頸椎手法對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效觀察

王世雄 陳鈺杰 瞿代虎

廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (廣州 510180)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病 (temporomandibular Disorders, TMD), 也稱顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥或顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征, 是顳下頜關(guān)節(jié)、 咀嚼肌及其相關(guān)結(jié)構(gòu)的臨床問(wèn)題的統(tǒng)稱。 TMD 是口腔頜面部常見(jiàn)的疾病之一[1], 發(fā)病率在普通人群中達(dá)到20% ～40%, 患者可出現(xiàn)口面部疼痛或壓痛, 顳下頜關(guān)節(jié)彈響, 下頜運(yùn)動(dòng)障礙, 嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致功能殘障。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的治療手段很多, 主要分為兩類:手術(shù)治療與保守治療。 手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)及開(kāi)放性手術(shù); 保守治療包括健康教育、 咬合夾板治療、 手法復(fù)位、 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、 弱激光及針刺治療, 藥物治療等。 大部分的TMD 患者經(jīng)過(guò)正確的非手術(shù)治療是可以緩解或消除癥狀的。 而外科手術(shù)治療則存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn), 而且也不能保證可以持久的維持關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)。 同時(shí), 手術(shù)治療對(duì)TMD 的有效性一直存在爭(zhēng)議。 所以對(duì)于該病的治療, 首先應(yīng)考慮無(wú)創(chuàng)的保守治療, 而手術(shù)治療應(yīng)在保守?zé)o效后才考慮。 物理治療是臨床上最常用的一種保守治療手段, 但常用的物理治療只作用于患者的局部, 而TMD 的病因是綜合的多樣化的,單一的治療有一定的局限性且往往效果欠佳。 研究發(fā)現(xiàn), 相比其他保守治療, 手法治療 (manual therapy, MT) 在改善TMD 患者的最大張口度和減輕疼痛方面具有較為顯著的療效[2]。 雖然對(duì)顳下頜紊亂的保守治療多種多樣, 但對(duì)于通過(guò)治療頸椎來(lái)改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀鮮有報(bào)道。 而且多數(shù)研究都是運(yùn)用Helkimo 臨床檢查功能障礙指數(shù)、 Fricton 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指標(biāo)等量表進(jìn)行評(píng)分分析, 雖然具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值, 但他們屬于非客觀的描述性指標(biāo)。 而通過(guò)表面肌電圖可以快速、 簡(jiǎn)單地評(píng)估分析的TMD 患者的功能障礙特征, 為其診斷和治療提供客觀的數(shù)據(jù)。 許多研究表明TMD 患者咀嚼肌的表面肌電信號(hào)發(fā)生了改變[3-4]。 本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究, 以TMD 患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象, 以頸椎手法聯(lián)合物理治療作為主要治療手段, 以表面肌電圖、 咬肌壓痛閾值和最大張口度等比較客觀的參數(shù)作為評(píng)估手段, 探索頸椎手法治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018 年10 月—2019 年3 月來(lái)廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科就診的, 或者經(jīng)由口腔科轉(zhuǎn)診的主訴為頜面部肌肉疼痛或壓痛、 張口受限且伴有頭頸部癥狀的TMD 患者。 入選標(biāo)準(zhǔn): 符合TMD 雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)的軸Ⅰ中咀嚼肌紊亂疾病診斷;張口受限, 伴或不伴關(guān)節(jié)彈響; 張口及咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)顳下頜關(guān)節(jié)和其周?chē)∪禾弁? 問(wèn)診查體, 影像學(xué)檢查均發(fā)現(xiàn)有寰枕關(guān)節(jié)錯(cuò)位且患者有頭頸部癥狀者; 單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。 排除標(biāo)準(zhǔn): 既往有顳下頜關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史, 經(jīng)檢查患有其他口腔科疾病; 有抑郁等精神問(wèn)題; 纖維肌痛、 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)性疾病; 伴有原發(fā)性頭痛 (緊張型或偏頭痛); 有頭頸部骨折、 腫瘤、 結(jié)核等;其他因素而不能配合檢查和治療的。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予物理治療, 包括超聲波及超短波治療; 實(shí)驗(yàn)組除與對(duì)照組一樣的物理治療外, 還給予手法治療, 包括椎旁軟組織放松按摩, 頸椎復(fù)位及枕后肌群抑制技術(shù)。 兩組的治療均持續(xù)2 周, 總共10 次。

