低頻電刺激治療對腦卒中偏癱患者周圍神經(jīng)電生理學(xué)與形態(tài)學(xué)的作用研究

洪盈盈 薛開祿 肖 鵬 潘小華 薛 超

深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 (深圳 518121)

腦卒中屬于全球性健康問題, 好發(fā)于老年群體。 有調(diào)查顯示, 我國腦卒中臨床發(fā)病率高達0.12% ～0.18%, 并且每年新增病例數(shù)在200 萬以上, 與心血管病以及惡性腫瘤一起稱為造成死亡三大疾病[1]。 有報道稱, 大部分 (65%左右) 腦卒中患者存在不同類型與程度功能障礙, 且以偏癱最常見[2]。 腦卒中偏癱通常因中樞性損害所致,為上運動神經(jīng)元受到損傷的結(jié)果。 當(dāng)前, 臨床對于其周圍神經(jīng)受損情況尚無統(tǒng)一定論。 有研究表明, 偏癱患者患側(cè)存在神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢的現(xiàn)象,同時形態(tài)學(xué)方面亦有輕微改變[3]。 亦有報道認為,許多基礎(chǔ)和臨床研究已經(jīng)證明低頻電刺激治療可促進腦功能重組及細胞結(jié)構(gòu)可塑性改變[4]。 為探究低頻電刺激方案對腦卒中偏癱臨床療效及對周圍神經(jīng)電生理學(xué)與形態(tài)學(xué)的影響, 本文對腦卒中偏癱在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上使用了低頻電刺激療法, 希望為臨床客觀評估康復(fù)療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年2 月—2019 年4 月期間收治的94 例腦卒中偏癱患者。 納入標(biāo)準(zhǔn): ①與2014 年版 《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[5]中腦卒中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符; ②單側(cè)肢體癱瘓, 并且Brunnstrom 分期為 II ～ III 期; ③年齡 ＜ 80 歲, 各項生命體征穩(wěn)定, 具有清晰意識, 可以配合訓(xùn)練;④病程＜30 d; ⑤簽署研究知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn): ①伴隨嚴(yán)重臟器疾病; ②合并精神類疾病,無法配合治療; ③伴隨藥物性、 糖尿病性、 中毒性或者血管炎性等類型的周圍神經(jīng)病變; ④惡性腫瘤患者。 研究通過本院倫理委員會審批。 按照數(shù)字表法將研究對象隨機分為兩組, 各47 例。兩組基線資料比較無明顯差異 (P＞0.05)。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組接受早期基礎(chǔ)康復(fù)治療+常規(guī)治療: 主要治療包括早期良肢位擺放和體位轉(zhuǎn)換、 偏癱肢體被動活動、 床上雙手叉握上舉運動、 床邊坐站訓(xùn)練、 雙下肢交替屈伸運動、 偏癱側(cè)下肢負重、 上下臺階運動、 平行杠內(nèi)行走、作業(yè)療法, 每次訓(xùn)練1 h, 每天2 次, 注意每周連續(xù)訓(xùn)練5 d。

表1 兩組基線資料比較 (n=47, )

表1 兩組基線資料比較 (n=47, )

腦卒中類型左側(cè) 右側(cè) 腦梗死 腦出血實驗組 26 21 50.23 ±7.68 18.67 ±2.35 20 27 30 17對照組 28 19 49.82 ±7.45 19.74 ±3.06 23 24 27 20 χ2/t 0.174 0.263 1.901 0.386 0.401 P 0.677 0.793 0.060 0.535 0.527偏癱位置性別男女年齡/歲 病程/d

常規(guī)治療: 包括基礎(chǔ)病治療及藥物促醒治療,基礎(chǔ)病治療包括降壓、 降糖、 抗血小板凝集、 抗凝及他汀類藥物治療。

實驗組于對照組基礎(chǔ)上進行低頻電刺激治療,取患者前臂伸腕肌肌腹以及小腿踝背伸肌肌腹部位放置電極, 參數(shù)設(shè)置為: 電刺激頻率、 脈寬、強度分別為25 ～150 Hz、 300 μs、 0 ～60 mA, 注意每刺激5 s 需要間斷5 s, 每次治療20 ～30 min, 每天需于上下肢部位各刺激治療1 次, 每周連續(xù)治療6 d。 所有患者均以連續(xù)康復(fù)治療4 周為1 療程。

