《古今名醫(yī)臨證金鑒》論治淋證的用藥規(guī)律研究

王健章 屈夢(mèng)媛 俞赟豐 殷雙 林凡 簡(jiǎn)維雄

〔摘要〕 目的 探討古今名醫(yī)論治淋證的用藥規(guī)律，為臨床用藥選方提供借鑒。方法 整理《古今名醫(yī)臨證金鑒》中歷代名醫(yī)論治淋證的有效經(jīng)驗(yàn)方，將復(fù)方錄入Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3進(jìn)行單味中藥的頻次分析、中藥屬性頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，采用SPSS Statistics 25.0進(jìn)行因子分析。結(jié)果 共納入86位醫(yī)家的382首經(jīng)驗(yàn)方，涉及中藥482味，獲得茯苓、黃柏、澤瀉、車(chē)前子、甘草等核心中藥15味。藥性以寒為主，藥味以甘、苦為主，歸經(jīng)以肺、腎經(jīng)為主，功效以利尿通淋、利水滲濕最為多見(jiàn)。關(guān)聯(lián)規(guī)則獲得澤瀉-茯苓、知母-黃柏、黃柏-茯苓等22個(gè)核心藥對(duì)。因子分析獲得“黃柏、知母、萆薢”“滑石、甘草、木通”“茯苓、澤瀉”等6個(gè)公因子，聚類分析獲得5個(gè)聚類方。結(jié)論 《古今名醫(yī)臨證金鑒》中古今醫(yī)家治療淋證的核心中藥為茯苓、黃柏、澤瀉、車(chē)前子、甘草等，以利尿通淋、健脾利濕、補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)血為主要治法，常用六一散、化陰煎、茯苓澤瀉湯、生地山藥羊肉湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等方加減治療。

〔關(guān)鍵詞〕 淋證;古今名醫(yī)臨證金鑒;用藥規(guī)律;利尿通淋;利水滲濕;聚類分析

〔中圖分類號(hào)〕R256.52? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.02.021

Research on medication rules in the treatment of stranguria in Ancient and

Modern Doctors Clinical Experience

WANG Jianzhang1， QU Mengyuan1， YU Yunfeng2， YIN Shuang2， LIN Fan2， JIAN Weixiong2*

（1. Shimen Hospital of Chinese Medicine， Changde， Hunan 415339， China; 2. College of Chinese Medicine，

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China）

〔Abstract〕 Objective To explore the medication rules of ancient and modern famous doctors in the treatment of stranguria， so as to provide reference for clinical medication selection. Methods The effective empirical prescriptions of the famous doctors in the past dynasties on the treatment of stranguria in Ancient and Modern Doctors Clinical Experience were sorted out， and the compound prescriptions were entered into Excel 2010 to establish a database. The ancient and modern medical record cloud platform （V2.3） was used for frequency analysis of single Chinese medicine， frequency analysis of Chinese medicine attributes， association rules and cluster analysis， and SPSS Statistics 25.0 was used for factor analysis. Results A total of 382 empirical prescriptions of 86 doctors were included， involving 482 kinds of Chinese medicine， and 15 core traditional Chinese medicines including Fuling （Poria）， Huangbo （Phellodendri Chinensis Cortex）， Zexie （Alismatis Rhizoma）， Cheqianzi （Plantaginis Semen）， Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma） were obtained. The medicine was mainly cold， and the taste was mainly sweet and bitter. The main channels were lung and kidney. The most common effects were promoting diuresis and relieving stranguria， clearing damp and promoting diuresis. 22 core pairs of Zexie （Alismatis Rhizoma）-Fuling （Poria）， Zhimu （Anemarrhenae Rhizoma）-Huangbo （Phellodendri Chinensis Cortex）， Huangbo （Phellodendri Chinensis Cortex）-Fuling （Poria） were obtained by association rules. Six factors were obtained by factor analysis， such as “Huangbo （Phellodendri Chinensis Cortex）， Zhimu （Anemarrhenae