1.2.1 超聲波治療 患者取坐位, 采用日本產(chǎn)型號(hào)為伊藤US-750 的超聲波治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療。聲頭緊貼患者皮膚并使用醫(yī)用耦合劑, 囑咐患者放松口面部肌肉, 跟據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)和咬肌的解剖關(guān)系, 聲頭不斷游走、 調(diào)整聲波投射角度和區(qū)域。治療參數(shù)為: 頻率1 MHz, 占空比100%, 移動(dòng)速度為1.0 ～2.0 cm/s, 劑量 1.0 W/cm2, 每次 10 min, 每天 1 次, 2 周共 10 次。

1.2.2 短波治療 患者取坐位, 采用汕頭產(chǎn)DL-CⅡ型五官短波治療儀, 取直徑為8 cm 電極, 單級(jí)法, 置于顳下頜關(guān)節(jié)區(qū), 空氣間隙1 cm, 根據(jù)病程取劑量,病程小于1 周者, 取無(wú)熱量, 病程大于1 周者, 取微熱量, 1 次/d, 每次 15 min, 2 周共 10 次。

1.2.3 椎旁軟組織放松按摩 患者側(cè)臥, 術(shù)者站于患者頭部的上方運(yùn)用按、 揉、 彈撥等手法對(duì)頸肩部肌肉包括斜方肌、 豎脊肌、 肩胛提肌等進(jìn)行按摩放松。 持續(xù)時(shí)間5 min。 再囑患者轉(zhuǎn)到另一側(cè),重復(fù)以上操作。

1.2.4 龍氏手法 采用龍式手法中的仰頭搖正法,方法如下: 患者仰臥, 去枕, 術(shù)者站于患者頭部的上方。 左手掌置于患者頭后枕部, 虎口卡住枕骨下方, 并實(shí)施一個(gè)向上的推力, 同時(shí)右手手掌托住患者下頜, 向術(shù)者方向牽引, 使頭部上仰。隨后在后仰的基礎(chǔ)上將患者的頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)約45°, 感受到患者的肌肉張力時(shí), 在這個(gè)位置停留30 s。 然后回到頭中立位, 左右手交換, 在另外一個(gè)方向上重復(fù)剛才的手法。

1.2.5 枕下肌抑制 (suboccipital muscle inhibition,SMI) 技術(shù) 受試者仰臥, 去枕, 術(shù)者站于患者頭部的上方, 肘部放在治療床上。 治療師將兩只手放在受試者的頭后, 手掌朝上, 手指彎曲, 手指指腹放置在寰椎的后弓之上, 向上施加推力, 并向顱骨方向輕微牽引, 持續(xù)2 min。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 咬肌壓痛閾值 (pain pressure thresholds,PPT) 咬肌壓痛閾值的測(cè)量采用機(jī)械壓力彈簧測(cè)力器型號(hào)為韋度NK-50, 該裝置由一個(gè)圓形金屬圓盤(pán) (1 cm2) 連接到一個(gè)壓力表。 計(jì)量器顯示的值以牛頓為單位。 由于金屬圓盤(pán)的表面為1 cm2, 讀數(shù)用N/cm2表示。 將該裝置垂直于皮膚, 輕輕往下按壓, 要求受試者在壓力開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁锤杏X(jué)時(shí)舉起手, 此時(shí)評(píng)估員停止施加壓力, 并且記錄數(shù)據(jù)。 共進(jìn)行3 次測(cè)量, 每次測(cè)量間隔30 s, 取3次測(cè)量的平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 咬肌測(cè)量的位置為: 下頜角上1 cm, 前2 cm。