1.2.2 評估與檢測 治療前后, 以Berg 平衡量表(BBS) 對患者平衡能力進行評估, 評分范圍0 ～56分, 評分越高平衡能力越好。 以簡式Fugl-Meyer 評定法 (FMA) 對患者上下肢運動功能予以評估, 包括上肢 (0 ～66 分) 與下肢 (0 ～34 分) 兩部分內(nèi)容, 評分越高的患者運動能力越強。 關(guān)節(jié) (腕與踝) 主動活動范圍 (AROM) 檢測: 腕主動背伸:控制上肢肩前屈0°以及肘關(guān)節(jié)彎曲90°, 然后前臂旋前位行腕關(guān)節(jié)背伸動作, 采用量角器測量患者腕背伸時角度值, 范圍為0°～60°; 踝主動背伸: 指導(dǎo)患者坐位屈髖90°以及屈膝90°, 采取量角器對其踝主動背伸時活動度進行測量, 范圍為0°～30°。

動態(tài)肌電圖: 采取表面肌電圖儀詳細記錄患者主動肌 (肱二頭肌、 腓腸肌) 與相應(yīng)拮抗肌 (肱三頭肌、 脛骨前肌) 收縮時所示積分肌電值 (IEMG),通過公式: 拮抗肌IEMG/ (拮抗肌與主動肌IEMG之和) ×100%算出協(xié)同收縮率。 檢測神經(jīng)傳導(dǎo)速度: 在患者神經(jīng)干、 肌腹、 肌腱分別放置刺激電極、記錄電極、 參考電極, 對其神經(jīng)干遠端以及近端以及超前刺激, 于該神經(jīng)支配肌肉能夠獲得復(fù)合肌肉動作電位 (共有2 次), 然后檢測不同潛伏期, 通過公式: 遠端與近端距離/遠端與近端潛伏期差, 算出運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MCV); 對患者手指或腳趾末端予以刺激, 順向性地于其近端神經(jīng)干收集, 詳細記錄潛伏期以及感覺神經(jīng)動作電位, 通過公式: 刺激電極和記錄電極間距/潛伏期, 算出感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (SCV)。 周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查: 通過ALOKA SSD-4000 彩超儀 (配備高頻線陣探頭, 并且頻率5 ～10MHz), 對患者偏癱部位腕橫紋正中神經(jīng) (MN)橫截面積 (CSA)、 寬度 (W) 以及厚度 (T) 進行檢測。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后 BBS 評分、 FMA 評分、 關(guān)節(jié) (腕與踝) AROM、 周圍神經(jīng)電生理學(xué) (SCV、MCV、 動態(tài)肌電圖)、 MN 的 CSA、 W 以及 T。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采取SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理, 計數(shù)資料應(yīng)用 “例與 (%)” 形式描述, 以χ2檢驗; 計量資料應(yīng)用() 形式描述, 以t值檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較

見表2。 兩組治療前 BBS 評分、 FMA 評分比較無顯著差異 (P＞0.05); 實驗組治療后BBS 評分、上肢與下肢FMA 評分高于對照組 (P＜0.05)。

表2 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較(n=47, 分, )

表2 兩組治療前后BBS 評分、 FMA 評分比較(n=47, 分, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

下肢FMA 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 11.24 ± 2.05 27.92 ± 5.18* 14.93 ± 2.36 26.54 ± 5.18* 9.85 ± 1.72 21.67 ± 3.85*對照組 10.76 ± 2.00 22.78 ± 4.26* 15.68 ± 2.94 22.91 ± 4.26* 10.23 ± 1.85 16.74 ± 3.01*t 1.149 5.254 1.364 3.711 1.031 6.916 P 0.254 ＜0.001 0.176 ＜0.001 0.305 ＜0.001 BBS 評分 上肢FMA 評分

2.2 兩組治療前后關(guān)節(jié) (腕與踝) AROM 比較

見表3。 兩組治療前腕與踝AROM 比較無差異(P＞0.05); 實驗組治療后腕與踝AROM 均大于對照組 (P＜0.05)。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)(腕與踝) AROM 比較(n=47, )