Rhizoma）， Bixie （Dioscoreae Hypoglaucae Rhizoma）”“Huashi （Talcum）， Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma）， Mutong （Akebiae Caulis）”“Fuling （Poria）， Zexie （Alismatis Rhizoma）”， and five clustering formulas were obtained by cluster analysis. Conclusion? The core Chinese medicine for treating stranguria in Ancient and Modern Doctors Clinical Experience is Fuling （Poria）， Huangbo （Phellodendri Chinensis Cortex）， Zexie （Alismatis Rhizoma）， Cheqianzi （Plantaginis Semen）， Gancao （Glycyrrhizae Radix Et Rhizoma）， etc. The main treatment methods are promoting diuresis and relieving stranguria， tonifying spleen and dampness， tonifying kidney and spleen， tonifying Qi and nourishing blood. They commonly used Liuyi Powder， Huayin Decoction， Fuling Zexie Decoction， Shengdi Shanyao Yangrou Decoction， Danggui Buxue Decoction， etc.

〔Keywords〕 stranguria; Ancient and Modern Doctors Clinical Experience; medication rule; promoting diuresis and relieving stranguria; clearing damp and promoting diuresis; cluster analysis

淋證是內(nèi)科常見(jiàn)病證，“淋”之名稱始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》謂：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中”，將淋證的癥狀概括為小便混濁和小腹拘急疼痛牽引臍中。《諸病源候論·淋病諸候·諸淋候》謂：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”，將淋證的病機(jī)概括為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛為本，熱客膀胱為標(biāo)，成為后世醫(yī)家論治淋證的重要準(zhǔn)則。新安王氏醫(yī)學(xué)家認(rèn)為濕熱挾瘀為主要病機(jī)，注重本虛標(biāo)實(shí)，清利下焦為主要治法，兼顧益腎堅(jiān)陰原則[2];王國(guó)斌治療泌尿系感染，另辟蹊徑，選用消風(fēng)散加減治療泌尿系感染[3];周仲瑛辨治尿路感染，以“腎虛濕熱”為基本病機(jī)，以“補(bǔ)腎清利，標(biāo)本兼顧”為基本治法[4]。中醫(yī)藥治療淋證療效顯著，且淋證一直是各大醫(yī)家熱衷探討的病證，古今名醫(yī)在論治淋證時(shí)既有共通之處，又各有側(cè)重[5]。

《古今名醫(yī)臨證金鑒·淋證癃閉卷》[6]是單書(shū)健、陳子華主編的名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)類著作，該書(shū)整理了全國(guó)各地頗有影響力和知名度的古今醫(yī)家的臨證醫(yī)案，著重分析不同醫(yī)者在治療淋證時(shí)的組方特色，具有一定參考價(jià)值。因此，本研究選用《古今名醫(yī)臨證金鑒·淋證癃閉卷》[6]中古今名醫(yī)治療淋證的臨床醫(yī)案，對(duì)其處方用藥進(jìn)行系統(tǒng)化和數(shù)據(jù)化處理，深入挖掘歷代名醫(yī)治療淋證的用藥規(guī)律，以冀為臨床醫(yī)生治療淋證提供參考。

1 資料與方法

1.1? 資料來(lái)源

本研究以《古今名醫(yī)臨證金鑒·淋證癃閉卷》[6]為研究對(duì)象，選取了卷中各醫(yī)家治療淋證的經(jīng)驗(yàn)效方，涉及虞摶、李中梓、張璐、班秀文、鄧鐵濤、龔志賢等86位古今醫(yī)家，詳實(shí)記錄了古今醫(yī)家的臨證用藥。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? （1）第一診斷為淋證;（2）治法、方藥、功效記錄完整;（3）中藥為內(nèi)服藥物;（4）復(fù)診方藥與初診不同，若闡明有效則納入[7]。

