非后仰平臥位視頻喉鏡插管效果的影響因素分析*

周燕楠，葉瑩，李敬，張秋英，賀洪瀛，劉德行

（遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義563000）

視頻喉鏡因為其獨特的鏡片設計，顯露聲門時無需強調(diào)患者頭頸過度后仰，可減少環(huán)狀軟骨壓迫和咽喉外部操作，降低咽喉部損傷發(fā)生率[1]。但文獻報道視頻喉鏡使用時即便操作者清晰觀察到聲門，但面對相對狹小的口咽腔空間，尤其是頸椎活動受限狀態(tài)下放置氣管導管時仍可能發(fā)生困難[2]，說明其在臨床使用中仍存在不足。因此，本研究擬觀察視頻喉鏡用于非后仰氣管插管時是否影響插管成功率，分析插管時間及術后聲音嘶啞的相關因素，尋找視頻喉鏡插管時導管最適角度，為視頻喉鏡處理頸椎活動受限等特殊困難氣道及臨床全面推廣使用提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年3月在遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹部手術患者的200 例。患者均通過視頻喉鏡成功建立氣管插管，并均無更換插管設備。其中11 例患者因非后仰插管失敗而進行后仰插管，予以剔除。實際納入分析數(shù)據(jù)189 例，其中男性41 例，女性148 例；年齡18～64 歲，平均（40.83±11.13）歲。涉及婦科94 例、肝膽外科70例，胃腸外科25 例。納入標準：①需實施全身麻醉氣管插管的腹部手術；②年齡≥18 周歲。排除標準：①術前評估高度可疑困難氣道；②認為該患者不適合所用插管方式研究。剔除標準：氣管插管前由患者自行擺放頭頸部至舒適位置，為確?；颊卟骞馨踩?，研究者全程不固定患者頸部。設立插管觀察員觀察患者下頜骨與軀干成角發(fā)生變化。如變化角度＞15°或鼻尖向頭后方移動＞5 cm，即判定為非后仰插管失敗并剔除。本研究獲遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所納入受試者在研究前均知情同意，項目注冊于中國臨床實驗注冊中心（No：ChiCTR-IOR-16009023）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉所有患者入室后監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度，女性選擇內(nèi)徑7.0 mm的氣管導管，男性選擇內(nèi)徑7.5 mm 的氣管導管[柯惠醫(yī)療器材國際貿(mào)易（上海）有限公司]。麻醉誘導時靜脈注射咪達唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg 及羅庫溴銨0.8 mg/kg，羅庫溴銨注射90 s 后行氣管插管。所有患者采用國產(chǎn)同一品牌視頻喉鏡完成氣管插管操作（上海景深電子科技有限公司，通視達視頻喉鏡）。術后患者送入麻醉后恢復室，由同一組復蘇團隊按相同標準拔出氣管導管及復蘇，觀察患者至Steward 評分＞4 分后送回病房。

1.2.2 分組以患者首次插管成功與否、插管時間長短及是否發(fā)生術后聲音嘶啞為分組依據(jù)進行比較，用于評價各個觀察指標對視頻喉鏡氣管插管的影響。具體評判標準為：①插管時將導管前端可正對聲門且一次插管成功者，記錄為首次插管成功，如需取出導管調(diào)整角度等均視為首次插管嘗試失敗，并將所有患者分為首次嘗試插管失敗組及插管成功組，分別有34 例和155 例。②記錄停止人工通氣至插管完畢后呼氣末二氧化碳分壓出現(xiàn)呼吸波形的時間為插管總時間，并將所有患者分為插管時間＜30 s 組及≥30 s 組，分別有31 例和158 例。③術后24 h 隨訪，將患者自覺聲調(diào)嘶啞、訪視者可聞及的聲調(diào)嘶啞均定義為聲音嘶啞，無論嚴重程度，并將所有患者分為聲音嘶啞組及未發(fā)生聲音嘶啞組，分別有44 例和145 例。

1.3 樣本量計算

初始預實驗中，預計有18 個因素可能會對視頻喉鏡氣管插管的成功率、插管時間、術后并發(fā)癥造成影響，為保證有效實施邏輯回歸分析，每個因素匹配10 個樣本即180 例，設計10%脫落率，最終確認計劃納入量為200 例。

