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    集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防新輔助化療胃癌患者術(shù)后肺炎的效果評(píng)價(jià)

    2020-05-08 04:33:16
    中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:肺部胃癌肺炎

    集束化護(hù)理(Bundle care)是指集合一系列專項(xiàng)的結(jié)構(gòu)化方案,以循證基礎(chǔ)為依據(jù)的護(hù)理措施,是一種采用有效的循證護(hù)理方法改善某種患者或人群的疾病不良結(jié)局或改善癥狀的措施整合[1]。加速康復(fù)外科(Enhanced recovery after surgery,ERAS)將微創(chuàng)與促進(jìn)康復(fù)融合,圍手術(shù)期應(yīng)用集束化護(hù)理等措施,減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用[2]。雖然集束化護(hù)理和加速康復(fù)外科越來越受到重視,但兩者的具體措施仍未達(dá)成共識(shí)。圍手術(shù)期肺部護(hù)理是集束化護(hù)理的重要組成部分之一,本研究探討肺部集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防新輔助化療胃癌患者術(shù)后肺炎的作用。

    1 材料與方法

    1.1 一般資料選擇2014年1月~2018年1月在我院治療的454例胃癌患者,其中男308例,女146例,平均年齡(59.0±1.0)歲。根據(jù)圍手術(shù)期是否施行肺部集束化護(hù)理分為觀察組(298例)和對(duì)照組(156例)。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前臨床分期為Ⅲ期的胃腺癌;②術(shù)前行2~3個(gè)周期化療;③行根治性手術(shù);④臨床病理資料完整;⑤隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前診斷為肺炎;②嚴(yán)重的心、肝、腎等基礎(chǔ)疾病;③姑息性切除;④因腫瘤出血、梗阻等急診行手術(shù)治療;⑤術(shù)中聯(lián)合臟器切除。

    1.3 護(hù)理方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理,具體方法:①術(shù)前護(hù)理:首先由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育,緩解患者緊張焦慮情緒,同時(shí)爭取患者和家屬的理解和配合。有吸煙史者對(duì)其說明戒煙的重要性,并督促術(shù)前至少戒煙1個(gè)月。新輔助化療期間要求患者進(jìn)行口腔護(hù)理(每天刷牙及漱口至少2次),術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練,指導(dǎo)陪護(hù)者學(xué)會(huì)雙手保護(hù)患者切口以減輕咳嗽引起的疼痛。爬樓梯訓(xùn)練:爬樓梯過程中調(diào)整呼吸節(jié)律,使用縮唇呼吸,若有明顯氣喘,可短暫休息,盡快繼續(xù)運(yùn)動(dòng),每次15~20min,根據(jù)自身情況安排運(yùn)動(dòng)次數(shù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練。針對(duì)已有肺部疾病者,應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前7d 霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑加糖皮質(zhì)激素,每天3次。②術(shù)中護(hù)理:術(shù)中注意患者保暖,腹腔沖洗液應(yīng)加溫至37℃,不推薦常規(guī)使用鼻胃管。③術(shù)后護(hù)理:患者術(shù)后返回病房,將床頭抬高(>30°),無需去枕平臥6h,清醒后適量床上活動(dòng),若條件允許,術(shù)后第1 天下床活動(dòng),每天至少起床3次,最好在吃飯時(shí)起床,并逐日增加飯量。鼓勵(lì)患者每2h 深呼吸和有效咳嗽,適當(dāng)補(bǔ)液。

    1.4 術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前術(shù)后肺炎的定義尚未統(tǒng)一,主要爭議為術(shù)后發(fā)生的時(shí)間范圍。較多學(xué)者將術(shù)后肺炎定義為手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)新發(fā)的肺炎,包括患者出院后至術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的肺炎[3]。2018年我國術(shù)后肺炎預(yù)防和專家共識(shí)中術(shù)后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為:同時(shí)滿足以下3 項(xiàng):①術(shù)后影像學(xué)證據(jù)證實(shí)。②至少符合以下1 項(xiàng):發(fā)熱(T>38℃)且無其他原因;外周靜脈血白細(xì)胞>12×109/L 或<4×109/L;年齡≥70歲因感染出現(xiàn)神經(jīng)改變。③至少符合以下兩項(xiàng):新發(fā)的膿痰或痰性狀改變;新出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或氣促;原有的咳嗽、氣促、呼吸困難加重;出現(xiàn)肺部啰音;氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持[4]。

