肺痹的證治

李滿意　劉紅艷　陳傳榜　婁玉鈐　張國勝　劉傳慧

【摘 要】 肺痹為五臟痹之一，在風濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家論治肺痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出肺痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候5型：邪實候（風寒痹阻證、痰熱壅阻證），正虛候（肺虛氣痹證、腎不納氣證），痰瘀候（氣虛血瘀證）]，臨床應用，取得良好的效果。

【關鍵詞】 肺痹;間質(zhì)性肺炎;五臟痹;風濕?。ū圆。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

肺痹多由皮痹[1]日久不愈，復感外邪，內(nèi)舍于肺而致;皮痹若見喘嗽氣急，胸背疼痛，心胸煩悶，臥則喘促，甚則嘔惡者為肺痹[2]。肺痹為五臟痹之一[3]，是風濕病的三級痹病[4-5]，在臨床上有著重要的意義。

肺痹之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》提出：“肺痹者，煩滿喘而嘔?！薄鹅`樞》論其脈象“脈微大”，提出脈診特點。由此看出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已經(jīng)認識到肺痹是痹病中的重癥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》雖最早有“肺痹”相關論述，但在治療方面，無治法方藥的記載。宋代《圣濟總錄》則首次將“肺痹”單獨列出，系統(tǒng)論述其理法方藥。明·龔信《古今醫(yī)鑒》論肺痹表現(xiàn)曰：“其證皮膚無所知覺，氣奔喘滿?！鼻宕鷾夭W說的發(fā)展對肺痹證治有很大的影響。清·陳士鐸《辨證錄》用肺痹湯等治療肺痹。

西醫(yī)學的間質(zhì)性肺炎、系統(tǒng)性硬化、皮肌炎、類風濕關節(jié)炎、混合結(jié)締組織病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎等可出現(xiàn)肺痹表現(xiàn)。

1 肺痹的病因病機

肺痹外因為風寒濕熱等邪侵襲，外邪入里，內(nèi)舍肺臟;內(nèi)因為肺腎虛損。內(nèi)外相因，發(fā)為肺痹。

1.1 感受風寒 皮痹患者日久不愈，復感風寒等邪，內(nèi)舍于肺，肺氣宣降失職，清氣不升，濁氣不降，喘促氣急，而致肺痹;或風寒等邪氣直中入肺，肺氣失宣，皮膚不榮，發(fā)為肺痹。如《素問·痹論篇》曰：“皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰：“風寒客于人，……入舍于肺，名曰肺痹。”《臨證指南醫(yī)案》認為肺“為嬌臟，不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，即能致病?！爸鴦t失其清肅之令，遂痹塞不通”。

1.2 肺腎虧虛 皮痹之人，久病不愈，損傷肺氣，肺臟虛損，宣降失司，氣痹不行，發(fā)為肺痹;或悲哀動中，或失于調(diào)養(yǎng)，肺氣受損，邪氣侵襲，發(fā)為肺痹;或肺虛病久及腎，腎不納氣，發(fā)為肺痹。如《素問·四時刺逆從論篇》曰：“少陰有余病皮痹癮疹;不足病肺痹?！鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博義》曰：“……氣不養(yǎng)而上逆喘息，則痹聚在肺。”《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也。”“肺氣受傷，而風寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！薄栋Y因脈治》曰：“肺痹之因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，……或悲哀動中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣?！?/p>

1.3 痰瘀壅阻 皮痹患者，感受風濕熱邪，或風寒濕邪，留而不去，日久化熱，入舍于肺，熱盛灼津煉痰，痰熱阻滯氣機，肺失宣降，發(fā)為肺痹;或痰瘀互結(jié)，氣機郁痹，宣降失職，而致肺痹。如《圣濟總錄》云：“肺痹上氣閉塞胸中?！薄杜R證指南醫(yī)案》認為肺痹“得之憂愁思慮，辛熱酒毒，所以肺臟受病，上焦不行、下脘不通，周身氣機皆阻”?！峨s病源流犀燭》曰：“痹既入肺，則臟氣閉而不通，本氣不能升舉?！爆F(xiàn)代《中華醫(yī)學大辭典》解釋肺痹曰：“肺為濁邪阻閉，失其清肅降令，故痹塞不通?！?/p>

