復(fù)合式小梁切除術(shù)在治療原發(fā)性閉角型青光眼中的療效觀察

張小平

江蘇如皋文慈醫(yī)院 (如皋 226500)

原發(fā)性青光眼中以閉角性青光眼 (PACG) 常見, 該病若不及時治療可導(dǎo)致不可逆性視功能損傷, 嚴重者可致盲, 為世界第二大致盲性疾病[1]。PACG 發(fā)生機制尚未完全明確[2], 目前手術(shù)為該病主要臨床治療手段[3]。 其中小梁切除術(shù)為臨床常用術(shù)式, 但單用該術(shù)時, 難以合理控制術(shù)中鞏膜瓣縫合線的松緊, 而過松或過緊會導(dǎo)致濾過量過大或過小, 從而導(dǎo)致手術(shù)失敗或引發(fā)并發(fā)癥[4]。 20 世紀80 年代, 學(xué)界提出鞏膜瓣可拆除縫線技術(shù), 對于改良小梁切除術(shù)具有重要意義[5]。 此后小梁切除術(shù)復(fù)合可拆除縫線、 前房穿刺、 抗代謝藥物治療PACG 問題受到關(guān)注, 但目前尚無定論[6]。 本次研究以86 例PACG 患者為研究對象, 采用隨機對照分析方法, 探究復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG 的效果, 以期能夠明確復(fù)合式小梁切除術(shù)在PACG 治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年5 月我院眼科收治的PACG 患者86 例 (98 眼), 所有患者以 《我國復(fù)合式小梁切除術(shù)操作專家共識 (2017 年)》[7]為依據(jù), 納入標(biāo)準: ①符合下述內(nèi)容可確診: 經(jīng)前房角檢查發(fā)現(xiàn)獲得性視神經(jīng)萎縮、 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突丟失, 并能夠排除其他病因, 且IOP 升高( ＞21 mmHg)。 ②有手術(shù)指征的患者; ③自愿參加,并簽署同意書。 排除標(biāo)準: ①既往眼部手術(shù)、 外傷史; ②患有其他進行性眼病。 按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組。 對照組43 例 (50 眼): 男22例, 女 21 例; 年齡: 52 ～ 79 歲, 平均 (58.79 ±6.35) 歲; 研究組43 例 (48 眼): 男23 例, 女20例; 年齡 54 ～78 歲, 平均 (59.02 ± 6.43) 歲。 兩組基線數(shù)據(jù)相近, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 方法

對照組以傳統(tǒng)小梁切除術(shù)治療。 消毒鋪巾,4-0 縫線牽引固定上直肌, 注射2% 利多卡因與0.75% 布比卡因 (1∶1 混合溶液) 于局部麻醉。對鞏膜出血灶予以輕微電凝止血。 將角膜緣/窟窿部當(dāng)作基底, 制作鞏膜瓣 (3 mm ×4 mm, 1/2 ～2/3 鞏膜厚度), 對角鞏膜深層組織行切除 (1 mm×2 mm), 并切除四周虹膜。 以尼龍線于兩游離角各縫1 針, 復(fù)位鞏膜瓣, 調(diào)整松緊度后打結(jié)埋線, 結(jié)束手術(shù), 剪掉牽引固定上直肌的縫線。

研究組以復(fù)合式小梁切除術(shù)治療。 麻醉、 消毒止血、 制作鞏膜瓣操作步驟和對照組基本同, 將浸泡0.4 g·L-1絲裂霉素C (MMC) 棉片放置在鞏膜瓣下, 放置2 ～5 min 后取出, 取出棉片后以生理鹽水 (0.9%) 沖洗, 確保接觸部位得到徹底沖洗, 取20G 注射針頭, 穿刺前房, 角膜深層組織切除、 四周虹膜切除、 鞏膜瓣縫合復(fù)位等操作均與對照組相同。 然后應(yīng)用可拆除縫線, 在加深前房檢查濾過量后, 分別采用間斷性縫合、 連續(xù)縫合方式, 縫合筋膜、 結(jié)膜, 在前房穿刺口處, 注射平衡液, 以恢復(fù)前房, 監(jiān)測前房深度、 鞏膜閉合、 IOP情況, 調(diào)整縫線松緊度, 至指測 IOP 恢復(fù)正常(或偏低) 為止。