1.3.2 最大張口度 (maximal mouth opening,MMO) 受試者以坐姿進(jìn)行測(cè)量, 使用10 cm 的塑料標(biāo)尺, 以mm 為單位。 病人被要求在不引起疼痛的條件下盡可能張開(kāi)大嘴。 在無(wú)痛開(kāi)口的最大位置, 測(cè)量上、 下中切牙之間的距離。 共進(jìn)行3 次測(cè)量, 相隔30 s 進(jìn)行1 次測(cè)量, 取3 次測(cè)量的平均值進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.3 咀嚼肌肌電活動(dòng)檢測(cè)

1.3.3.1 測(cè)量設(shè)備 采用日本產(chǎn)肌電圖-運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位儀 (Nicolet EDX) 及配套的雙極銀-氯化銀表面電極記錄咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)電位。

1.3.3.2 測(cè)試方法 測(cè)試前向?qū)嶒?yàn)對(duì)象說(shuō)明實(shí)驗(yàn)?zāi)康? 指導(dǎo)其掌握需要在實(shí)驗(yàn)中完成的的動(dòng)作。在實(shí)驗(yàn)對(duì)象受測(cè)部位皮膚表面用75%乙醇和磨砂膏擦拭脫脂, 增加導(dǎo)電性。 電極安放位置: 受試者頸后部, 相當(dāng)于第七頸椎水平處放置接地電極;表面電極的置放: 顳肌前束為顴弓上平行于眶外緣, 牙尖交錯(cuò)位用力緊咬時(shí)肌肉收縮最明顯處;咬肌為下頜角與外眥連線的中下1/3 交界處, 即牙尖交錯(cuò)位緊咬時(shí)下頜角上前方最鼓起的咬肌肌腹處。 測(cè)試過(guò)程記錄實(shí)驗(yàn)對(duì)象在MMP、 ICP 最大緊咬時(shí)兩側(cè)顳肌前束、 咬肌的表面肌電活動(dòng)。 重復(fù)性檢查測(cè)試三次, 每次間隔1 分鐘。 每次檢測(cè)取最高電位區(qū)域的平均值, 每組數(shù)據(jù)取三次檢測(cè)平均值。

1.3.3.3 靜息狀態(tài)下電位 靜息狀態(tài)下, 下頜姿勢(shì)位 (mandibular postural position, MPP) 時(shí)測(cè)量雙側(cè)咬肌和顳肌前束的平均值電位。

1.3.3.4 最大緊咬牙下電位 在牙尖交錯(cuò)位(intercuspal position, ICP) 最大緊咬牙時(shí), 測(cè)量雙側(cè)顳肌前束平均峰值電位, 雙側(cè)咬肌平均峰值電位。 用以計(jì)算顳肌不對(duì)稱性, 咬肌不對(duì)稱性, 咀嚼肌總體不對(duì)稱性。

1.3.3.5 咀嚼肌不對(duì)稱性指數(shù) 咀嚼肌不對(duì)稱性指數(shù)是來(lái)用來(lái)衡量雙側(cè)咀嚼肌的對(duì)稱性的。 其代表在功能活動(dòng)中左、 右側(cè)同名肌收縮強(qiáng)度的對(duì)稱程度, 其絕對(duì)值越大, 表示其對(duì)稱程度越低。 計(jì)算方法:(EMG 左+ EMG右) ×100%。 LMM 代表左側(cè)咬肌平均峰值電位,RMM 代表右側(cè)咬肌平均峰值電位。 LTA 代表左側(cè)顳肌前束平均峰值電位, RTA 代表右側(cè)顳肌前束平均峰值電位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述, 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 各組治療前后的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前基線比較

