馬武開教授從郁熱論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)拾萃

黃釗煒　黃芳琴　曾蘋　侯雷　楊鵬

【摘 要】 馬武開教授長期從事風(fēng)濕病的研究，尤其對(duì)干燥綜合征的診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。馬武開教授認(rèn)為，郁熱是干燥綜合征發(fā)病的重要內(nèi)因，津枯血瘀、燥瘀成毒是干燥綜合征的基本病機(jī)，臨床上運(yùn)用解郁清熱、化瘀排毒的原則治療，常能取得顯著的療效。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;郁熱;瘀血致燥;燥瘀成毒;臨床經(jīng)驗(yàn);馬武開

馬武開教授是貴州省省管專家，貴州省名中醫(yī)，貴州省中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病專業(yè)主任委員，貴州省中醫(yī)特色治療風(fēng)濕病科技創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜人，貴州省高層次創(chuàng)新人才。他從事中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病的研究近30年，尤其對(duì)干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）的治療有獨(dú)特見解。

SS是一種以侵犯外分泌腺為主的慢性自身免疫性疾病，口干、眼干為其常見癥狀，嚴(yán)重者甚至累及多個(gè)器官造成系統(tǒng)損害，可單獨(dú)發(fā)病，也可繼發(fā)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕病。本病以女性多發(fā)，成年女性患病率可達(dá)0.5%～1%[1]，是最常見的風(fēng)濕病之一。目前，SS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，對(duì)于本病的治療一直是研究的難點(diǎn)。馬武開教授長期致力于SS的中醫(yī)研究，對(duì)其中醫(yī)治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

SS屬中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥痹”“燥毒”等范疇[2]，馬武開教授認(rèn)為，郁熱是其發(fā)病的內(nèi)在病因，津虧血瘀、燥瘀成毒是其基本病機(jī)[3]，臨床上常采用解郁清熱、化瘀排毒法治療，取得了良好療效。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將馬武開教授從郁熱論治SS的思想總結(jié)如下。

1 郁熱理論淵源

郁熱理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過各代醫(yī)家不斷補(bǔ)充和發(fā)展而形成，貫穿于整個(gè)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史[4]?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》中論陽盛則外熱，“上焦不通利則皮膚致密……衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”，這是最早蘊(yùn)含郁熱理論的論述。而東漢醫(yī)家張仲景的“梔子豉湯證”則明確提出郁熱這一病機(jī)。到了金元時(shí)期，劉完素論“六氣皆能化火”，將郁熱理論不斷完善。李東垣的補(bǔ)土派則認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降，可通過補(bǔ)脾升陽發(fā)散郁火，使郁熱理論轉(zhuǎn)向內(nèi)傷致郁。郁者，滯而不通之意，在中醫(yī)學(xué)中多指因情志不和、氣機(jī)不暢導(dǎo)致氣滯、血瘀、火逆等[5]。火熱之邪，易耗傷津液并阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢又郁而化熱，使熱邪加重，郁與熱互為因果，循環(huán)加重[6]。

2 郁熱的形成

2.1 六氣皆能化火，稽久成郁 劉完素提出“六氣皆能化火”，但六氣化火并非隨意轉(zhuǎn)化，只有過用辛溫感受陽邪者、素體陽盛陰虛者、氣機(jī)怫郁者易化火。其中氣機(jī)怫郁更是化火的必要條件，也是六氣化火的基本病機(jī)[7]。正如《讀醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》說：“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，亢甚皆見火化，郁甚皆見濕化，郁極則由濕而轉(zhuǎn)見燥化，何者？……郁則津液不得流通……積久不能生新，則燥化見矣?！笨梢姛o論陰邪還是陽邪都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)怫郁，郁愈甚則熱愈盛，熱愈盛則郁愈阻，如此往復(fù)，則成郁熱。

2.2 內(nèi)傷脾胃，郁熱乃生 若本就為陽盛之體，脾胃素有積熱，又喜食膏粱酒醴，飲食不節(jié)傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失職水濕內(nèi)生，濕阻成郁，濕郁化熱，形成郁熱[8]?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》有言：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！逼⑽赣魺?，不僅脾失健運(yùn)，且郁熱久必傷津，不能以灌四傍。在內(nèi)則五臟六腑無所養(yǎng)，在外表現(xiàn)為四肢百骸、筋肉皮毛無以潤，皮膚干燥枯槁，發(fā)為燥痹。

2.3 久病不愈，情志抑郁 SS患者長期的眼干、口干、吞咽困難等癥狀容易引起抑郁情緒，國外一項(xiàng)研究表明，SS組中36.9%的患者合并有抑郁癥，明顯高于健康對(duì)照組[9]。鄔銳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SS患者的生活質(zhì)量明顯低于普通人群，且有焦慮、抑郁情緒，同時(shí)抑郁情緒會(huì)使患者癥狀加重。口眼干燥、長期服藥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量下降等因素使SS患者很容易出現(xiàn)情志抑郁，氣機(jī)郁結(jié)化火，郁熱不僅耗傷津液還阻礙津液輸布，導(dǎo)致干燥癥狀加重。