兩組均于術(shù)后臥床休息, 術(shù)后抗生素控制炎癥和預(yù)防感染。 根據(jù)IOP、 前房、 濾過泡狀況, 予以對照組患者眼球按摩、 加壓包扎處理; 予以研究組可調(diào)節(jié)縫線拆除、 眼球按摩處理。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后進行6 個月隨訪, 監(jiān)測IOP、 中央前房深度 (CACD)、 濾過泡情況, 對比并發(fā)癥發(fā)生情況。

濾過泡: 依據(jù)Kronfeld 分型對濾過泡進行分型, Ⅰ型: 有微囊狀泡; Ⅱ型: 有平坦彌散泡; Ⅲ型: 有瘢痕泡; Ⅳ型: 有包裹性囊狀泡。 功能性濾過泡: Ⅰ型、 Ⅱ型; 非功能性濾過泡: Ⅲ型、 Ⅳ型[8]。

淺前房: 術(shù)前、 術(shù)后 1 d、 1 個月, 用 A 超測量前房深度, 統(tǒng)計CACD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 濾過泡情況對比

研究組術(shù)后1 個月、 6 個月Ⅰ～Ⅱ型濾過泡形成率均高于對照組, (P＜0.05)。 見表1。

表1 術(shù)后1 個月、 6 個月濾過泡情況對比 [n (%)]

2.2 CACD 情況對比

術(shù)前, 兩組 CACD 對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05); 術(shù)后1 d、 1 個月, 研究組 CACD 均高于對照組, (P＜0.05)。 詳見表2。

表2 術(shù)前、 術(shù)后1 d、 1 個月CACD 對比 (, mm)

表2 術(shù)前、 術(shù)后1 d、 1 個月CACD 對比 (, mm)

眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 個月對照組 50 1.73 ±0.31 2.59 ±0.45 2.96 ±0.46研究組 48 1.72 ±0.35 2.98 ±0.46 3.31 ±0.47 t 0.150 4.243 5.745 P 0.881 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)前術(shù)后IOP 情況對比

術(shù)前, 兩組IOP 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 術(shù)后7d、 1 個月, 研究組 IOP 均低于對照組, (P＜0.05)。 術(shù)后 6 個月, 兩組比較無意義(P＞0.05), 見表 3。

表3 組間術(shù)前術(shù)后IOP 比較 (, mmHg)

表3 組間術(shù)前術(shù)后IOP 比較 (, mmHg)

眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月對照組 50 28.56 ± 5.67 14.85 ±4.03 15.51 ±4.35 18.58 ±4.27研究組 48 28.64 ± 5.58 11.1 ±3.69 13.06 ±4.43 17.06 ±4.35 t 0.070 4.799 2.762 1.746 P 0.944 ＜0.001 0.007 0.084

2.4 并發(fā)癥情況對比

兩組并發(fā)癥比較, 對照組并發(fā)癥發(fā)生率38.00%,研究組6.25%, 研究組低于對照組 (P＜0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥情況對比 [n (%)]

3 討 論

小梁切除術(shù)是PACG 的重要治療手段, 但是因為術(shù)中鞏膜瓣縫合線松緊程度難以有效把握, 會對手術(shù)造成一系列不良影響, 容易出現(xiàn)術(shù)后濾過強度大、 淺前房、 IOP 控制不穩(wěn)等問題, 并發(fā)癥發(fā)生率高[9]。 單獨應(yīng)用小梁切除術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率高的原因為縫線松緊難以控制, 縫線太松, 會增加濾過量, 雖然可以提升降低IOP 的效果, 但是容易出現(xiàn)淺前房及低IOP、 黃斑水腫、 脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥[10]; 若縫線太緊, 會減少濾過量, 增加房水流出阻力, 導(dǎo)致濾過口瘢痕化, 無法形成功能性濾過泡, 重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗, 故傳統(tǒng)小梁切除術(shù)有待于進一步優(yōu)化[11]。