2018 年10 月—2019 年3 月在廣州市第一人民醫(yī)院確診為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者共85 例, 其中符合入選標(biāo)準(zhǔn)45 例, 入組觀察45 例, 其中有5 人在實(shí)驗(yàn)過(guò)程不能完成整個(gè)治療或檢查, 自然脫落。最終按研究方案完成評(píng)估和治療的共40 例, 其中實(shí)驗(yàn)組 (20 例)、 對(duì)照組 (20 例)。

2.2.1 兩組患者一般資料比較 在α=0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)下, 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的一般資料均不符合正態(tài)分布, 采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。 結(jié)果顯示兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2.2 對(duì)兩組患者治療前基線水平進(jìn)行比較

咀嚼肌靜息電位、 咀嚼肌的不對(duì)稱性指數(shù)、最大張口度、 咬肌壓痛閾值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表2 兩組的基線水平比較

2.2 兩組治療前后比較

2.2.1 對(duì)照組治療后只有部分指標(biāo)的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 包括右側(cè)咬肌和右側(cè)顳肌的靜息電位、最大張口度和壓痛閾值。 其他指標(biāo)治療前后改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表2-3)。

表3 對(duì)照組評(píng)估參數(shù)治療前后比較

2.2.2 實(shí)驗(yàn)組治療后全部參數(shù)指標(biāo)的改變都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (表4)。

表4 實(shí)驗(yàn)組評(píng)估參數(shù)治療前后比較

2.3 組間比較

采用單因素方差分析比較兩組治療后的差異(表5)。 分別計(jì)算實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的治療后-治療前的差值, 然后比較兩組這個(gè)差值有無(wú)差異: 結(jié)果顯示全部參數(shù)指標(biāo)改變都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 兩組治療后的參數(shù)比較

3 討 論

TMD 患者的常見(jiàn)癥狀包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、 關(guān)節(jié)彈響, 而且很多患者常伴有頭頸部不適。 目前常用的保守治療方式 (物理因子治療) 只關(guān)注顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)局部的疼痛癥狀, 而沒(méi)有考慮到下頜系統(tǒng)與中軸骨系統(tǒng)之間有共同的致病因素, 可以相互影響。 故而對(duì)于TMD 患者的治療不僅要考慮顳下頜關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織, 更應(yīng)該關(guān)注中軸骨系統(tǒng) (頸椎), 將下頜系統(tǒng)——中軸骨系統(tǒng)作為一個(gè)相關(guān)的整體的治療[5]。

首先, 下頜骨的活動(dòng)需要咀嚼肌群與頸背部肌群協(xié)作, 他們通過(guò)肌肉鏈相互連接, 互相影響?？诿娌考∪獾膮f(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)需要顱骨提供一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái), 而這種穩(wěn)定的維持是通過(guò)頭、 頸和肩帶肌肉之間的協(xié)作來(lái)實(shí)現(xiàn)的。 作者在臨床工作中對(duì)于頸椎病患者行手法治療時(shí), 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)部分患者的下頜向一側(cè)偏斜而不在中軸線上。 這可能是由于頸椎椎后小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位會(huì)使附著于其上的肌肉的張力發(fā)生改變, 打破了頸椎兩側(cè)肌肉的力學(xué)平衡,進(jìn)而通過(guò)肌肉鏈向上影響到兩側(cè)頜骨肌的平衡,將下頜骨拉往一側(cè)。 下頜骨的偏斜會(huì)導(dǎo)致兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)所受壓力不同, 每當(dāng)患者咀嚼/活動(dòng)一次, 都是對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)的損害, 隨著時(shí)間的推移,當(dāng)機(jī)體無(wú)法代償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)疼痛、 活動(dòng)受限, 甚至破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu), 損壞關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)。 另外, 由于上頸髓和三叉神經(jīng)的傳入通路在三叉神經(jīng)-頸復(fù)合體 (TCC) 處重合, 頸椎的錯(cuò)位會(huì)壓迫該階段的神經(jīng)根, 產(chǎn)生傷害性輸入, 通過(guò)TCC 引起口面部的疼痛。

