手指點(diǎn)穴結(jié)合利水消散包外敷對(duì)癌性腹水的療效觀察

胡艷萍 梁月嬌 廖春容

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院外科 (廣州 510380)

癌性腹水是因惡性腫瘤所致的腹腔壁層腹膜所發(fā)生的彌漫性病變而導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體異常增多的現(xiàn)象[1], 也是晚期癌癥的常見并發(fā)癥之一。 腹水的發(fā)生多提示腫瘤進(jìn)展和發(fā)生轉(zhuǎn)移, 是加速腫瘤患者死亡的重要因素之一。

癌性腹水可引起腹脹、 腹痛、 乏力、 納差、 活動(dòng)受限、 呼吸困難、 循環(huán)障礙和多器官功能衰竭等[2]。 西醫(yī)常規(guī)治療限水、 限鈉、 利尿, 容易導(dǎo)致患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂、 低血壓; 腹腔穿刺放液, 腹腔化療、 腹腔熱灌注、 免疫治療、 靶向治療等雖能幫助患者改善腹水癥狀, 但伴隨的也會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng), 經(jīng)濟(jì)成本較大, 不是所有患者都能接受[3]。 隨著中醫(yī)對(duì)癌性腹水的深入理解, 中醫(yī)對(duì)腹水的治療越來越重視。 求助于中醫(yī)治療的癌癥患者,大多為中晚期或復(fù)發(fā)患者, 甚至已出現(xiàn)病灶的廣泛轉(zhuǎn)移, 如何減輕患者痛苦, 提高其生活質(zhì)量, 改善癥狀來達(dá)到患者 “帶瘤生存” 的目的已成為我們醫(yī)護(hù)人員面臨的最大問題[4]。

目前, 關(guān)于手指點(diǎn)穴結(jié)合利水消散包外敷對(duì)癌性腹水改善的文獻(xiàn)報(bào)道少見, 國內(nèi)有類似的報(bào)道, 如王文[5]等采用消脹利水散外敷聯(lián)合艾灸治療, 不僅改善了脾腎陽虛癥胃癌腹水患者臨床癥狀, 且提高了其生活質(zhì)量。 薄文[6]運(yùn)用Meta 分析的方法, 總結(jié)了有關(guān)中藥外敷聯(lián)合化療治療癌性腹水的7 個(gè)臨床觀察, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥外敷聯(lián)合西醫(yī)化療的療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)化療, 因此, 我們采用手指點(diǎn)穴結(jié)合利水消散包外敷聯(lián)合干預(yù), 以期對(duì)癌性腹水起到輔助治療作用。 筆者將該療法應(yīng)用到臨床, 取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年5 月—2020 年10 月在我院外科住院并確診為癌性腹水患者60 例, 其中腸癌32 例,肝癌13 例, 胃癌12 例, 胰腺癌3 例。 采用數(shù)字表法隨機(jī)等分為治療組和對(duì)照組, 對(duì)照組年齡36 ～79 歲, 平均 (53.12 ±8.36) 歲; KPS 評(píng)分平均(39.33 ±9.07) 分; 治療組年齡 38 ～80 歲, 平均(58.37 ± 9.26) 歲; KPS 評(píng)分平均 (39.66 ±9.27) 分, 兩組患者基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):以 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中 “臌脹” 為診斷依據(jù)。 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照全國腹水研討學(xué)會(huì)制定的 《良惡性腹水鑒別診斷的參考意見》, a: 已診斷惡性腫瘤合并腹水, 腹水檢測(cè)到癌細(xì)胞; b: 已診斷惡性腫瘤合并腹水, 腹水未檢測(cè)到癌細(xì)胞, 但已排除心、 肝、 腎臟等疾病引起的良性腹水; c: 腹水中甲胎蛋白、 癌胚抗原、 卵巢癌等相關(guān)抗原等增高。符合 a+b+c 或 a+c 或 b+c 者, 均可診斷[8]。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)病理確診的惡性腫瘤; 符合癌性腹水的診斷標(biāo)準(zhǔn); 預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月; 近期無放化療、 免疫及靶向治療史; 無心、 肝、 腎功能衰竭表現(xiàn)者; KPS 評(píng)分》 20 分; 同意接受手指點(diǎn)穴和利水消散包外敷治療, 并簽署操作知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重肝腎功能不全、 嚴(yán)重肺心病伴心衰或有其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病需要?？浦委熣?對(duì)中藥過敏, 腹部皮膚破損、 有傷口者; 拒絕簽署操作知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組: 常規(guī)限鈉、 限水、 利尿劑、 白蛋白治療, 每日補(bǔ)液量在1 000 mL 以下, 維持電解質(zhì)和酸堿平衡。 治療組: 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上, 實(shí)施手指點(diǎn)穴結(jié)合利水消散包外敷腹部。 操作方法: 先用手指點(diǎn)揉四穴 (水分、 石門、 氣海、 中極), 每個(gè)穴位點(diǎn)穴5 min, 點(diǎn)揉力度以患者感覺酸脹, 局部皮膚微微發(fā)熱為宜; 將利水消散包制作成大小30 cm ×20 cm, 內(nèi)裝有芒硝粉和赤小豆粉、 搗碎的蔥白 (各250 g), 點(diǎn)穴后將利水消散包以 (肚臍) 神闕穴為中心進(jìn)行外敷腹部, 必要時(shí)腹帶固定, 每日外敷2次, 每次持續(xù)敷3 h, 7 d 為1 個(gè)療程, 共3 個(gè)療程。全程無病例脫落, 30 例應(yīng)用利水消散包及手指點(diǎn)穴患者無發(fā)生皮膚破損, 瘙癢、 過敏等不良反應(yīng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療前后腹圍、 體質(zhì)量變化, 腹圍、 體質(zhì)量固定每日晨起空腹測(cè)量, 腹圍用軟尺測(cè)量, 以臍為中心。 臨床療效參照 《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識(shí)意見》: 顯效: 體質(zhì)量減輕2 kg 或以上, 腹圍較治療前縮?。? cm, 腹脹改善;有效: 體減輕＜2 kg, 腹圍較治療前縮小＞3 cm 但＜5 cm, 腹脹稍改善; 無效: 體質(zhì)量未減輕或增加, 腹圍較治療前無縮小甚至增大, 腹脹無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 KPS 評(píng)分 提高: 評(píng)分增加＞10 分, 穩(wěn)定:變化不超過10 分; 下降: 評(píng)分下降＞10 分, 生活質(zhì)量改善率= (增加+穩(wěn)定) /總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析, 其中計(jì)數(shù)資料以百分比表示, 行卡方檢驗(yàn), 計(jì)量資料() 表示, 行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者腹圍和體質(zhì)量比較

