)血、溫中止血為治法。

便血是臨床常見病癥，清代名醫(yī)治療便血并非見血止血，而是強調血病治氣，善用甘溫之藥，并針對脾胃虛寒、氣血不足、濕熱蘊結、陰虛火旺的不同進行辨證施治，以健脾除濕、益氣養(yǎng)血、溫中止血為治法，注重補虛藥、清熱藥及利水滲濕藥的使用。