神經(jīng)電生理導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)方案對(duì)島葉膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除效果及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響

王小言， 夏 鷹， 陳曉東， 王青松， 肖榮軍， 詹文亮， 王 嬋

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院1.神經(jīng)外科；2.檢驗(yàn)科，海南 ?？?570208

島葉位于額顳頂島蓋部與側(cè)裂區(qū)血管深處，而該位置膠質(zhì)瘤術(shù)中往往難以實(shí)現(xiàn)全切，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1-2]。針對(duì)這一問(wèn)題，神經(jīng)導(dǎo)航及神經(jīng)電生理技術(shù)逐漸被輔助用于島葉膠質(zhì)瘤治療，并在提高功能區(qū)域手術(shù)效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面顯現(xiàn)出一定優(yōu)勢(shì)[3]。本研究旨在探討神經(jīng)電生理導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)方案對(duì)島葉膠質(zhì)瘤患者手術(shù)切除效果及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院自2017年11月至2020年11月收治的106例島葉膠質(zhì)瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理組織學(xué)檢查確診島葉膠質(zhì)瘤；順利完成手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱腦手術(shù)史者；合并其他顱內(nèi)占位者。根據(jù)不同的手術(shù)方式將其分為A組(n=56)與B組(n=50)。A組：男性30例，女性26例；平均年齡(45.79±6.23)歲；平均腫瘤直徑(49.33±7.10)mm。B組：男性28例，女性22例；平均年齡為(46.40±6.55)歲；平均腫瘤直徑(48.97±6.95)mm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 B組患者選擇改良翼點(diǎn)入路，切開(kāi)硬膜后，有效顯露額顳部皮質(zhì)及整個(gè)外側(cè)裂。病灶位于優(yōu)勢(shì)半球和皮質(zhì)造瘺入路者，術(shù)中喚醒后根據(jù)腦電雙頻指數(shù)連續(xù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜程度。腦電雙頻指數(shù)>70后喚醒患者，給予直接皮層電刺激。刺激參數(shù)：5個(gè)串刺激，500 Hz，300 μs，2 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值15 mA，每點(diǎn)刺激4 s。如出現(xiàn)計(jì)數(shù)中斷或無(wú)法命名時(shí)立即停止電刺激。全身麻醉下，首先行中央溝定位，刺激對(duì)側(cè)上肢正中神經(jīng)，選擇6觸點(diǎn)條形電極置于橫跨中央溝處記錄。刺激參數(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)刺激，200 μs，4.7 Hz，8～12 mA。記錄N20～P25電極反轉(zhuǎn)電位后，即可定位中央溝。電極保留在中央前回，給予單極電刺激，5個(gè)串刺激，500 Hz，300 μs，5 mA起逐漸增大，每次增加1 mA，最大值20 mA。逐點(diǎn)刺激直至對(duì)側(cè)肢體肌肉并記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。靠近病灶內(nèi)側(cè)邊界時(shí)，行手術(shù)瘤腔內(nèi)側(cè)壁直接皮層下電刺激，刺激強(qiáng)度與皮層參數(shù)相同。待記錄陽(yáng)性復(fù)合肌肉動(dòng)作電位時(shí)，立即停止手術(shù)。局限于島葉內(nèi)和侵襲至深面基底節(jié)區(qū)病灶，應(yīng)選擇經(jīng)外側(cè)裂入路。距皮層<1 cm或侵襲皮層病灶應(yīng)選擇經(jīng)皮質(zhì)造瘺入路。皮質(zhì)切開(kāi)時(shí)應(yīng)避開(kāi)語(yǔ)言功能區(qū)，且距病灶最近，優(yōu)先切除額葉(或顳葉)受累病灶，直至前界溝(或下界溝)及島葉表面軟腦膜顯露。充分顯露島葉腫瘤后，從前下方島閾部開(kāi)始切除病灶，外側(cè)豆紋動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)切除深度以此為參考。A組患者不行神經(jīng)電生理導(dǎo)航，其他操作同B組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)全切率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)全切率比較 A組：全切9例，次全切18例，大部切除29例。B組：全切24例，次全切20例，大部切除6例。B組患者手術(shù)全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組：新發(fā)偏癱4例，偏癱加重2例，一過(guò)性失語(yǔ)2例。B組：新發(fā)偏癱3例，偏癱加重2例，一過(guò)性失語(yǔ)1例。A組、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為14.29%(8/56)、12.00%(6/50)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后2年，A組、B組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