1.4 觀察指標

①記錄患者年齡、身高、體重、操作者年資等一般資料；②記錄改良Mallampati 分級、張口度、頦甲距離、頦胸距離、自行后仰極限時下頜骨與軀干的成角角度、患者非后仰平臥時下頜骨與軀干的成角角度、后仰狀態(tài)與非后仰狀態(tài)下頜骨角度差，即頸后仰活動度等與插管相關的喉頸部解剖參數(shù)；③記錄插管總時間、麻醉時間、手術時間、帶管復蘇時間（麻醉藥停止使用至氣管導管拔出）及首次插管成功與否等手術信息；④氣管導管由操作醫(yī)生主觀塑形，即于套囊后1 cm開始塑形，塑形前的導管部分保持直線，但角度由操作者按經(jīng)驗執(zhí)行，研究者不予干預，并于無菌無紡布上繪制角度并測量記錄（見圖1）。

圖1 氣管導管直線塑性及角度

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以構成比或率（%），比較用χ2檢驗；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型；采用ROC 曲線計算氣管導管角度影響首次氣管插管成功與否及術后聲音嘶啞的臨界角度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 插管成功組與插管失敗組一般資料比較

插管失敗組與插管成功組導管角度、頦甲距離及后仰下頜骨成角比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 插管成功組與插管失敗組一般資料比較

2.2 首次嘗試氣管插管失敗的多因素Logistic 回歸分析

以首次嘗試氣管插管失敗作為因變量，以單因素分析篩查出的差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示頦甲距離[=1.588，（95% CI：1.080，2.336）]、導管角度[=1.097，（95% CI：1.048，1.148）]是首次嘗試氣管插管失敗的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 首次嘗試氣管插管成功的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 插管時間＜30 s組與插管時間≥30 s組一般資料比較

插管時間＜30 s 組與插管時間≥30 s 組體重、BMI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），插管時間＜30 s 組較插管時間≥30 s 組低。其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 插管時間＜30 s組與插管時間≥30 s組一般資料比較

2.4 術后聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組一般資料比較

發(fā)生聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組身高、導管角度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術后發(fā)生聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組一般資料比較

2.5 氣管插管術后聲音嘶啞的多因素Logistic 回歸分析

以發(fā)生氣管插管術后聲音嘶啞作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示導管角度[=0.916，（95% CI：0.873，0.961）]是氣管插管術后聲音嘶啞的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 氣管插管術后聲音嘶啞的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 氣管導管角度與插管嘗試次數(shù)及術后聲音嘶啞發(fā)生率的ROC分析

對導管角度實測值進行以首次插管嘗試失敗為狀態(tài)變量的ROC 曲線繪制（見圖2），其最大尤登指數(shù)對應導管角度為78.55°；對導管角度實測值進行以出現(xiàn)術后聲音嘶啞為狀態(tài)變量的ROC 曲線繪制（見圖3），其最大尤登指數(shù)對應導管角度為84.10°（見表6）。結(jié)果顯示，導管角度＜78.55°會增加首次插管失敗風險；導管角度＞84.10°會增加術后聲音嘶啞風險。

表6 氣管導管塑形角度與插管嘗試次數(shù)及術后聲音嘶啞發(fā)生率的ROC分析參數(shù)

圖2 不同導管角度患者首次插管嘗試失敗的ROC曲線

圖3 不同導管角度患者術后聲音嘶啞的ROC曲線

3 討論

3.1 視頻喉鏡的臨床優(yōu)勢及不足

傳統(tǒng)的氣管插管技術通常需頭頸后仰，可導致牙/咽損傷、職業(yè)暴露等，即便是具有豐富經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進行操作也不能有效避免[3]。而視頻喉鏡插管時則無需頭頸后仰，且其在改善聲門暴露程度方面優(yōu)勢明顯，可提升氣管插管成功率[4]。故在困難氣道的管理中，視頻喉鏡應作為直接喉鏡插管失敗后的首選[5]。