1.2.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? （1）遣方用藥為外用藥;（2）病歷記錄不完整，治法、方藥、療效不明確;（3）納入對(duì)象病情復(fù)雜，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病[8]。

1.3? 數(shù)據(jù)規(guī)范化

依據(jù)《中藥學(xué)》[9]對(duì)處方涉及的中藥名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。如“白杏仁”規(guī)范化為“杏仁”、“生甘草”規(guī)范化為“甘草”、“云苓”規(guī)范化為“茯苓”、“省頭草”規(guī)范化為“佩蘭”等。將藥物性味的修飾詞去除后合并，如“大寒”統(tǒng)一為“寒”、“微甘”統(tǒng)一為“甘”，以確保數(shù)據(jù)更具典型性[10]。功效統(tǒng)計(jì)依據(jù)《中藥學(xué)》[9]中的藥物功效進(jìn)行記錄，將藥物的全部功效納入分析，以降低數(shù)據(jù)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.4? 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的處方錄入Excel 2010，采用預(yù)先設(shè)計(jì)的表格建立古今名醫(yī)治療淋證的中藥數(shù)據(jù)庫(kù)。采用古今醫(yī)案云平臺(tái)V2.3進(jìn)行復(fù)方中藥的頻次分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則，并依據(jù)歐式距離法進(jìn)行聚類分析[11];采用SPSS Statistics 25.0，依據(jù)主成分分析法，通過(guò)最大方差法旋轉(zhuǎn)進(jìn)行因子分析[12]。

2 結(jié)果

2.1? 單味中藥頻次分析

本項(xiàng)研究共納入處方382首，涵蓋中藥482味，總用藥3435次。為了使數(shù)據(jù)分析更具代表性，定義頻率≥10%的藥物為核心藥物[13]，最終獲得核心中藥15味，依次為茯苓、黃柏、澤瀉、車(chē)前子、甘草、滑石、生地黃、知母、當(dāng)歸、牛膝、萆薢、山藥、木通、黃芪、肉桂。見(jiàn)表1。

2.2? 中藥屬性頻次分析

2.2.1? 藥性及藥味頻次分析? 古今名醫(yī)治療淋證用藥的藥性以寒性（1442次）為主，其次為溫性（733次）、平性（721次）、熱性（78次）和涼性（73次）。見(jiàn)圖1。藥味以甘味（1888次）為主，其次為苦味（1345次）、辛味（745次）、淡味（445次）、酸味（197次）、咸味（121次）和澀味（66次）。見(jiàn)圖2。

2.2.2? 歸經(jīng)頻次分析? 古今名醫(yī)治療淋證用藥的歸經(jīng)以肺經(jīng)（1275次）、腎經(jīng)（1272次）、肝經(jīng)（1131次）、脾經(jīng)（1077次）為主。見(jiàn)圖3。

2.2.3? 功效頻次分析? 古今名醫(yī)治療淋證用藥排名前10的功效依次為利尿通淋（347次）、利水滲濕（223次）、清熱解毒（201次）、寧心（147次）、清熱燥濕（147次）、強(qiáng)筋骨（140次）、明目（137次）、健脾（133次）、清熱瀉火（128次）、清熱涼血（123次）。見(jiàn)圖4。

2.3? 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

將全部中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘潛在藥物組合，設(shè)置置信度≥50%，支持度≥5%，提升度>1.0。共獲得22條關(guān)聯(lián)藥對(duì)，澤瀉-茯苓的支持度最高，其次為知母-黃柏、黃柏-茯苓等。見(jiàn)表2。

2.4? 中藥因子分析

將頻率≥10%的核心中藥進(jìn)行因子分析，Bartlett球形檢驗(yàn)顯示，F(xiàn)=624.98，P<0.01，各組間存在顯著相關(guān)性;Kaiser-Meyer-Olkin=0.53>0.5，適合開(kāi)展因子分析。選擇主成分分析法，采用最大方差法旋轉(zhuǎn)[14]，提取到6個(gè)公因子：“黃柏、知母、萆薢”“滑石、甘草、木通”“茯苓、澤瀉”“黃芪、肉桂、當(dāng)歸”“山藥、生地黃”“牛膝、車(chē)前子”，累積方差貢獻(xiàn)率58.90%。見(jiàn)表3。