    1.5 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肺炎發(fā)生率及患者滿意度。滿意度由我院專項(xiàng)小組自制滿意度調(diào)查表,在患者出院時(shí)對(duì)護(hù)理效果、護(hù)理管理、護(hù)理技能、護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行問卷調(diào)查,總分為100 分。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,符合正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示,采用t檢驗(yàn),符合偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示,采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    454例患者中24例(5.3%)出現(xiàn)術(shù)后肺炎,平均發(fā)生時(shí)間為術(shù)后第(5.4±3.4)天。兩組年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管留置時(shí)間、肺功能不全、手術(shù)切除范圍、腫瘤大小、Borrmann 分型、吸煙史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后肺炎發(fā)生率(3.7%)明顯低于對(duì)照組(8.3%),術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,患者滿意度高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    續(xù)表1

    3 討論

    目前,手術(shù)是治療胃癌的重要手段之一,然而胃的血供豐富、清掃淋巴結(jié)難度大,術(shù)后容易出現(xiàn)肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥[5]。提高手術(shù)根治率并減少術(shù)后并發(fā)癥,成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來,快速康復(fù)外科已得到推廣,通過圍手術(shù)期基于循證醫(yī)學(xué)采取多種模式的方法,減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷,維持機(jī)體正常的生理和心理功能。

    圍手術(shù)期肺部護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一實(shí)踐指南。圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)包括患者及家屬的宣教、肺活量訓(xùn)練、保持口腔衛(wèi)生及盡早下床活動(dòng)。由于手術(shù)中使用肌松藥,呼吸肌肌力及功能減弱,且術(shù)后疼痛、引流管牽拉及腸脹氣使患者無法有效呼吸,造成肺泡膨脹不全;術(shù)后痰液無法咳出,細(xì)菌易生長,容易引發(fā)肺炎[6]。深呼吸功能訓(xùn)練使患者學(xué)會(huì)深胸式呼吸,有效咳嗽訓(xùn)練使患者學(xué)會(huì)深吸氣后有效地咳嗽(有一定沖擊力),所以術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練,能使分泌物在呼吸道震蕩、流動(dòng)和咳出。長期吸煙可使支氣管粘膜受損、纖毛變短、鱗狀上皮增生,粘液清除能力下降。此外,粘膜下腺體增生,引起粘液分泌增多。本研究對(duì)象為胃癌新輔助化療患者,術(shù)前化療2~3個(gè)周期,化療時(shí)間約2個(gè)月,所以對(duì)于有既往吸煙史患者術(shù)前至少戒煙2個(gè)月[7]。Yang 等[8]發(fā)現(xiàn)肺功能不全是術(shù)后肺炎的高危因素,爬樓梯、吹氣球可有效增強(qiáng)肺功能,因此鼓勵(lì)患者術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練以減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。術(shù)中低體溫可影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝,進(jìn)而引起患者抵抗力下降,所以注意術(shù)中保暖,使用37℃溫水沖洗腹腔。術(shù)中不推薦常規(guī)放置鼻胃管,因?yàn)榱糁玫奈腹苁够颊邿o法有效地咳嗽、咳痰及進(jìn)行呼吸鍛煉。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),可以促進(jìn)呼吸系統(tǒng)的恢復(fù),減少肺部感染[9]。術(shù)中及術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液,避免因補(bǔ)液不足引起低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足,也應(yīng)注意補(bǔ)液過多所致的肺水腫[10]。

    本研究證實(shí)通過圍手術(shù)期優(yōu)化肺部護(hù)理可有效降低術(shù)后肺炎發(fā)生率,縮短住院時(shí)間,提高患者滿意度。圍手術(shù)期肺部護(hù)理的成功實(shí)施需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行宣教和監(jiān)督,從而有利于患者術(shù)后康復(fù)。

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