急性皮層腦梗死的MRI表現(xiàn)及其對川芎嗪注射液用藥指征的指導作用研究

皮層腦梗死是腦梗死的一種特殊類型，是由大腦前、中、后動脈皮層支栓塞導致，急性皮層腦梗死在MRI 彌散加權（DWI）序列常呈明顯高信號[1]。本研究對我院收治的腦皮層DWI出現(xiàn)高信號、臨床隨訪符合腦梗死且應用過川芎嗪注射液的病例進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2018年4月在我院經(jīng)MRI 診斷并經(jīng)臨床隨訪證實的首診考慮為急性皮層腦梗死的25例患者，其中男16例，女9例，年齡40～84歲。

納入標準：起病方式和臨床表現(xiàn)均符合急性腦血管病的表現(xiàn)；均在發(fā)病后1d 內(nèi)行第1次MRI 檢查；首次MRI 檢查病灶均局限于腦皮層并在DWI 序列上表現(xiàn)為高信號；至少治療1周后均復查MRI；發(fā)病后均有川芎嗪注射液使用史。排除標準：首次MRI 檢查病灶明顯累及皮層下白質者；無隨訪復查MRI 資料者；未使用過川芎嗪注射 液者。

1.2 研究方法MR 掃描系統(tǒng)使用GE 3.0T Signa HD 磁共振掃描儀，梯度場強度40mT/m，梯度切換率150 mT·m-1·ms-1，采用頭顱8 通道相控表面線圈。患者取仰臥位，用海綿墊將頭部固定。25例均常規(guī)掃描DWI、T1WI、T2WI、ASL 序列。

1.3 圖像分析由兩名副高級以上高年資影像醫(yī)師對MRI 圖像進行分析。急性皮層腦梗死診斷標準：典型的腦梗死癥狀，皮層DWI 序列出現(xiàn)高信號，ADC 圖呈低信號[2]。

2 結果

2.1 首次檢查的MRI表現(xiàn)病灶部位：25例均局限于皮層，其中累及島葉者2例、顳葉者7例、額葉者4例、頂葉者5例、枕葉者3例，同時累及2個葉及以上者4例。病灶形態(tài)：呈腦回狀。病灶信號：21例表現(xiàn)為受累皮層DWI 高信號，T1WI 呈稍低信號、T2WI 呈稍高信號，皮層腫脹明顯；4例僅表現(xiàn)為皮層DWI 高信號，皮層腫脹不明顯；皮層下白質信號未見明顯異常。ASL-CBF：19例ASL-CBF 病變皮層部位出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)，而6例出現(xiàn)等或稍低灌注表現(xiàn)。見圖1。

2.2 復查的MRI表現(xiàn)所有患者治療后均行MRI 復查，在19例首診為高灌注表現(xiàn)的患者中有2例于使用川芎嗪注射液后1d 內(nèi)癥狀加重，即刻行MRI 復查，表現(xiàn)為腦梗死出血轉化；所有患者首次檢查2周后復查，23例MRI表現(xiàn)為皮層DWI 信號降低，2例在治療后2周內(nèi)隨訪時病變皮層部位DWI 仍有高信號影；23例病變區(qū)域皮層T1WI出現(xiàn)高信號，且皮層明顯萎縮，2例皮層T1WI 呈低信號；21例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)皮層下白質出現(xiàn)T1WI 低信號、T2WI 高信號，且白質出現(xiàn)萎縮，4例皮層下白質信號變化不明顯。21例患者ASL-CBF 病變皮層及皮層下部位出現(xiàn)低灌注，4例ASL-CBF 僅皮層出現(xiàn)低灌注。見圖2。

圖1 急性皮層腦梗死患者首次檢查MRI表現(xiàn)

圖2 急性皮層腦梗死患者12 天后復查MRI表現(xiàn)