在本次研究中實(shí)驗(yàn)組通過(guò)針對(duì)頸椎的手法治療, 糾正了頸椎的關(guān)節(jié)排列, 重建該節(jié)段的正常力學(xué)機(jī)制, 改善頸部的功能, 使兩側(cè)頸肌恢復(fù)平衡, 對(duì)頸椎系統(tǒng)的穩(wěn)定產(chǎn)生積極的作用, 為下頜活動(dòng)提供了一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái)。 減輕了因頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位而對(duì)神經(jīng)根、 椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫, 減少傷害性輸入和減少TCC 敏化。 再配合局部的物理治療, 緩解肌肉痙攣, 促進(jìn)血液循環(huán), 改善咀嚼肌的張力, 從而達(dá)到綜合治療的目的。 “枕下三角”包括了頭后大直肌、 頭上斜肌、 頭下斜肌等, 它們的附著點(diǎn)大都在C1 和C2 以及枕骨的骨性突起上, 在維持頭頸姿勢(shì)上起著重要作用。 如果枕后肌群緊張則容易牽拉上段頸椎的椎體, 引起小關(guān)節(jié)錯(cuò)位, 導(dǎo)致傷害性的感覺(jué)輸入增加。 同時(shí), 枕下肌群的收縮則可能導(dǎo)致枕下神經(jīng)受壓, 從而對(duì)刺激產(chǎn)生機(jī)械敏感性。 這也可能導(dǎo)致三叉神經(jīng)尾狀核內(nèi)傷害性輸入的觸發(fā), 引起中樞型致敏。 本次研究除了運(yùn)用龍式手法外, 還應(yīng)用枕下肌抑制技術(shù)放松TMD 患者枕下肌, 可以有效改善頸椎生理彎曲和椎體的排列, 糾正頭前傾姿勢(shì)以減輕頸部肌肉所承受的負(fù)荷和壓力。 在經(jīng)過(guò)2 周共10 次的頸椎手法治療后, 最大張口度, 咬肌壓痛閾值都有了明顯改善。 而且相比于對(duì)照組, 實(shí)驗(yàn)組在手法治療后咀嚼肌的靜息電位和不對(duì)稱性指數(shù)都有了明顯的改善。 然而在對(duì)照組則未觀察到這些變化, 可能是因?yàn)閷?duì)照組的理療只是作用于患者有癥狀局部。

那如何才能盡早的發(fā)現(xiàn)患者的顳下頜功能紊亂呢? 畢竟很多早期的患者是可以沒(méi)有任何癥狀出現(xiàn)的。 表面肌電圖的介入可以很好的解決這個(gè)問(wèn)題。 表面肌電圖可以記錄肌肉在不同狀態(tài)下的釋放出來(lái)的電信號(hào), 讓我們能更好地了解TMD 患者的神經(jīng)肌肉特征, 是一種廣泛應(yīng)用于TMD 評(píng)估和隨訪的方法。 既往對(duì)TMD 患者的肌電圖研究發(fā)現(xiàn): TMD 患者的咀嚼肌更不對(duì)稱, 更容易疲勞,協(xié)調(diào)性更差, 產(chǎn)生的咬合力更小。 相對(duì)于健康受試者, TMD 患者的咀嚼肌的肌電呈現(xiàn)出一種過(guò)度活躍的狀態(tài), 這是因?yàn)門(mén)MD 患者咀嚼肌運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生了改變, 導(dǎo)致兩側(cè)咀嚼肌的張力已經(jīng)發(fā)生變化。 在實(shí)驗(yàn)中我們觀察到靜息狀態(tài)下TMD 患者兩側(cè)咀嚼肌在表面肌電圖上顯示的靜息電位的大小不同, 張力高的一側(cè)靜息電位升高。 而在健康個(gè)體中, 靜息狀態(tài)下的肌電圖值低于TMD 患者, 而最大緊咬時(shí)肌電圖活性高于TMD 組。 TMD 患者在做最大緊咬時(shí)肌肉的不對(duì)稱性收縮, 可能有兩個(gè)原因: 首先疼痛引起的。 TMD 患者為了減輕疼痛采取了不對(duì)稱的肌肉募集的策略, 這種肌肉的差異性激活機(jī)制可以在保護(hù)受傷肌肉的同時(shí)維持最佳功能狀態(tài)。 其次是頸部肌肉的失衡, 不能為下頜的活動(dòng)提供一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái)。 在做最大緊咬時(shí),肌電圖上表現(xiàn)為兩側(cè)同名咀嚼肌肌電幅值的不同。因故而本次研究除了評(píng)估TMD 患者咀嚼肌的靜息電位外, 還會(huì)測(cè)量其在最大緊咬時(shí)的兩側(cè)咀嚼肌肌電的平均峰值電位, 以計(jì)算其咀嚼肌的不對(duì)稱性。