綜上所述，肺痹多由皮痹日久發(fā)展而成，其病因多為風寒等外邪侵襲，痰瘀壅阻，肺腎虧虛，但總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為肺腎虧虛，邪為風寒侵襲，瘀為痰濁瘀血。痹肺之邪可自外而入，亦可由內(nèi)而生;其主要病機是肺氣痹阻，宣降失司;本病病位主要在肺臟，可涉及皮膚，與腎、脾、腸等臟腑關系密切。肺痹多為本虛標實，標實多為風、寒、痰熱、瘀血等;本虛多為肺腎虧虛。邪入肺臟，正氣虛餒，危急篤重者，屬疑難重證。

2 診斷要點

本病患者多有皮痹病史，或者其他風濕病病史;肺痹發(fā)病之前，可見惡寒、發(fā)熱、頭痛、流涕等外感表證;臨床可見膚冷麻木，水腫，甚則皮膚變硬、萎縮，關節(jié)屈伸不利，咳嗽氣急，胸背疼痛，心胸煩滿，臥則喘促，甚則嘔惡等表現(xiàn)。以咳嗽氣急，胸背疼痛，心胸煩滿，臥則喘促，甚則嘔惡等為診斷要點。

3 肺痹的辨證論治

本病辨證主要辨寒熱和虛實：寒證以皮膚麻木不仁，甚則變硬，咳逆喘滿，吐白稀痰涎，背寒怕冷，肢浮無汗，天冷病加，舌淡苔白，脈弦緊等為要點;熱證以皮膚癮疹風瘡，搔之不痛，發(fā)熱，咳喘氣急，咯痰黃黏而多，胸痛口干，舌紅苔黃厚膩，脈滑疾等為要點。肺痹早期，正氣雖虛，尚可支持，多表現(xiàn)為虛實夾雜;病變后期，邪少虛多，以虛損為主;肺腎衰竭，可見喘促氣急、動則加劇、汗出如洗、手足逆冷等厥脫危證。

本病治療以“宣肺通絡”為原則。早期本虛標實，宣痹散寒兼以益氣溫陽，以標本兼顧;或活血化瘀，或清熱化痰治其標，切記肺痹本虛，而痰熱更傷肺津，應兼補肺益氣，或益氣養(yǎng)陰;后期邪少虛多，治宜補肺益腎兼通絡;嚴重者肺腎欲竭，陽氣將散，當急救回陽，以復生機。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 風寒痹阻證 皮緊膚涼，皮膚麻木不仁，如有蟲行，咳逆喘滿，惡風無汗;背寒怕冷，咳吐稀白痰涎，胸悶，天冷時加重;舌淡苔薄白，脈弦緊遲。以皮緊膚涼，皮膚麻木不仁，如有蟲行，咳逆喘滿，惡風無汗為本證辨證要點。

分析：風寒之邪侵襲，肺氣失宣，皮腠失養(yǎng)，故見皮緊膚涼，皮膚麻木不仁，如有蟲行;外邪侵襲肺衛(wèi)，故見惡風無汗，胸悶;肺氣不足，復感風寒，內(nèi)舍于肺，肺痹氣阻，宣降失常，故見咳逆喘滿，咳吐白稀痰涎;寒邪稽留于肺，故背寒怕冷，天冷加重;舌淡苔薄白，脈弦緊遲為風寒痹阻之象。

治法：宣散風寒，補益肺氣。

方藥：五味子湯（《圣濟總錄》）加減。方用麻黃、細辛、桂枝、紫菀宣肺散寒以通痹;紫蘇子、半夏化痰降氣以肅肺;黨參、五味子補肺益氣以固本;當歸活血養(yǎng)血以利通痹，反佐黃芩制燥熱之弊;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏宣散風寒、補益肺氣之功。若咳甚者，加前胡、杏仁;喘甚者，加杏仁、厚樸;痰涎涌盛者，加干姜、茯苓;嘔惡甚者，加生姜、代赭石。