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)(腕與踝) AROM 比較(n=47, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

踝AROM/°治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 2.32 ±0.42 11.72 ±2.01* 0.68 ±0.10 6.74 ±1.14*對照組 2.30 ±0.41 5.67 ±0.93* 0.65 ±0.11 2.58 ±0.47*t 0.234 18.728 1.383 23.129 P 0.816 ＜0.001 0.170 ＜0.001腕AROM/°

2.3 兩組治療前后SCV、 MCV 比較

見表4。 兩組治療前 SCV、 MCV 比較無差異(P＞0.05); 實驗組治療后腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)SCV、 MCV 高于對照組 (P＜0.05)。

表4 兩組治療前后SCV、 MCV 比較(n=47, m/s, )

表4 兩組治療前后SCV、 MCV 比較(n=47, m/s, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

脛神經(jīng)MCV治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 35.70±4.21 41.34±5.02* 41.67±5.48 48.26±6.84* 46.72±7.64 53.78±8.03* 50.02±7.85 57.48±8.92*對照組 36.18±4.36 38.21±4.76* 42.24±5.57 45.69±5.38* 47.13±7.75 50.45±7.82* 49.74±7.63 53.78±8.24*t 0.543 3.102 0.500 2.025 0.258 2.037 0.175 2.089 P 0.589 0.003 0.618 0.046 0.797 0.045 0.861 0.040腓總神經(jīng)SCV 脛神經(jīng)SCV 腓總神經(jīng)MCV

2.4 兩組動態(tài)肌電圖變化比較

見表5。 兩組治療前肱二頭肌與腓腸肌協(xié)同收縮率比較無差異 (P＞0.05); 實驗組治療后肱二頭肌與腓腸肌協(xié)同收縮率均低于對照組 (P＜0.05)。

表5 兩組動態(tài)肌電圖變化比較(n=47,%, )

表5 兩組動態(tài)肌電圖變化比較(n=47,%, )

注: 與治療前比較,*P ＜0.05

腓腸肌協(xié)同收縮率治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 35.78 ±6.07 22.45 ±3.68* 40.56 ±7.28 28.17 ±3.62*對照組 36.24 ±6.12 29.76 ±4.16* 39.85 ±7.13 34.09 ±5.84*t 0.366 9.023 0.478 5.907 P 0.715 ＜0.001 0.634 ＜0.001肱二頭肌協(xié)同收縮率

2.5 兩組治療前后 MN 的 CSA、 W、 T 比較

見表6。 兩組治療前后 MN 的 CSA、 T 比較無差異 (P＞0.05); 實驗組治療后MN 的W 大于對照組 (P＜0.05)。

表6 兩組治療前后MN 的CSA、 W、 T 比較(n=47, )

表6 兩組治療前后MN 的CSA、 W、 T 比較(n=47, )

T/cm治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 0.10 ± 0.02 0.11 ± 0.03 0.53 ± 0.07 0.60 ± 0.07* 0.26 ± 0.03 0.25 ± 0.03對照組 0.11 ± 0.03 0.12 ± 0.02 0.54 ± 0.06 0.55 ± 0.06 0.27 ± 0.03 0.26 ± 0.03 t 1.901 1.901 0.744 3.718 1.616 1.616 P 0.060 0.060 0.459 ＜0.001 0.110 0.110 CSA/cm2W/cm

3 討 論

大多數(shù)腦卒中患者發(fā)病后會出現(xiàn)運動、 感覺以及神經(jīng)等功能障礙, 其中以肢體運動功能障礙比較明顯, 偏癱屬于腦卒中后患者產(chǎn)生的一種運動功能障礙, 予以及時康復(fù)訓(xùn)練為提高其預(yù)后水平的關(guān)鍵。 以往多項研究顯示, 腦卒中后功能恢復(fù)一般集中在患者發(fā)病后早期幾周時間內(nèi)[6-7]。 相關(guān)動物實驗指出, 大腦皮質(zhì)功能重組與其可控性改變通常出現(xiàn)于腦組織損傷后7 ～18 d[8]。 亦有報道稱, 腦卒中患者從其發(fā)病至接受臨床康復(fù)治療,如果時間越短, 則獲得的功能恢復(fù)效果越佳, 同時還發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療時機和患者出院時機體功能獨立性評定最終結(jié)果之間有顯著相關(guān)性, 因此早期康復(fù)治療能夠促進腦卒中后患者功能恢復(fù)[9]。