經(jīng)過(guò)治療后發(fā)現(xiàn), 在對(duì)照組中治療前后只有右側(cè)咬肌和右側(cè)顳肌的靜息電位改變具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 其他兩組肌肉的靜息電位, 以及咬肌、 顳肌、 總體活動(dòng)不對(duì)稱性指數(shù)雖較治療前有所改善,但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 實(shí)驗(yàn)組患者靜息狀態(tài)下咀嚼肌肌電活動(dòng)減小, 而在最大緊咬時(shí)其咬肌、 顳肌和總體不對(duì)稱性都有顯著改善。 說(shuō)明單純的局部理療并不能完全的糾正TMD 患者兩側(cè)咀嚼肌張力不平衡的現(xiàn)象, 只能改善部分咀嚼肌的張力過(guò)高, 緩解肌肉痙攣。 通過(guò)對(duì)頸部的關(guān)節(jié)整復(fù)和肌肉放松, 配合局部物理治療可以更好的改善咀嚼肌的靜息電位, 增強(qiáng)兩側(cè)咀嚼肌收縮的協(xié)調(diào)性。進(jìn)而, 我們比較了兩組患者治療前后變化的差異。結(jié)果顯示全部參數(shù)的改變都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 實(shí)驗(yàn)組的靜息電位和活動(dòng)不對(duì)稱指數(shù)下降更多, 而最大張口度和壓痛閾值增加得更多。 表明手法治療聯(lián)合物理療法對(duì)TMD 的療效優(yōu)于單純的物理治療。咀嚼肌表面肌電圖可以快速、 簡(jiǎn)單地評(píng)估分析的TMD 患者的功能障礙特征, 為其診斷和治療提供客觀的數(shù)據(jù)。