復(fù)合式小梁切除術(shù)在傳統(tǒng)手術(shù)基礎(chǔ)上增加前房穿刺、 MMC、 可調(diào)整縫線, 能夠有效控制IOP, 促進功能性濾過泡形成、 前房恢復(fù), 解決鞏膜瓣縫合線過松或過緊的問題, 進而優(yōu)化手術(shù)效果[12]。 本文研究組患者應(yīng)用復(fù)合式小梁切除術(shù), 術(shù)后患者Ⅰ～ Ⅱ型濾過泡形成率高、 CACD 高、 IOP 低、 并發(fā)癥少, 各項指標(biāo)優(yōu)化。 復(fù)合式小梁切除術(shù)各種措施的具體作用如下: ①進行前房穿刺: 于小梁組織切除前進行前房穿刺, 可以有效控制IOP。 PACG 患者前房水會刺激IOP 波動, 而穿刺能夠釋放前房水, 進而平衡IOP, 并能夠降低脈絡(luò)膜出血等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。 ②絲裂霉素C: 屬于抗代謝藥物,能夠在增生期抑制DNA 復(fù)制, 限制增生母細胞增生, 減少膠原物質(zhì)的形成, 進而減少手術(shù)過程中濾過口瘢痕化, 提升手術(shù)效果及安全性[13]。 目前,MMC 在PACG 手術(shù)中的應(yīng)用價值已經(jīng)得到普遍認可, 但其用藥濃度、 放置時間都尚未形成共識[14]。本文將0.4 g·L-1濃度的MMC 放置在結(jié)膜瓣、 鞏膜瓣下, 放置2 ～5 min 后取出, 應(yīng)用效果良好。術(shù)后6 個月, 研究組所有患者均形成功能性濾過泡, 表明此濃度可行。 ③可調(diào)節(jié)縫線: 手術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線, 并在應(yīng)用前于前房穿刺口注射平衡液, 不但有助于調(diào)整結(jié)扎松緊程度, 而且能夠平衡IOP、 維持前房深度, 預(yù)防淺前房, 并減少低IOP等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險, 提升手術(shù)安全性[15]。 研究組患者Ⅰ ～Ⅱ型濾過泡形成率、 術(shù)后各觀察時刻CACD 水平均高于對照組, 研究組術(shù)后1 d、 1 個月IOP 均低于對照組 (P＜0.05), 充分體現(xiàn)復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG 的效果優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù), 能夠有效解決鞏膜瓣縫合線松緊程度難以有效控制而產(chǎn)生的一系列問題[16]。 本次研究對照組有19 眼并發(fā)癥患者, 其中以淺前房、 低IOP 居多共13 眼, 研究組角膜水腫、 前房積血、 淺前房各1眼, 對于并發(fā)癥患者及時給予妥布霉素地塞米松滴眼液處理, 眼球按摩、 甘露醇等治療, 均恢復(fù)正常。 對前房積血患者應(yīng)用止血劑, 均得以改善。 研究組并發(fā)癥發(fā)生率6.25% 低于對照組38.00%(P＜0.05), 說明復(fù)合式小梁切除術(shù)安全性較高。

PACG 患者術(shù)后要臥床休息, 注意避免劇烈活動, 減少用眼, 確保眼部不能清洗見水。 復(fù)合式小梁切除術(shù)應(yīng)注意術(shù)中MMC 棉片放置不當(dāng)可能引發(fā)結(jié)膜傷口淺層裂開, 手術(shù)中放置MMC 棉片時應(yīng)遠離結(jié)膜傷口緣, 以免發(fā)生結(jié)膜瓣滲漏[17]。

綜上, 應(yīng)用復(fù)合式小梁切除術(shù)治療PACG,可以促進功能性濾過泡形成、 恢復(fù)正常前房及IOP, 而且能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率, 效果及安全性俱佳。 由此判斷可以在臨床中推廣應(yīng)用復(fù)合式小梁切除術(shù)。