3 郁熱致瘀，瘀血致燥

馬武開教授認(rèn)為，SS患者長期郁熱，會(huì)導(dǎo)致瘀血的形成，瘀血致燥，促進(jìn)疾病的發(fā)生和發(fā)展。①氣滯致瘀，《血證論·吐血》說：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝……?！睔庑袆t血行，氣機(jī)郁結(jié)，血行不暢，瘀血相繼而生。②因虛致瘀，長期郁熱耗液傷津，津血同源互化，津液虧虛，無以充血，血脈不利則瘀血內(nèi)生。③血熱致瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》說：“血受熱則煎熬成塊?！庇魺崛胙?，血熱互結(jié)，煎灼成塊，瘀血乃生。瘀血產(chǎn)生后，痹阻經(jīng)脈，進(jìn)一步阻礙津液的運(yùn)行輸布，臟腑諸竅失于濡養(yǎng)，燥象乃成[11]。瘀血致燥理論首見于《金匱要略》，曰：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，……為有瘀血也?！别鲅獌?nèi)阻，津液不能上布于口，故患者表現(xiàn)為口干但不多飲。之后《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！币脖砻黟鲅獣?huì)使氣道、水道均受阻礙，津液不能隨氣上潤官竅。馬武開教授認(rèn)為，瘀血是SS發(fā)病過程中的病理產(chǎn)物，也是病情加重的關(guān)鍵因素，瘀血致燥理論在SS的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義。西醫(yī)學(xué)的研究也驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，許多研究證明SS患者存在不同程度的末肢微循環(huán)障礙和血液動(dòng)力學(xué)改變，如雷諾現(xiàn)象、血管炎等，即中醫(yī)所指的血瘀證候[12]。由此可見，郁熱致瘀、瘀血致燥、郁熱理論中郁、熱、瘀三者互為因果，環(huán)環(huán)相連，導(dǎo)致SS病程冗長且纏綿難愈。由此馬武開教授在臨床上對(duì)SS初期患者，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)，常配伍川芎、郁金、姜黃、延胡索、五靈脂、丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀藥物預(yù)防瘀血產(chǎn)生，對(duì)疾病的治療和預(yù)后效果明顯[13]。

4 燥瘀成毒，燥毒致病

馬武開教授認(rèn)為，SS患者病程后期多形成“燥毒”，與病情的持續(xù)惡化密切相關(guān)。中醫(yī)所謂之毒，是指凡不能夠及時(shí)排出，在體內(nèi)蘊(yùn)積過多導(dǎo)致邪盛正衰，形體敗壞、潰爛的生理或病理產(chǎn)物，通常是因氣滯血瘀，津液輸布障礙，臟腑功能失調(diào)形成[14]。燥毒致病，耗液傷津，臟腑官竅皆失其養(yǎng)。SS患者表現(xiàn)的雙目紅腫、干澀，口咽干燥、破潰，吞咽困難，肌膚甲錯(cuò)等，即是燥毒致病，五官九竅失其滋潤的外在表現(xiàn)。對(duì)于疾病累及多個(gè)器官，造成全身性系統(tǒng)性損害者，多是燥毒損傷五臟六腑所致[12]。SS病程冗長，病情反復(fù)，纏綿難愈，也符合毒邪致病頑惡難愈的特點(diǎn)。因此，馬武開教授認(rèn)為對(duì)于SS久病、重病的患者，因其久病多瘀、燥瘀成毒，治療上不能只顧生津潤燥，需嚴(yán)格辨證，在解郁化熱的基礎(chǔ)上，靈活配伍清熱解毒之品，如金銀花、連翹、紫花地丁、蒲公英、青黛、玄參、穿心蓮、半枝蓮、夏枯草、敗醬草、白花蛇舌草、射干、重樓等，常能取得良好療效。