然而, 單純予以基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練療效并不理想。有研究報道, 急性卒中患者存在M 波幅度下降改變, 表明偏癱后人體上運動神經(jīng)元病變使得突觸輸入減少, 從而影響到下運動神經(jīng)元的激活, 造成跨突觸退行性變, 引起功能活動受限[10]。 對于腦卒中偏癱患者, 其運動功能恢復(fù)主要和運動單位興奮性提高有關(guān), 臨床表現(xiàn)為M 波幅度提升, 恢復(fù)正常。

本研究早期綜合康復(fù)治療是在基礎(chǔ)康復(fù)治療同時予以低頻電刺激治療。 康復(fù)治療主要目的為通過促進人體啟用中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路以及突觸、改善對側(cè)腦半球代償、 恢復(fù)離子通道等, 提高腦卒中偏癱患者運動功能。 本研究中, 實驗組治療后BBS 評分、 上下肢FMA 評分明顯高于對照組,腕與踝AROM 顯著大于對照組, 表明低頻電刺激聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療可有效增加腦卒中偏癱患者關(guān)節(jié)活動度, 促進平衡能力、 肢體運動功能恢復(fù)。 有研究指出, 對失去神經(jīng)支配相應(yīng)肌肉予以刺激, 使其節(jié)律性收縮, 能夠延緩肌肉萎縮, 提高肌力, 有效改善局部血液循環(huán), 同時促進神經(jīng)組織再生, 增強偏癱肢體恢復(fù)力[11-12]。 本研究顯示, 實驗組治療后肱二頭肌與腓腸肌協(xié)同收縮率均明顯低于對照組, 表明低頻電刺激聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療有效促進了肱二頭肌以及腓腸肌的收縮, 更利于偏癱肢體康復(fù)。

有報道稱, 偏癱患者產(chǎn)生的中樞神經(jīng)損傷能夠繼發(fā)周圍神經(jīng)病變, 一般和周圍血管退變、 神經(jīng)萎縮以及局部神經(jīng)壓迫等密切相關(guān), 可對MCV造成嚴(yán)重影響[13]。 本研究顯示, 實驗組治療后腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)SCV、 MCV 明顯高于對照組, 與張愷等[14]研究結(jié)論一致, 說明低頻電刺激治療能夠提高偏癱患者患側(cè)SCV 與MCV。 分析原因, 可能由于低頻脈沖電刺激能對中樞神經(jīng)損傷后造成癱瘓的肢體肌肉反復(fù)收縮予以刺激, 同時刺激周圍神經(jīng)干, 并經(jīng)脊髓反射通路, 往機體脊髓中樞輸入相應(yīng)運動以及感覺刺激信息, 促進錐體束傳導(dǎo)通路快速恢復(fù), 增加缺血區(qū)域大腦興奮神經(jīng)元,加快神經(jīng)功能重組, 有效激活腦細胞, 增加腦電活動度與大腦皮質(zhì)興奮性[15-16]。

本研究中, 實驗組治療后MN 的W 明顯大于對照組, 表明低頻電刺激聯(lián)合早期綜合康復(fù)治療能對腦卒中患者周圍神經(jīng)形態(tài)學(xué)起到一定改善作用。 本研究樣本較少, 具有一定局限性, 且僅檢測了腕橫紋正中神經(jīng), 關(guān)于本次研究結(jié)論及對其他神經(jīng)形態(tài)學(xué)的影響, 有待后續(xù)大樣本研究予以進一步補充與完善。

綜上, 對腦卒中偏癱患者予以早期綜合康復(fù)治療, 能有效減輕周圍神經(jīng)損傷情況, 在增加關(guān)節(jié)活動度、 提高平衡能力以及肢體功能方面獲得確切療效。