3 討論

大腦前、中、后動脈發(fā)出許多皮層支，分別供應大腦半球相應部位的皮層部分，當這些皮層支阻塞且不能形成有效的側支循環(huán)時，則會造成供血部分皮層缺血或梗死[1，3]。正常腦皮層的耗氧高于腦白質，正常腦皮層與腦白質的CBF 比值約為1∶4[4～7]，如出現(xiàn)血管部分栓塞時，皮層氧耗較白質高，對缺氧反應較白質更明顯[8]，所以皮層只出現(xiàn)異常信號改變時并不能排除白質同時有缺血的存在。

本組25例首次檢查時，21例表現(xiàn)為受累皮層DWI 高信號，T1WI 呈稍低信號、T2WI 呈稍高信號，皮層腫脹明顯；4例僅表現(xiàn)為皮層DWI 高信號，而無明顯的T1WI 和T2WI的信號改變，提示此時只有細胞內(nèi)水腫。相關文獻報道，在腦梗死出現(xiàn)臨床癥狀約8h 后T2WI出現(xiàn)信號異常，16h 后T1WI出現(xiàn)異常[3，9]。本組25例中有19例ASL-CBF病變皮層部位出現(xiàn)高灌注表現(xiàn)，6例出現(xiàn)等或稍低灌注表現(xiàn)，我們認為病灶區(qū)出現(xiàn)高灌注可能與自發(fā)性的再通有關[10，11]。既往研究認為腦梗死后的高灌注反映了急性腦梗死區(qū)腦組織血管易損的情況，增加了急性腦梗死向出血性轉化的風險[12]。文獻報道川芎嗪具有抗血栓作用，能抗血小板聚集、改善血液流變性、降低血液黏度、改變血液的黏滯性，并能通過血腦屏障增加血液流量[13]。因此當腦梗死處于高灌注狀態(tài)時，應該慎用川芎嗪注射液，以免增加急性腦梗死向出血性轉化的風險。

隨訪發(fā)現(xiàn)本組25例中有23例患者皮層DWI信號明顯降低，符合腦梗死演變過程。2例患者在治療后2周內(nèi)隨訪時病變皮層部位DWI 仍有高信號影，我們認為可能是受出血轉化的影響，病變區(qū)仍存在彌散受限。23例患者病變區(qū)域皮層T1WI出現(xiàn)高信號，且病變區(qū)域明顯萎縮，提示皮層出現(xiàn)層狀壞死[14]。

本組25例中有21例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)皮層下白質出現(xiàn)T1WI 低信號、T2WI 高信號改變，且白質出現(xiàn)萎縮，提示白質也出現(xiàn)了腦梗死；19例患者隨訪中ASL-CBF 病變皮層及皮層下部位出現(xiàn)低灌注，4例僅皮層ASL-CBF 出現(xiàn)低灌注，這是由于梗死區(qū)血管栓塞，血流量減少所致[15，16]。

復查后出現(xiàn)病灶范圍超過皮層的表現(xiàn)，綜合文獻資料分析：這是由于正常腦皮層的耗氧高于腦白質，當責任血管出現(xiàn)部分栓塞導致血流減少時，皮層對缺氧反應較白質更明顯而出現(xiàn)DWI 高信號，此時白質雖然也處于缺血狀態(tài)，但還達不到出現(xiàn)細胞毒性水腫的程度。但如果血管沒有開通，皮層下白質會在隨后出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)[17]。

綜上所述，皮層腦梗死在臨床中常依據(jù)典型臨床癥狀及皮層DWI 高信號進行診斷，但皮層DWI高信號可能是腦血管栓塞出現(xiàn)的一過性表現(xiàn)，皮層下白質的梗死常常會隨后出現(xiàn)。腦梗死急性期在皮層表面其ASL-CBF 可出現(xiàn)高灌注，而不是通常認為的腦梗死一定出現(xiàn)血流減少而呈低灌注。當腦梗死處于高灌注狀態(tài)時，應慎用川芎嗪，以免造成不必要的腦梗死出血性轉化。但由于本研究樣本量較小且為回顧性分析，因此，結果具有一定的局限性，有待于進一步深入研究。