2.5? 中藥聚類分析

將頻率≥10%的核心中藥進(jìn)行聚類分析，采取歐氏距離法聚類，以圓形聚類圖展示。共獲得5個(gè)聚類方：C1（茯苓、澤瀉）;C2（萆薢、黃柏、知母）;C3（生地黃、車(chē)前子、牛膝）;C4（甘草、滑石、木通）;C5（當(dāng)歸、山藥、黃芪、肉桂）。見(jiàn)圖5。

3 討論

《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“熱在下焦者，則尿血，亦令淋秘不通”，提出了淋證的病機(jī)，將“淋秘”歸為熱在下焦?！吨T病源候論·淋病諸候·諸淋候》載：“腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣”，強(qiáng)調(diào)腎虛為淋證發(fā)病的根本原因?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“中氣不足，溲便為之變”，提示氣虛為淋證發(fā)病的重要基礎(chǔ)?！额愖C治裁·淋濁論治》謂：“勞淋有二，因思慮煩憂，負(fù)重遠(yuǎn)行，勞于脾者”，強(qiáng)調(diào)了脾虛在淋證發(fā)病中的重要作用。綜上所述，脾腎虧虛，膀胱濕熱可能是淋證的主要病機(jī)[15-16]。

藥物頻次分析共獲得頻率≥10%的核心中藥15味，涵蓋茯苓、黃柏、澤瀉、車(chē)前子、甘草等。茯苓具有利水滲濕健脾之用，善療脾虛濕熱證，《本草衍義·卷十三·茯苓》載：“此物行水之功多，益心脾不可闕也”，藥理研究顯示茯苓素在體外可與腎細(xì)胞膜醛固酮受體相結(jié)合，提高醛固酮活性從而發(fā)揮利尿作用[17]。黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之用，《珍珠囊·黃柏》謂：“治腎水膀胱不足”，藥理研究顯示黃柏蘊(yùn)含的甲基黃連堿有良好的抗炎和抗氧化作用[18]。澤瀉為利水之要藥，具有利水滲濕、泄熱之用，《藥品化義·脾藥·澤瀉》云：“又能除濕熱，通淋瀝，分消痞滿，逐三焦蓄熱停水，此為利水第一良品”，藥理研究顯示澤瀉中蘊(yùn)含的24-乙酰澤瀉醇A可以影響尿液中Na+、K+的濃度，從而增加尿量、促進(jìn)尿素和氯化物的排泄[19]。車(chē)前子具有清熱利尿通淋之用，善療濕熱下注，《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·車(chē)前子》謂：“主氣癃、止痛，利水道小便，除濕痹”，藥理研究顯示車(chē)前子能下調(diào)腎組織水通道蛋白2的表達(dá)以減少濾液的重吸收，增加尿量[20]。甘草具有清熱解毒、健脾益氣之用，甘草梢更可利尿通淋善療濕熱淋證，《本草備要·草部·甘草》謂：“梢止莖中痛，淋濁證用之”，藥理研究顯示甘草提取物黃酮類和皂苷類成分均具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，且黃酮類成分效果最好[21]?？傮w而言，茯苓、澤瀉共為健脾利水之效，車(chē)前子、滑石、萆薢、木通、牛膝共奏清熱利濕、利尿通淋之功，牛膝兼以平補(bǔ)肝腎，黃柏、生地黃、知母清解里熱，甘草、當(dāng)歸、山藥、黃芪、肉桂益氣養(yǎng)血。是謂濕熱得除，膀胱暢通，則小便自利，脾腎得補(bǔ)，氣血旺盛，則氣化如常，淋證向愈。