有學者證明，多種視頻插管設備在普通擇期患者的氣管插管中較傳統(tǒng)的普通喉鏡插管時間短，術后咽痛等不良事件少[6]，致使視頻類插管技術在我國具有逐漸取代傳統(tǒng)喉鏡的趨勢。但視頻喉鏡操作時可獲得的口咽腔空間較傳統(tǒng)喉鏡狹小，缺乏空間用以調(diào)整導管角度；且門齒至聲門的插管路徑為曲線而非傳統(tǒng)喉鏡插管時的直線狀態(tài)，不適的導管角度導致插管效率甚至不及傳統(tǒng)喉鏡[7]。這也是部分學者嘗試采用纖維支氣管鏡等設備輔助視頻喉鏡完成氣管插管用于提高成功率的原因[8]。故尋找視頻喉鏡在非后仰平臥位進行氣管插管的臨床影響因素，以及適宜的氣管導管塑性角度，對提高全身麻醉的氣管插管質(zhì)量至關重要。

3.2 影響視頻喉鏡氣管插管成功率的因素分析

ERDIVANLI 等[9]的研究中，擇期手術使用視頻喉鏡首次嘗試插管成功率為96.6%。APRIL 等[10]對急診患者使用羅庫溴銨誘導，視頻喉鏡的首次嘗試插管成功率為87.5%。本研究在設計時將插管時如導管未能正對聲門，在口內(nèi)外再塑形均歸為嘗試失敗，因此本研究的一次嘗試成功率僅為82.01%。進一步分析可能影響氣管插首次嘗試成功的諸多因素中，氣管導管操作前的導管角度及患者頦甲距離為其保護性因素，而導管角度作為主觀因素，當角度＞78.55°時，可降低氣管插管一次嘗試失敗的可能性。分析其原因，過小的角度使導管前端無法正對聲門且無法在口腔里調(diào)整角度而導致插管嘗試失敗。有報道表明，使用視頻喉鏡時適當限制聲門暴露等級，即可更好地進行氣管插管，與本研究結(jié)論一致，即降低聲門暴露等級間接減小插管時所需要的導管角度[11]。

3.3 影響視頻喉鏡氣管插管時間的因素分析

在氣管插管總時間的比較中，僅體重、BMI 存在差異。與預想不同的是操作醫(yī)師的年資因素并不會影響插管時間。分析原因，視頻喉鏡操作方式與傳統(tǒng)氣管插管方式差異大，如未經(jīng)過大量訓練，面對此類設備高年資醫(yī)生與低年資醫(yī)生幾乎站在同一起跑線。AMBROSIO 等[12]的研究已經(jīng)表明，一年級的住院醫(yī)師在同時學習視頻喉鏡及普通喉鏡時，使用視頻喉鏡處理困難氣道的能力明顯高于普通喉鏡，且有實習醫(yī)生在2 種喉鏡的比較中也能得到類似結(jié)論[13]。

3.4 影響術后聲音嘶啞發(fā)生率的因素分析

使用視頻喉鏡氣管插管可明顯減少術后出現(xiàn)咽喉疼痛和聲音嘶啞等不良事件，但仍有患者需要對上述不良事件進行緊急處理，其比例達7.7%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管導管角度為視頻喉鏡氣管插管術后出現(xiàn)聲音嘶啞的獨立影響因素。結(jié)合ROC 分析，當氣管導管角度＞84.10°會增加術后聲音嘶啞的發(fā)生率。分析原因，視頻喉鏡插管時如果導管角度過大，盡管可以進行插管嘗試，但是導管前端已經(jīng)超過聲門聯(lián)合前部，加之插管中口內(nèi)調(diào)整角度較困難，此時插管可能導致導管尖端對聲門聯(lián)合前部的壓力及管芯抽出時導管彎曲部對整個聲門的壓力增大。結(jié)合氣管導管角度＜78.55°會增加首次插管嘗試失敗的風險，視頻喉鏡插管時，最適氣管導管角度應為78.55～84.10°。

綜上所述，視頻喉鏡運用于普通腹部擇期手術非后仰氣管插管時，除頦甲距離、體重等客觀因素外，氣管導管角度為影響氣管插管質(zhì)量的主要因素，且角度大小存在明顯的適應范圍。但由于本文所涉及樣本為區(qū)域、漢族人種，所涉及的解剖數(shù)據(jù)等可能因人種的不同而并不適用，因此本文結(jié)果為觀察性研究結(jié)果，仍需大量隨機對照實驗結(jié)果加以驗證。