不同年齡段患者椎間孔鏡下腰椎間盤突出癥療效分析

李文升 馮良恩 張 強

賀州市人民醫(yī)院脊柱骨關(guān)節(jié)外科 (賀州 542899)

腰椎間盤突出癥 (lumbar disc herniation,LDH) 是臨床上常見病之一, 隨著我國社會發(fā)展,LDH 患者逐年增多, 西方總發(fā)病率15.2% ～30%,國內(nèi)統(tǒng)計約為20%[1]。 傳統(tǒng)腰椎手術(shù)時切除黃韌帶等, 啟動機體瘢痕修復(fù), 隨之瘢痕與硬脊膜粘連[2]。 經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除技術(shù) (percutaneous Endoscopic LumbarDiscectomy, PELD) 作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)方式, 可以最大程度地保持脊柱的穩(wěn)定性, 具有出血少、 創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢, 目前廣泛應(yīng)用于臨床中[3-4]。 LDH 可見于不同年齡段, 尤其多見于青壯年, 該人群患者占總發(fā)病人口的80%[4], 年齡因素與LDH 術(shù)后療效密切相關(guān)。 本文分析不同年齡段患者術(shù)后療效情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年6—2019 年6 月在我院進行診治的120 例LDH 患者, 基本條件: ①經(jīng)過臨床診斷,利用影像學(xué)儀器進行檢查 (DR、 CT 和 MR), 患有腰椎間盤突出性疾病的患者; ②存在下肢麻痛、腰痛、 加強試驗結(jié)果呈陽性、 直腿抬高試驗結(jié)果呈陽性等癥狀的患者。 排除條件: ①存在腰部畸形、 骨折、 感染、 腫瘤等疾病的患者; ②病變鄰近部位發(fā)生明顯退變的患者; ③腰椎椎管相對較為狹窄的患者; ④既往重大開放腰椎手術(shù)史者。納入患者年齡在19 ～82 歲之間, 按世界衛(wèi)生組織年齡標準分為A 青年組 (年齡≤44 歲)、 B 中年組(44 歲 ＜年齡 ＜65 歲)、 C 老年組 (年齡≥65 歲)三組。 A 組: 47 例 (男 28 例, 女 19 例), 平均(36.14 ±5.73) 歲, 病程平均 (8.72 ±4.63) 月,L4/5 突出 26 例, L5/S1 突出 21 例; B 組: 39 例(男 21 例, 女 18 例), 平均 (54.37 ± 6.89) 歲,病程平均 (9.38 ± 4.72) 月, L4/5 突出 23 例,L5/S1 突出 16 例; C 組: 34 例 (男 16 例, 女 18例), 平均 (69.48 ±7.36) 歲, 病程平均 (12.46±6.35) 月, L4/5 突出 19 例, L5/S1 突出 15 例。

本研究得到醫(yī)院相關(guān)部門的倫理審核批復(fù)?；颊呒凹覍賹ρ芯績?nèi)容知情, 自愿參與研究。

1.2 治療方法

選擇PELD 對三組患者進行治療, 所有手術(shù)不更換手術(shù)醫(yī)師, 采用德國費格椎間孔鏡系統(tǒng)。 硬膜外麻醉, 俯臥位, 腹部懸空。 定位病變椎間隙, 后正中線旁開約8 ～11 cm 標記入路點。 將穿刺針依次穿過皮膚、 深筋膜, 沿導(dǎo)針擴張通道, 依次用4、6、 7、 8 號骨鉆將上關(guān)節(jié)突前上方骨質(zhì)磨除擴大椎間孔成型, 放入工作套管、 椎間孔鏡, 顯露病變的髓核組織及受累的神經(jīng)根、 硬脊膜。 手術(shù)結(jié)束前檢查神經(jīng)根松弛, 無異物殘留, 縫合皮膚[3]。

三組術(shù)后2 h, 每次舒縮持續(xù)10 s, 30 次為1組, 每組間隔1 h, 同時做足趾、 踝關(guān)節(jié)背伸運動;術(shù)后6 h, 每次抬60°, 持續(xù)10 s, 慢緩放下, 雙下肢交替進行, 連續(xù)30 次, 3 次/d; 術(shù)后1 d, 每次臀部抬離床面30 cm, 持續(xù)5 s, 連續(xù)30 次, 3 次/d; 術(shù)后2 d 帶腰圍下地活動20 min[4]。