3.1.2 痰熱壅阻證 皮膚癮疹，咳嗽痰黃，胸滿喘促;發(fā)熱，胸中作痛，煩躁汗出，口苦咽干;舌紅絳，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。以皮膚癮疹，咳嗽痰黃，胸滿喘促為本證辨證要點。

分析：痰熱壅阻，肺失肅降，故見咳嗽痰黃，胸滿喘促，發(fā)熱;痰熱壅滯，肺失宣發(fā)，熱竄皮腠，故見皮膚癮疹;痰熱痹阻于胸，故見胸中作痛，煩躁汗出;口苦咽干，舌紅絳，苔黃厚膩，脈滑數(shù)為痰熱壅阻之象。

治法：清熱化痰，宣痹肅肺。

方藥：瀉白散（《小兒藥證直訣》）合葦莖湯（《備急千金要方》）加減。方用桑白皮、地骨皮、黃芩、生石膏、黃連清熱化痰肅肺;蘆根、桃仁、冬瓜子、生薏苡仁清肺化濕排痰;杏仁宣肺;葶藶子肅肺降氣。全方共奏清熱化痰、宣痹肅肺之功。若咳嗽甚者，加牛蒡子、前胡;喘促甚者，加麻黃、白果;痰稠不利者，加膽南星、瓜蔞;發(fā)熱甚者，加金銀花、柴胡;若痰熱減輕，則當去黃芩、黃連等苦寒燥濕傷陰之品，加沙參、款冬花。若氣逆喘咳，口燥咽干，可選用清燥救肺湯（《醫(yī)門法律》）加減。

3.2 正虛候

3.2.1 肺虛氣痹證 皮薄膚硬，喘促氣短，氣怯聲低;皮膚癮疹風瘡，搔之不痛，畏風，汗出，面浮少華，體倦乏力，下肢浮腫;舌淡齒痕苔薄白，脈微細。以皮薄膚硬，喘促氣短，氣怯聲低為本證辨證要點。

分析：肺虛失養(yǎng)，故皮薄膚硬，癮疹風瘡，搔之不痛;肺氣虛損，則喘促氣短;氣虛則衛(wèi)外不固，故畏風，汗出;氣虛不充，故氣怯聲低;肺虛水道不利，則面浮肢腫;氣虛則血虛，故面色無華，體倦乏力;舌淡苔薄白，脈微細為肺虛氣痹之象。

治法：補肺益氣，溫陽宣痹。

方藥：補肺湯（《永類鈐方》）加減。方用人參、黃芪補益肺氣;桂枝、吳茱萸、防風溫陽固汗;紫苑、杏仁宣肺潤肺;五味子收斂肺氣。全方共奏補肺益氣、溫陽宣痹之功。若喘促甚者，加紫石英、胡桃肉;肢腫少尿者，加制附子、茯苓;喘促不繼，大汗肢冷，脈微欲絕者，為肺氣欲竭，心腎陽衰，喘脫危象，急煎參附湯，送服黑錫丹（《太平惠民和劑局方》）。

3.2.2 腎不納氣證 皮膚變厚，喘息氣短，呼多吸少;皮膚麻木不仁，變硬，或癮疹風瘡，小便頻數(shù)、失禁;舌質(zhì)淡苔白，脈沉細弱。以皮膚變厚，喘息氣短，呼多吸少為本證辨證要點。

分析：肺虛病久及腎，腎不納氣，故喘息氣短，呼多吸少，小便頻數(shù)、失禁;肺氣虛損，皮膚失養(yǎng)，故皮膚麻木不仁、變硬、癮疹風瘡;舌質(zhì)淡苔白，脈沉細弱為腎不納氣之象。

治法：補腎納氣，益肺宣痹。

方藥：參蛤散（《御藥院方》）合濟生腎氣丸（《嚴氏濟生方》）加減。方用人參大補元氣;蛤蚧補肺益腎，納氣平喘;熟地黃、山茱萸、生山藥、五味子填精固腎;茯苓、澤瀉健脾益腎。全方共奏補腎納氣、益肺宣痹之功。若喘促甚，吸氣不下者，加紫石英、胡桃肉;喘促不繼，大汗不止，肢冷脈微者，為肺腎欲竭，加制附子，送服黑錫丹。