理解疼痛與肌肉狀況之間的關(guān)系很重要, 有助于發(fā)現(xiàn)其不同的運(yùn)動(dòng)策略, 可以指導(dǎo)我們研究在正常和疼痛狀態(tài)下的肌肉協(xié)調(diào)模式。 根據(jù)Lund提出的 “疼痛適應(yīng)模型” 疼痛使部分咀嚼肌不敢用力收縮, 剩余的咀嚼肌只好額外收縮做功, 代償缺失的那部分功能。 這與本研究觀察到的現(xiàn)象一致: 無(wú)論在實(shí)驗(yàn)組還是在對(duì)照組在治療前我們都觀察到了咀嚼肌靜息電位的升高。 經(jīng)過(guò)治療后對(duì)照組只有部分肌肉的靜息電位下降, 而實(shí)驗(yàn)組的所有被觀察肌肉的靜息電位都有顯著下降。 這可能是對(duì)照組只治療了部分肌肉, 而實(shí)驗(yàn)組則對(duì)顳下頜區(qū)、 頸椎、 枕后肌群都做了系統(tǒng)的治療,改善了他們的生物力學(xué), 降低了這些肌肉的張力,使他們恢復(fù)到正常的狀態(tài)。 然而, 這些機(jī)制只能在早期內(nèi)可以起到保護(hù)作用, 隨著病情的發(fā)展這些遷就疼痛的運(yùn)動(dòng)模式很大幾率會(huì)導(dǎo)致新的疼痛的產(chǎn)生, 甚至導(dǎo)致功能障礙。 當(dāng)口腔頜面系統(tǒng)不再能夠承受這種因代償而增加的功能負(fù)荷, 就會(huì)出現(xiàn)TMD 的典型癥狀如: 疼痛、 關(guān)節(jié)彈響和功能受限等。 這一點(diǎn)在我們的實(shí)驗(yàn)中得到證實(shí), 對(duì)照組經(jīng)過(guò)治療后咬肌壓痛閾值和最大張口度都有一定程度的改善, 而只有部分肌肉的靜息電位下降。我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中還觀察到另外一個(gè)現(xiàn)象: 一部分患者在做最大力緊咬時(shí), 一開(kāi)始咬肌或者顳肌只會(huì)出現(xiàn)較小波幅的肌電活動(dòng), 緊咬持續(xù)一段時(shí)間后電位波幅才會(huì)升高。 疼痛的存在會(huì)導(dǎo)致特定肌肉或肌肉群的抑制或延遲激活, 在疼痛的情況下,肌肉的功能活動(dòng)和收縮的模式會(huì)發(fā)生改變。

張口受限是TMD 患者的主要表現(xiàn)之一, 因此測(cè)量其治療前后的最大張口度的變化就顯得非常必要。 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組治療后的改善值分別為(3.7 ± 3.25) mm 和 (13 ± 5.53) mm。 而測(cè)量PPT 讀數(shù)常常選用咬肌, 這是因?yàn)橐Ъ∈怯|診時(shí)疼痛最明顯的部位。 對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后變化的平均值分別為 (2.83 ±1.37) N/cm2和 (6.1 ±2.22) N/cm2。 無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組, 在實(shí)施干預(yù)后TMD 患者的咬肌壓痛閾值和最大張口度都有改善, 且治療前后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 相比之下, 只有實(shí)驗(yàn)組的MMO 的改善達(dá)到臨床意義上的差異。 頸椎手法可以用于治療由TMD 患者的顱面部疼痛, 可以增加咀嚼肌的PPT, 并使最大張口度增大[6]。 聯(lián)合治療方法在咀嚼肌的MMO 和PPT上應(yīng)比單一技術(shù)在TMD 患者中顯示出更好的效果。

在本次研究中實(shí)驗(yàn)組通過(guò)針對(duì)頸椎的手法治療, 糾正了頸椎的關(guān)節(jié)排列, 重建該節(jié)段的正常力學(xué)機(jī)制, 改善頸部的功能, 使兩側(cè)頸肌恢復(fù)平衡, 對(duì)頸椎系統(tǒng)的穩(wěn)定產(chǎn)生積極的作用, 為下頜活動(dòng)提供了一個(gè)穩(wěn)定的平臺(tái)。 減輕了因頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位而對(duì)神經(jīng)根、 椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫, 減少傷害性輸入和減少TCC 敏化。 再通過(guò)配合局部的物理治療, 緩解肌肉痙攣, 促進(jìn)血液循環(huán), 改善咀嚼肌的張力, 從而達(dá)到綜合治療的目的。

綜上所述: 對(duì)于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者, 應(yīng)用手法治療技術(shù)作用于頸椎關(guān)節(jié)和頸部肌肉, 改善了頸椎和顳下頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍, 可以達(dá)到改善咀嚼系統(tǒng)和顱頸系統(tǒng)的功能。 相比單純運(yùn)用理療的方式, 采用頸椎手法治療聯(lián)合物理治療對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者, 其療效更加明顯。