5 病案舉例

患者，女，56歲，2019年5月14日就診。以反復(fù)口眼干燥5年余，加重伴吞咽困難1年為主訴?；颊哂?014年3月無明顯誘因自覺雙眼干澀、口干，飲水后不能緩解，未尋求治療。2018年5月上述癥狀加重，出現(xiàn)唾液減少，不能吞咽干物，雙眼干澀、癢痛，伴有四肢關(guān)節(jié)疼痛等癥。于某三甲醫(yī)院檢查自身抗體、濾紙?jiān)囼?yàn)、唇腺活檢等確診為SS，之后間斷服用醋酸潑尼松、甲氨蝶呤治療，癥狀稍有緩解，后因不耐受藥物不良反應(yīng)，自行停藥。近來上述癥狀復(fù)發(fā)加重，遂就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院?？滔拢嚎诟裳蹪萄世щy，肌膚甲錯(cuò)，四肢關(guān)節(jié)刺痛，急躁易怒，夜不能寐，大便秘結(jié)，小便黃，舌紫暗苔黃無津，脈弦澀。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞3.24×1012·L-1，血小板71×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）56 mm·h-1，免疫球蛋白G 48.3 g·L-1，抗核抗體（+），抗SSA抗體（+），抗SSB抗體（+），類風(fēng)濕因子（+），唇腺活檢見多個(gè)淋巴細(xì)胞灶。西醫(yī)診斷：原發(fā)性干燥綜合征。中醫(yī)診斷：燥痹（郁熱化燥）。治療以清解郁熱、化瘀排毒為法。處方：柴胡30 g、升麻30 g、金銀花10 g、連翹10 g、蒲公英10 g、生地黃20 g、赤芍15 g、白芍15 g、知母10 g、山茱萸10 g、丹參10 g、桃仁10 g、紅花10 g、腫節(jié)風(fēng)10 g、大棗10 g、炙甘草6 g。水煎服，每日1劑。服用7劑后，口干、眼干癥狀較前緩解。繼服原方加減治療3個(gè)月后，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，納眠可，二便調(diào)，復(fù)查血常規(guī)正常，ESR 12 mm·h-1。再經(jīng)調(diào)理鞏固半年后，以上諸癥基本消除，病情穩(wěn)定，身體恢復(fù)良好。

6 小 結(jié)

綜上所述，郁熱是引起SS發(fā)病的重要內(nèi)因，貫穿疾病的始終，津虧血瘀、燥瘀成毒是本病發(fā)生、發(fā)展的基本病機(jī)。恰如《醫(yī)門法律》所言：“燥盛則干。夫干之為害，非遽赤地千里也，有干于外而皮膚皺揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰、肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所?！迸R床上也應(yīng)根據(jù)患者郁、熱、瘀、毒的偏盛，在解郁清熱、化瘀解毒的治療原則上靈活加減配伍，做到治病求本、因人制宜，方能取得顯著的療效。

參考文獻(xiàn)

[1] 鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：872-875.

[2] 韓思宇，苑藝，楊姝，等.一貫煎治療干燥綜合征臨床療效及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（1）：21-24，33.

[3] 曾晨，侯雷，曾蘋，等.馬武開教授運(yùn)用對(duì)藥治療燥痹經(jīng)驗(yàn)薈萃[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，40（2）：5-8.

[4] 劉建輝，李吉武.溫病郁熱源流的理論探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（3）：28-29.

[5] 馬武開，鐘琴，劉正奇，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期從郁熱論治[J].光明中醫(yī)，2009，24（3）：448-449.

[6] 王志威，艾軍，李鋼磊，等.溫病學(xué)郁熱理論研究概況[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017，44（1）：218-220.

[7] 王海亭，蘇新民.“六氣皆從火化”非“六氣皆能化火”[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（1）：199-200.

[8] 郭峰，陳劍梅，錢先.金實(shí)從風(fēng)濕郁熱辨治痛風(fēng)的理論溯源[J].新中醫(yī)，2013，45（10）：165-167.

[9] CUI Y，XIA L，LI L，et al.Anxiety and depression in primary Sj?gren's syndrome：a cross-sectional study[J].BMC psychiatry，2018，18（1）：131.

[10] 鄔銳，張晶，周喬，等.原發(fā)性干燥綜合征患者生活質(zhì)量及精神狀態(tài)的分析[J].甘肅醫(yī)藥，2016，35（12）：911-913.

[11] 和秀麗，曾蘋，馬武開，等.干燥綜合征的中醫(yī)診治研究概況[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（12）：59-61.

[12] 姜兆榮，高明利，任冬萌.從虛、毒、瘀辨治干燥綜合征[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29（6）：1418-1419.

[13] 侯雷，馬武開.馬武開教授治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：57-58.

[14] 和秀麗，侯雷，曾蘋，等.馬武開教授從毒蘊(yùn)血瘀論治干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（11）：38-39，65.

收稿日期：2020-07-04;修回日期：2020-07-23

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81973835）;貴州省高層次創(chuàng)新型人才培養(yǎng)計(jì)劃—“百”層次人才項(xiàng)目（黔科合平臺(tái)人才

〔2016〕5650）;貴州省中醫(yī)藥（民族醫(yī)藥）治療風(fēng)濕病醫(yī)學(xué)平臺(tái)建設(shè)（黔科合平臺(tái)人才〔2018〕5707）;貴州省中醫(yī)風(fēng)濕免疫病臨床研究中心項(xiàng)目（黔科合平臺(tái)人才〔2020〕2202號(hào)）

作者單位：1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

通信作者：馬武開 貴州省貴陽市云巖區(qū)飛山街83號(hào)，walker55@163.com，（0851）85556970