3.3 痰瘀候 氣虛血瘀證：皮硬，色澤瘀滯，氣喘，體倦乏力;皮膚麻木不仁，肌膚甲錯，或斑疹隱隱，畏風形寒，汗出;舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脈細澀無力。以皮硬，色澤瘀滯，氣喘，體倦乏力為本證辨證要點。

分析：肺氣虛損，故氣喘;氣虛則見體倦乏力;肺氣虧虛，不能固表，故畏風形寒，汗出;氣虛則血液瘀滯不行，皮膚失養(yǎng)，則變硬、色澤瘀滯，皮膚麻木不仁，肌膚甲錯，或斑疹隱隱;舌黯淡有瘀斑，苔薄白，脈細澀無力為氣虛血瘀之象。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡。

方藥：補陽還五湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方用黃芪益氣活血;當歸養(yǎng)血活血;川芎、赤芍、紅花活血化瘀;地龍、雞血藤活血通絡;杏仁、紫菀宣肺潤肺。全方共奏益氣養(yǎng)血、化瘀通絡之功。若喘促不繼，汗出肢冷者，加人參;瘀滯較甚，肢冷紫黯，舌體瘀斑甚者，加制乳香、制沒藥、三七粉。

4 病案舉例

患者，女，39歲，2018年3月30日初診。以咳嗽、氣短、乏力，雙手腫痛2年為主訴。患者2年

前不明原因漸出現(xiàn)雙手多關節(jié)腫痛，麻木，晨起僵硬，遇冷發(fā)白變紫。曾到某醫(yī)院治療1年，不能控制病情。近1年來病情加重，生活自理困難，環(huán)磷酰胺50 mg，每日2次，口服;甲潑尼龍片4 mg，每日2次，口服?，F(xiàn)癥見：胸悶、咳嗽、吐白色少量痰，全身乏力、氣短，納呆，自汗，精神不振，面色暗而無華，手指腫脹，局部皮膚色暗欠溫，麻木不仁;舌淡暗，苔薄白，脈細澀無力。雙手雷諾征（+）。實驗室檢查：ENA多肽（-），紅細胞沉降率（ESR） 77 mm·h-1，類風濕因子（RF）133.8 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”79.45 IU·mL-1，C反應蛋白（CRP）18.1 mg·L-1。

X線示雙肺纖維化，間質(zhì)性改變。西醫(yī)診斷：未分化結(jié)締組織病，間質(zhì)性肺炎。中醫(yī)診斷：肺痹（氣虛血瘀）。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡。處方：黃芪30 g、當歸20 g、川芎9 g、熟地黃20 g、地龍9 g、雞血藤30 g、杏仁9 g、紫菀12 g、太子參20 g、云苓20 g、白術(shù)30 g、山藥30 g、白芍12 g、桂枝9 g、黃酒150 mL、艾葉30 g、防風9 g、香附15 g、甘草9 g、生姜5片、大棗5枚。60劑，水煎服，每日1劑。西藥環(huán)磷酰胺片每次50 mg，每日2次，口服;甲潑尼龍片每次8 mg，每日2次，口服。

2018年7月20日二診，患者訴服上藥后乏力、氣短好轉(zhuǎn)，咳嗽消失，雙手癥狀不明顯，自行停中藥至今，甲潑尼龍片減至每次4 mg，每日2次。近日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6℃，氣短，乏力，咳嗽，白痰，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃。處方：柴胡15 g、黃芩12 g、清半夏9 g、桂枝9 g、白芍9 g、生知母20 g、杏仁9 g、黃芪30 g、生地黃30 g、竹葉20 g、甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑。

2018年8月2日三診，患者訴服上藥后體溫正常，氣短、乏力較前改善，但胃中不適，脈弦細，舌淡紅。守初診方去黃酒、艾葉、防風。45劑，隔日1劑。囑其病情穩(wěn)定后激素逐漸減量。

2018年11月16日四診，患者訴服藥后病情穩(wěn)定，癥狀消失。但近1周氣溫下降，雙手受涼，雙手食指、中指腫痛，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃。守初診方加黃酒、艾葉、防風。45劑，水煎服，隔日1劑。西藥繼續(xù)服用。