表1 治療前后兩組患者腹圍和體質(zhì)量(n=30, )

表1 治療前后兩組患者腹圍和體質(zhì)量(n=30, )

體質(zhì)量/kg治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 93.83 ±4.62 91.57 ±5.26 66.37 ±7.15 64.73 ±5.01治療組 92.96 ±4.57 85.83 ±6.34 66.07 ±5.28 60.76 ±4.95 t 值 0.731 3.811 0.185 3.082 P 值 0.468 ＜0.001 0.854 0.003腹圍/cm

2.2 兩組患者臨床療效比較

表2 兩組患者臨床療效的比較 n=30

2.3 兩組患者KPS 評(píng)分的比較

表3 治療前后兩組患者KPS 評(píng)分 (n=30, )

表3 治療前后兩組患者KPS 評(píng)分 (n=30, )

注: 與本組治療前比較, *P ＜0.05, 與對(duì)照組治療后比較, ΔP ＜0.05。

治療前 治療后對(duì)照組 39.33 ±9.07 41.33 ±19.16治療組 39.66 ±9.27 57.33 ±16.12 t 值 0.141 3.500 P 值 0.889 0.001

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為癌性腹水屬 “臌脹” 范疇, 《靈樞.水腫》 將 “臌脹” 列為古代四大絕癥之一[9], 病位主要是肝、 脾、 腎三臟, 氣、 血、 水瘀積導(dǎo)致升降氣化功能不足, 水濕運(yùn)化功能失調(diào), 腎氣蒸騰無力, 水液停聚于腹中而成腹水, 治療當(dāng)行氣活血化瘀以利其小便。

《理論駢文》 中提出 “內(nèi)治法外治法, 法異理同, 有異曲同工之妙”。 考慮到晚期腫瘤患者納差, 吸收不佳的特點(diǎn), 口服中藥的實(shí)施存在一定的限制性, 因此筆者選用中藥外敷法, 制作利水消散藥包外敷患者腹部, 借助 “內(nèi)病外治” 的原理, 使外用藥物可透過皮膚傳達(dá)臟腑, 完成治病、抗病的目標(biāo)。 中醫(yī)認(rèn)為, 腹部經(jīng)絡(luò)與任督二脈相連, 任督二脈統(tǒng)攝諸經(jīng)百脈, 肌膚腠理與五臟精氣相通, 藥物可以透過肌膚腠理到達(dá)臟腑, 以調(diào)整機(jī)體的機(jī)能, 改善臟腑的生理功能[10]。