性味頻次分析顯示，藥性以寒為主，其次為平、溫;藥味以甘、苦為主。寒能清熱，溫能助陽(yáng)，平性緩和，甘可補(bǔ)益，苦可燥濕。甘寒清熱養(yǎng)陰，以知母、生地黃等清熱滋陰，以防陰液耗傷?？嗪餄袂鍩?，以黃柏、木通之類清利祛濕，使膀胱清暢，小便通利。甘平之品扶正補(bǔ)虛，如甘草、茯苓、山藥之類健脾補(bǔ)腎，臟腑健運(yùn)，氣化如常，則淋證自除。甘溫之品補(bǔ)中益氣，如黃芪等補(bǔ)氣養(yǎng)血，以復(fù)正虛。

歸經(jīng)頻次分析顯示，歸經(jīng)以肺、腎、肝、脾為主。肺經(jīng)頻次雖多，但研究所納之醫(yī)家鮮有從肺經(jīng)論治者，且入肺經(jīng)的茯苓、甘草、滑石、知母、山藥、黃芪等藥物治療淋證的作用非為肺經(jīng)所主，故推測(cè)肺經(jīng)不起主要治療作用，考慮是多種藥物非治療性歸經(jīng)疊加的結(jié)果。淋證病位在腎，腎主水，司氣化，與膀胱經(jīng)相表里，若藥效入腎，則腎與膀胱氣化正常，淋證自愈，如澤瀉、萆薢、茯苓等利水滲濕，以復(fù)腎氣。諸濕皆屬于脾，若藥效入脾，使脾氣健運(yùn)則濕不得聚，淋無(wú)以生，如茯苓、甘草、黃芪等健脾祛濕。肝主藏血，若藥效入肝，使氣血充盛則臟腑健運(yùn)，淋證自瘥，如肉桂、當(dāng)歸、生地黃等養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝血?？梢?jiàn)腎、脾、肝均與淋證的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，尤其是脾腎二經(jīng)，因此多從脾腎論治。

功效頻次分析顯示，排名前列的主要功效為利尿通淋、利水滲濕、清熱燥濕等。利尿通淋和利水滲濕是治療淋證的核心治法，以下利水濕之法使邪熱水濕從小便而出，對(duì)應(yīng)萆薢、滑石、木通等藥物。清熱燥濕是治療淋證的重要治法，濕熱清化，氣化如常，則淋證向愈，對(duì)應(yīng)黃柏等藥物。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析共獲得22個(gè)核心藥組。澤瀉-茯苓支持度排名第一，茯苓淡滲利濕，健脾補(bǔ)中;澤瀉利水滲濕，清膀胱熱，茯苓、澤瀉配伍，以強(qiáng)健脾利濕之效。知母-黃柏支持度第二，置信度第一，知母辛苦寒涼，滋陰清熱;黃柏苦寒沉降，清熱燥濕，二藥相須而行，清熱燥濕，兼以滋陰，有祛濕扶正之功。黃柏-茯苓支持度第三，茯苓健脾利濕，黃柏清熱燥濕，一利一燥，祛下焦?jié)駸?，共促氣化，使淋證向愈。其余藥組均從利水滲濕、清熱燥濕、健脾、補(bǔ)腎等角度出發(fā)配伍，體現(xiàn)了古今名醫(yī)辨治淋證的思想。