2019年1月11日五診，患者訴病情基本穩(wěn)定，肺部癥狀及關節(jié)癥狀消失，唯胃中泛酸不適，脈弦細，舌淡紅，苔薄黃。守方加白扁豆30 g、煅瓦楞子15 g、桑螵蛸12 g。30劑，水煎服，每日1劑。西藥環(huán)磷酰胺片每次50 mg，每日1次，口服;甲潑尼龍片每次4 mg，每日1次，口服。

2019年3月8日六診，患者訴病情穩(wěn)定，體溫正常，胃納尚可，中藥未再服用。復查ESR20 mm·h-1，RF 19.4 IU·mL-1，CRP 1.3 mg·L-1，血紅蛋白108 g·L-1。囑患者僅服西藥，且逐步減到維持量。

1年后回訪，患者服用甲潑尼龍片每次2 mg，每日1次;環(huán)磷酰胺片每次50 mg，隔日1次。病情穩(wěn)定，癥狀無反復。

按語：本案西醫(yī)診斷為未分化結(jié)締組織病合并間質(zhì)性肺炎，中醫(yī)屬肺痹，為痰瘀候氣虛血瘀證。本例患者肺脾之氣虛損，久則氣虛則血瘀不行而致，實為本虛標實之證。因而治療以益氣養(yǎng)血、化瘀通絡為法，方用補陽還五湯加味。方中黃芪、太子參、當歸補氣養(yǎng)血;川芎、白芍、紅花活血化瘀;地龍、雞血藤活血通絡;杏仁、紫菀宣肺化痰;茯苓、白術(shù)、山藥、甘草、生姜、大棗健脾益氣;桂枝、艾葉、防風溫經(jīng)散寒通絡;加香附、黃酒以增強活血通絡之功。綜上所述，本方扶正補虛（氣血虧虛）以治本，同時活血通絡祛瘀以治標，兼顧祛標邪（風寒之邪）。根據(jù)“虛邪瘀”病因病機制定本方。因本病頑固難愈，需長期服藥，本例患者服用中藥1年，病情穩(wěn)定，故頑痹治療需得守方堅持。

5 肺痹的預防與護理

慎勞作，節(jié)房事，靜調(diào)養(yǎng);絕對戒煙;避免感受外邪，注意保暖。肺痹患者，病情篤重，病程纏綿，應使患者了解疾病的治療調(diào)護規(guī)律，樹立信心，堅持治療。忌生冷飲食，忌辛辣及肥甘厚味之品[7]。

6 結(jié) 語

肺痹是按五臟分類的痹病，為五臟痹之一。肺痹病位主要在肺臟，可涉及皮膚，與腎、脾、腸等臟腑關系密切。本病病因多為風寒濕等外邪侵襲，肺腎虧虛，瘀血痰濁，總不外“虛邪瘀”三類。其主要病機是肺氣痹阻，宣降失司。本病為本虛標實之證，標實多為風、寒、痰熱、瘀血等;本虛多為肺腎虧虛。故治療以“宣肺通絡”為原則，以“虛邪瘀”為綱進行辨證，正虛候治以補肺益腎，兼以通絡;邪實候以祛邪為主，治宜散寒宣痹、清熱化痰;痰瘀候治宜活血化瘀、化痰通絡等。肺痹治療當準確辨證，對癥用藥，根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)，采取不同的治療方法，盡快控制病情發(fā)展，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

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[2] 李滿意，婁玉鈐.肺痹的源流及相關歷史文獻復習[J].風濕病與關節(jié)炎，2015，4（1）：48-56.

[3] 李滿意，婁玉鈐.五臟痹的源流[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（5）：36-42.

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[5] 婁玉鈐.中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：120-126.

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[7] 路志正，焦樹德.實用中醫(yī)風濕病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：424-431.

收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（20-21ZY3042）

作者單位：1.河南風濕病醫(yī)院，河南風濕病研究所，河南 鄭州 450045;2.鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007;3.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450052

通信作者：李滿意 河南省鄭州市惠濟區(qū)花園口18號，limanyi.2006@163.com，13525505645