1.3 觀察指標

①比較三組患者手術(shù)時間、 住院時間、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 ②針對三組患者在術(shù)前、 術(shù)后1 天、 3個月、 6 個月不同階段相應(yīng)的疼痛視覺模擬量表(visual Analogue Scale, VAS) 評分[6]以及腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù) (oswestry disability index,ODI) 等進行對比分析[7]。 ③在手術(shù)完成1 年后,在原有的MacNab 標準上進行改良[8], 對三組患者的臨床療效進行觀察。 療效優(yōu)異: 直腿抬高幅度超過70°, 下肢肌力與常人無異, 之前的腰腿痛感逐漸消失。 療效良好: 直腿抬高幅度超過30°, 低于70°, 肌力為4 級, 有輕微的腰腿痛疼痛感。 療效一般: 直腿抬高幅度超過15°, 低于30°, 腰腿疼痛感明顯減輕, 嚴重時需使用止痛藥。 療效較差: 術(shù)后癥狀未見緩解, 應(yīng)及時服用止痛藥。 優(yōu)良率等于優(yōu)加上良的總和, 然后除以總例數(shù), 乘以100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

基于IBM SPSS 18.0 軟件的應(yīng)用完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析。 用() 代表計量資料, 滿足正態(tài)分布的要求需要進行t檢驗, 非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗; 多組連續(xù)變量或計量資料符合正態(tài)分布且方差齊, 采用單因素方差分析, 非正態(tài)分布資料采用Kruskal-Wallis H 檢驗; 以例數(shù)或百分數(shù)代表相關(guān)的計數(shù)資料, 選擇χ2檢驗進行對比, 應(yīng)用重復(fù)測量方差分析對資料進行重復(fù)測量。 檢驗標準設(shè)定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、 住院時間、 并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者住院時間對比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義,進行兩兩比較時A 組住院時間低于C 組, 兩者之間的差異存在的統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.001); 針對手術(shù)時間進行對比發(fā)現(xiàn), 相互之間的差異不存在的統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05); 針對術(shù)后并發(fā)癥進行對比發(fā)現(xiàn), 相互之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 見表1。

2.2 VAS 評分及 ODI 指數(shù)比較

三個年齡組VAS 評分運用方差分析后得出:術(shù)前、 術(shù)后1 天VAS 評分不存在組間差異; 三組術(shù)后3 個月、 6 個月進行VAS 評分比較分別F=9.735,P＜ 0.001,F=13.467,P＜ 0.001, 說明存在統(tǒng)計學(xué)差異。 三個年齡組ODI 指數(shù)經(jīng)方差分析后得出: 術(shù)前、 術(shù)后1 天ODI 指數(shù)不存在組間差異; 三組術(shù)后3 個月、 6 個月進行比較分別F=6.289,P＜0.001,F=7.361,P＜0.001, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 見表2。

對三組患者術(shù)后3 個月、 6 個月 VAS 評分及ODI 指數(shù)進一步 LDS 分析。 見表3-4。

表1 三組患者手術(shù)時間、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表2 三組患者VAS 評分及ODI 指數(shù)比較(, 分)

表2 三組患者VAS 評分及ODI 指數(shù)比較(, 分)

ODI 評分術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月 術(shù)前 術(shù)后1 天 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月A 組 7.13 ± 1.04 2.95 ± 1.28 2.63 ± 1.02 1.35 ± 0.86 41.79 ± 2.63 10.37 ± 2.85 5.12 ± 1.34 2.70 ± 1.05 B 組 6.85 ± 1.24 3.64 ± 1.02 3.27 ± 0.85 1.64 ± 0.79 43.51 ± 3.29 9.63 ± 1.41 5.69 ± 1.04 4.75 ± 1.26 C 組 7.46 ± 1.24 4.05 ± 1.37 2.93 ± 1.43 2.35 ± 1.76 42.39 ± 2.45 16.37 ± 4.81 13.62 ± 1.96 9.70 ± 1.38 F 值 0.648 2.796 9.735 13.467 1.528 1.583 6.183 7.469 P 值 0.538 0.069 ＜0.001 ＜0.001 0.324 0.281 0.003 0.001 VAS 評分

表3 VAS 評分進一步LDS 分析

表4 ODI 指數(shù)進一步LDS 分析

2.3 療效優(yōu)良率比較

術(shù)后1 年, 三組間優(yōu)良率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=2.572,P=0.109), 見表5。

表5 療效優(yōu)良率比較

3 討 論

近20 年來PELD 在臨床上運用近期療效顯著,其特點為: 損傷小; 療效顯著; 下床時間早, 住院時間短。 韓康等[9]通過與椎板開窗手術(shù)對比,認為PELD 在損傷、 出血、 住院時間等方面具有明確優(yōu)勢。 Tacconi L 等[10]回顧分析 270 例 PELD 治療LDH 患者, 優(yōu)良率高達93%。 王建順等[11]通過前瞻性隨機對照試驗研究應(yīng)用PELD 治療LDH 患者128 例, 優(yōu)良率93.8%。 本次研究所納120 例患者, 術(shù)后的VAS 和ODI 指數(shù)評分較術(shù)前均有下降,術(shù)后1 年隨訪優(yōu) 95 例, 良 17 例, 可 6 例, 差 2例, 優(yōu)良率達93.33%, 總體療效優(yōu)良率與國內(nèi)外研究一致。