本研究中, 兩組患者治療前腹圍和體質(zhì)量、KPS 評(píng)分三者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),可以進(jìn)行比較。 治療后, 治療組腹圍變化 (t=3.811,P= 0.00 ＜0.05), 及體質(zhì)量變化 (t=3.082,P= 0.003 ＜0.05), KPS 評(píng)分變化 (t=3.500,P=0.001 ＜0.05), 三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 證明利水消散包可從縮減腹圍、 改善癌性患者腹水癥狀, 提高生活質(zhì)量。 其他研究如杜騰飛[11]選取病例63 例, 對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組加用實(shí)脾消水膏外敷, 發(fā)現(xiàn)治療組的腹水消除率和抑制率均優(yōu)于對(duì)照組; 米碩[12]以 “扶陽逐水方” 外敷神闕, B 超顯示治療前后積液最深液平直徑平均減少 (1.31 ±0.95) cm, 腹圍平均減少 (2.23 ±2.42) cm ( ＜0.05); 蔡亞紅[2]等利用“溫陽逐水” 方臍療聯(lián)合艾鹽包熱敷腹部, 觀察組腹水消退總有效率為80.64%, 對(duì)照組為53.33%,觀察組優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05), 治療后觀察組KPS 評(píng)分高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。 以上研究結(jié)果與我們的觀察結(jié)果相近, 證明我們的利水消散包對(duì)癌性腹水有輔助治療作用。

本項(xiàng)目的利水消散包由芒硝及赤小豆、 蔥白組成, 芒硝: 味咸, 苦, 性寒。 歸胃、 大腸經(jīng),是臨床治療腹水的常用藥, 能逐六腑積聚, 破血除癖。 《珍珠囊》: “其用有三: 去實(shí)熱, 一也; 滌腸中宿垢, 二也; 破堅(jiān)積熱塊, 三也。” 芒硝外敷時(shí), 以硫酸根離子形式存在, 呈高滲狀態(tài), 可大量攝取皮膚內(nèi)的滲出液體, 同時(shí)可使局部小血管擴(kuò)張, 血流加快, 改善微循環(huán), 加快潴留液體的吸收和消散; 又因其高滲作用, 加速組織腫脹的吸收、 消散, 吸收腹腔滲液而達(dá)療效[13]。 赤小豆:性平, 味甘、 酸, 《本草綱目》 記載其可 “生津液, 利小便, 消脹, 除腫, 上吐”, 并治 “下痢、解酒毒, 除寒熱痛腫……”。 故而有消除水腫除濕、 健脾利胃之功效。 蔥白: 味辛, 溫, 歸肺、胃、 肝經(jīng); 具有通陽、 利尿之功效。 三味藥合用外敷腹部, 以臍部, 即神闕穴為中心。 神闕穴,位于任脈, 與督脈相表里, 沖、 任、 督, 三者“一源三岐”, 是全身氣血通行的樞紐, 外通百脈,內(nèi)聯(lián)臟腑, 使外敷藥物更好地被吸收入血, 直接發(fā)揮作用。

手指點(diǎn)穴法為中醫(yī)推拿手法, 是通過手指端在人的體表穴位上適當(dāng)用力, 同時(shí)靈活運(yùn)用點(diǎn)、按、 掐、 叩等手法刺激, 疏通經(jīng)絡(luò), 暢通氣血,從而達(dá)到疾病防治作用的一種中醫(yī)技術(shù)[14]。 如趙同生[15]通過手指點(diǎn)穴結(jié)合中藥外敷治療腰三突綜合征, 結(jié)果顯示治療后優(yōu)良率達(dá)87.5%, 比常規(guī)推拿、 針刺效果更顯著。 任脈四穴: 水分穴, 主治水腫、 小便不利, 可通調(diào)水道, 分流水濕, 《外臺(tái)》 引甄權(quán)云: 主水病腹腫, 孕婦不可灸; 氣海穴: 如同氣之海洋, 通過點(diǎn)穴手法刺激將任脈水氣吸熱后氣化脹散; 石門穴: 三焦之募穴, 善治腹脹、 水腫; 中極穴: 膀胱之募穴, 募集膀胱經(jīng)水濕, 四穴合用, 可以益氣溫陽、 疏利水道, 起到攻補(bǔ)兼施的作用, 從而有效地減輕腹水。 手指點(diǎn)穴以 “氣” 和 “力” 作用和刺激特定穴位, 加強(qiáng)了氣血運(yùn)行效果, 增加組織灌注量, 從而達(dá)到活血化瘀利水消脹的效果, 與利水消散包結(jié)合,二者相輔相成, 共同發(fā)揮活血化瘀利水之功[4,16]。

綜上所述, 手指點(diǎn)穴結(jié)合利水消散包外敷可有效改善癌性患者腹水的癥狀, 提高其生活質(zhì)量,適合臨床應(yīng)用, 鑒于樣本量少, 對(duì)患者的隨訪時(shí)間較短, 故對(duì)兩組患者的遠(yuǎn)期療效尚需做進(jìn)一步的觀察和評(píng)估。