因子分析共提取到6個(gè)公因子。F1：黃柏、萆薢、知母。黃柏苦寒，清熱燥濕;萆薢苦平，利濕去濁;知母甘寒，滋陰潤(rùn)燥，三藥配伍，祛濕而不傷陰，攻邪而不傷正，共奏清熱祛濕之效，主治膀胱濕熱之淋證。F2：滑石、甘草、木通，為六一散加減?；瘽B濕清熱、下降利竅;木通清熱利濕、利尿通淋;甘草益氣和中、緩和寒性，使利濕而不傷正，共奏清熱利濕、利尿通淋之效，主治膀胱濕熱之淋證。F3：茯苓、澤瀉，為茯苓澤瀉湯的主要藥物。茯苓甘平，健脾滲水;澤瀉甘寒，瀉火利濕，兩者為健脾利水的經(jīng)典藥組，主治脾虛濕盛之淋證。F4：黃芪、肉桂、當(dāng)歸。黃芪味甘，健脾補(bǔ)氣;當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血補(bǔ)虛;肉桂鼓舞氣血生長(zhǎng)，三者合用，益氣養(yǎng)血，氣血旺盛，臟腑健運(yùn)，氣化得復(fù)，則淋證自除，主治氣血虧虛之淋證。F5：山藥、生地黃，為生地山藥羊肉湯的主要藥物。山藥平補(bǔ)肺脾腎氣陰;生地黃清熱兼以補(bǔ)腎，二者共補(bǔ)脾腎，使臟腑健運(yùn)，淋證向愈，主治脾腎虧虛之淋證。F4與F5配伍，補(bǔ)益脾腎，益氣養(yǎng)血，主治脾腎虧虛，氣血不足之淋證。F6：牛膝、車(chē)前子。車(chē)前子利尿通淋兼以清熱;牛膝利尿通淋兼補(bǔ)肝腎，兩者共奏利尿通淋之效，兼以清熱補(bǔ)腎之功，主治腎氣虧虛、膀胱濕熱之淋證。

聚類分析獲得5個(gè)聚類方。C1：茯苓、澤瀉，與公因子F3相同，重在健脾利濕，主治脾虛濕盛之淋證。C2：萆薢、黃柏、知母，與公因子F1相同，重在清熱祛濕，主治濕熱蘊(yùn)結(jié)之淋證。C3：生地黃、車(chē)前子、牛膝。生地黃清熱養(yǎng)陰;車(chē)前子清熱利濕、利尿通淋;牛膝平補(bǔ)肝腎、利尿通淋，三藥配伍，清熱祛濕而不傷陰，主治膀胱濕熱之淋證。C2與C3配伍，黃柏、知母、生地黃、車(chē)前子、牛膝，為化陰煎的主要組成。車(chē)前子利水通淋;生地黃、牛膝滋養(yǎng)腎陰;黃柏、知母清瀉虛火，五藥瀉中寓補(bǔ)，養(yǎng)中有瀉，共奏清熱養(yǎng)陰、利水滲濕之效，主治膀胱濕熱之淋證。C4：甘草、滑石、木通，與公因子F2相同，重在利尿通淋，主治膀胱濕熱之淋證。C5：當(dāng)歸、山藥、黃芪、肉桂。當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)虛;黃芪健脾益氣;山藥平補(bǔ)脾腎;肉桂鼓舞氣血，四藥合用，益氣養(yǎng)血，使脾腎健運(yùn)，氣化司常，則淋證自除，主治氣血虧虛之淋證。

綜上所述，古今名醫(yī)論治淋證多從脾腎虧虛與膀胱濕熱出發(fā)，以茯苓、黃柏、澤瀉、車(chē)前子、甘草等為核心藥物，將利尿通淋、健脾利濕、補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)血作為主要治法，常用化陰煎合六一散加減清熱利濕、利尿通淋，茯苓澤瀉湯加減健脾利濕，生地山藥羊肉湯加減補(bǔ)益脾腎，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減益氣養(yǎng)血。值得注意的是，除了經(jīng)典的補(bǔ)益脾腎和利尿通淋外，本研究還總結(jié)發(fā)現(xiàn)了古今名醫(yī)運(yùn)用“益氣養(yǎng)血”法治療臨證的思路，臨床用藥可兼顧益氣活血之法，以當(dāng)歸、山藥、黃芪、肉桂之類配伍，鼓舞氣血，祛邪外出，則淋證向愈。

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