3.1 年齡組間療效分析

本研究年齡的分組依據(jù)是世界衛(wèi)生組織提出的年齡分段法分為青年、 中年、 老年, 具有階梯性。 年齡對 PELD 療效的影響已研究。 韓國學(xué)者AhnY 等[12]對 PELD 術(shù)后患者隨訪 5 年, 認為年輕患者預(yù)后更好, 導(dǎo)致病情惡化的關(guān)鍵因素為年齡。李永剛等[13]在其開展的相關(guān)研究與論述過程中明確指出, 高齡能夠?qū)ELD 術(shù)后療效造成顯著的影響。 史航等[14]認為PELD 應(yīng)用于中青年患者療效更佳。 本研究中, 三個不同年齡組術(shù)后3 月及6 月VAS 評分、 ODI 指數(shù)比較, 組間存在統(tǒng)計學(xué)差異,通過組間對比得出, A、 B 組與C 組之間存在顯著的統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。 由此可見, LDH 的中青年患者療效優(yōu)于老年患者。 LDH 患者中青年約占70%, 老年人群發(fā)病率較低。 從病理上分析,椎間盤從青年時期已經(jīng)出現(xiàn)髓核含水量逐漸減少失去彈性, 隨著年齡增長椎間盤結(jié)構(gòu)越來越松弛,老年患者椎間盤的退變程度較中青年嚴重。 有研究則表明, 椎間盤退變程度與腰椎PELD 術(shù)后療效有顯著相關(guān)性[15]。 本研究認為原因可從以下五點分析[16]: ①老年患者存在較嚴重的關(guān)節(jié)突增生、韌帶松弛、 椎間隙狹窄等退變; 中青年患者多為單階段病變, 老年患者常為多個椎間盤退變。 ②有多重原因?qū)е吕夏昊颊哐韧? 包括慢性腰肌勞損、 股外側(cè)及臀上皮神經(jīng)炎、 黃韌帶肥厚、 側(cè)隱窩及椎間孔狹窄; ③年齡越大, 機體衰退的程度越大, PELD 摘除髓核后加速了椎間隙高度下降, 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變引起神經(jīng)根管狹窄, 這種變化在老年患者中尤為突出。

3.2 結(jié)果分析

本研究中三個年齡段組術(shù)后不同時期的VAS評分、 ODI 指數(shù)值與術(shù)前比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 說明PELD 治療不同年齡組LDH 均有顯著療效。 當進行兩兩比較時, 發(fā)現(xiàn)三組之間術(shù)后1 天評估疼痛時無顯著差異, 認為三組患者術(shù)前與術(shù)后均呈現(xiàn)顯著的癥狀改善情況。 對比住院時間, 發(fā)現(xiàn)中青年的患者較老年患者住院時間短 (P＜0.05), 考慮老年患者機體修復(fù)能力差, 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢。 改良Macnab 評價療效時發(fā)現(xiàn)三組優(yōu)良率比較 (P＞0.05), 可能與隨訪的時間短有關(guān)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥

手術(shù)并發(fā)癥主要包括神經(jīng)損傷、 撕裂硬脊膜、髓核再突出、 術(shù)后終板炎、 術(shù)后腰椎不穩(wěn)、 術(shù)后腰腿疼痛等。 神經(jīng)損傷是LDH 手術(shù)較嚴重的并發(fā)癥之一, 一旦神經(jīng)根及背根神經(jīng)節(jié)損傷, 患者會發(fā)生不同程度的感覺障礙和運動障礙[17]。 本課題納入病例術(shù)中均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷病例。 硬脊膜撕裂是因髓核組織過分粘連, 導(dǎo)致髓核摘除的過程中硬脊膜被撕裂。 Ahn 等[18]通過研究發(fā)現(xiàn), 沒有修補硬脊膜撕裂的患者會呈現(xiàn)顯著的肌力降低現(xiàn)象。 本課題納入病例出現(xiàn)2 例硬脊膜撕裂, 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并修補, 患者未出現(xiàn)肌力下降。 術(shù)后腰腿疼痛多由于術(shù)后不遵醫(yī)囑, 過早從事重體力勞動,出現(xiàn)腰腿疼痛復(fù)發(fā), 即腰部手術(shù)失敗綜合征(failedback surgery syndrome, FBSS), 其發(fā)生率高達6% ～15%[19-20]。 所有納入病例術(shù)后均未出現(xiàn)髓核再突出、 術(shù)后終板炎、 腰椎不穩(wěn), 可能與隨訪時間較短有關(guān)。

3.4 本研究不足

對于本次研究, 其存在的不足包括病例資料采集難度較大、 數(shù)據(jù)資料相對缺乏。 無法對療效進行長期的預(yù)判。 僅僅以量表作為觀察指標, 不能采集豐富的影像學(xué)資料, 不同患者的主觀意識能夠直接影響各種評分的準確性, 結(jié)果存在一定偏差。

綜上所述, 不同年齡段患者椎間孔鏡的近期療效顯著, 中青年患者恢復(fù)快, 中期療效好。