島葉位于外側(cè)裂深面，表面皮質(zhì)主要調(diào)節(jié)語(yǔ)言功能區(qū)，此部位手術(shù)應(yīng)注意手術(shù)入路選擇，加強(qiáng)對(duì)于術(shù)中對(duì)于外側(cè)裂血管及語(yǔ)言功能區(qū)皮質(zhì)保護(hù)[4]。目前，島葉腫瘤期初入路主要包括經(jīng)額/顳皮質(zhì)和經(jīng)外側(cè)裂入路，均存在各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)[5-6]。已有研究顯示，經(jīng)皮質(zhì)入路島葉手術(shù)前需通過(guò)麻醉喚醒和術(shù)中皮層電生理技術(shù)，準(zhǔn)確定位語(yǔ)言功能區(qū)范圍，在安全的皮質(zhì)區(qū)域內(nèi)并借助神經(jīng)導(dǎo)航實(shí)時(shí)指導(dǎo)，確定最佳皮質(zhì)造瘺位置及手術(shù)方向[7-8]。部分島葉膠質(zhì)瘤患者病變侵犯深部屏狀核或豆?fàn)詈?，?yán)重者甚至累及基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)[9]。有研究報(bào)道，術(shù)中顯微鏡能夠輔助辨別屏狀核和最外側(cè)核，采用術(shù)中喚醒還可明確是否出現(xiàn)內(nèi)囊損傷，術(shù)中磁共振成像、免疫熒光顯影技術(shù)及術(shù)前DTI示蹤技術(shù)有助于評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)或破壞情況[10]。另有報(bào)道證實(shí)，術(shù)前血氧依賴(lài)性功能磁共振成像檢查通過(guò)在計(jì)算機(jī)上重建語(yǔ)言皮層激活區(qū)，獲得病灶和皮質(zhì)區(qū)域3D融合圖像，確定最終手術(shù)入路和病灶切除范圍，但術(shù)中無(wú)法避免漂移問(wèn)題[11]。上述方法盡管均有助于定位病灶位置，但受主觀因素影響明顯，無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確功能性定位。神經(jīng)電生理技術(shù)是目前功能區(qū)皮質(zhì)和皮質(zhì)下纖維傳導(dǎo)束定位“金標(biāo)準(zhǔn)”，可用于手術(shù)功能區(qū)保護(hù)和避免術(shù)后功能障礙重要環(huán)節(jié)；術(shù)中皮質(zhì)下電刺激能夠準(zhǔn)去定位下行錐體束，且安全有效[12]。本研究將皮層下電刺激和神經(jīng)導(dǎo)航相聯(lián)合，兩者相互驗(yàn)證在提高腫瘤解剖學(xué)邊界和功能學(xué)邊界評(píng)估準(zhǔn)確性方面具有優(yōu)勢(shì)，有助于改善手術(shù)切除效果。

本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)全切率為48.00%(24/50)，顯著高于A組的16.07%(9/56)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步提示，神經(jīng)電生理導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤在改善手術(shù)切除效果方面具有優(yōu)勢(shì)，且未見(jiàn)遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能障礙加重。既往報(bào)道提示，額頂島蓋部和顳葉內(nèi)側(cè)面為島葉膠質(zhì)瘤殘留好發(fā)部位[13]。導(dǎo)致島葉膠質(zhì)瘤殘留和切除效果欠佳主要原因包括：腫瘤質(zhì)韌；與腦白質(zhì)界限不明確；界溝顯露不充分；腫瘤累及功能區(qū)；腫瘤與大腦相關(guān)動(dòng)脈緊密粘連。本研究中，4例患者因島蓋部牽拉和皮質(zhì)下錐體纖維束破壞導(dǎo)致偏癱加重。B組患者一過(guò)性失語(yǔ)1例，術(shù)后8周恢復(fù)正常，分析原因是由于皮質(zhì)切開(kāi)邊緣距語(yǔ)言功能區(qū)過(guò)近導(dǎo)致。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后2年，A組、B組術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為10.71%(6/56)、8.00%(4/50)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果表明，神經(jīng)電生理導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤相較于傳統(tǒng)顯微手術(shù)可獲得滿(mǎn)意切除效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異。

綜上所述，神經(jīng)電生理導(dǎo)航輔助顯微手術(shù)方案治療島葉膠質(zhì)瘤可有效提高手術(shù)全切率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。