靜脈內(nèi)平滑肌瘤病2 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉潔 李淑健 高雪梅

靜脈內(nèi)平滑肌瘤?。╥ntravenous leiomyomatosis,IVL）是一種病因不明并以特殊方式生長的良性腫瘤性疾病。其臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，早期大多數(shù)以月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及絕經(jīng)后陰道出血為主要表現(xiàn)，部分病人可無癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)其累及髂靜脈、下腔靜脈等大血管時可表現(xiàn)為靜脈梗阻癥狀。本病的診斷手段主要是超聲和對比增強(qiáng)MR 血管成像（contrast enhanced MR angiography，CE-MRA），但臨床對擬診子宮肌瘤或有不規(guī)則陰道出血表現(xiàn)的病人，常僅行子宮及雙側(cè)附件超聲或盆腔MRI 檢查，部位相對局限，不利于顯示病變整體范圍，甚至造成誤診、漏診。本文報道了2 例IVL 的影像特征，結(jié)合臨床資料分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高對本病的認(rèn)識。

1 病例1

1.1 臨床資料 病人女，35 歲。病人3 個月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹間斷性劇烈墜痛，休息后稍緩解，無惡心、嘔吐癥狀。病人月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期7 d，其后淋漓不盡10 余天，伴痛經(jīng)。彩色多普勒超聲提示：子宮肌瘤，右側(cè)腹盆腔富血供占位，左側(cè)卵巢巧克力囊腫。實驗室檢查：CA125 為45.33 U/mL（正常參考值為0.01～35 U/mL），腫瘤異常糖鏈蛋白（TAP）為146.324（正常值為0～121）。

1.2 影像表現(xiàn) 盆腔MRI 平掃顯示子宮肌層增厚，以前壁為著，增強(qiáng)后強(qiáng)化欠均勻。左側(cè)附件區(qū)可見類圓形出血灶，DWI 高b 值部分?jǐn)U散受限。CEMRA 上可見病變累及右側(cè)卵巢靜脈，并向上延伸至下腔靜脈約腎靜脈水平，長度約46 cm。彩色多普勒超聲檢查于右側(cè)宮角可見一40 mm×29 mm 大小的不均質(zhì)略高回聲區(qū)，其向右上走行約14 mm 后可見匯入下腔靜脈。詳見圖1。

1.3 手術(shù)病理及免疫組化 病人行腹膜后腫瘤切除、子宮次全切除、雙側(cè)輸卵管切除及右側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為：①（子宮體）子宮血管內(nèi)平滑肌瘤病伴局灶性梗死；②（右側(cè)附件）卵巢血管內(nèi)平滑肌瘤病。免疫組化：結(jié)蛋白（Desmin）（+），肌動蛋白（SMA）（+），鈣結(jié)蛋白（Caldesmon）（+），雌激素受體（ER）（+），孕激素受體（PR）（+），血管源性標(biāo)志物CD34（+）。

2 病例2

2.1 臨床資料 病人女，47 歲。病人因月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長就診，腹部彩色多普勒超聲檢查顯示子宮底實性低回聲（考慮肌瘤），右側(cè)附件實性低回聲；心臟彩色多普勒超聲檢查顯示右心房內(nèi)稍強(qiáng)回聲團(tuán)（考慮黏液瘤）。入本院時各項腫瘤標(biāo)志物檢查均未見異常。

2.2 影像表現(xiàn) 全腹平掃M(jìn)RI 顯示下腔靜脈內(nèi)信號不均勻，增強(qiáng)掃描見下腔靜脈內(nèi)強(qiáng)化欠均勻，病灶累及下腔靜脈全程并向上延伸至右心房，長約65 cm。彩色多普勒超聲檢查可見子宮前壁不均勻低回聲，邊界欠清，向右側(cè)宮底延伸。詳見圖2。

2.3 手術(shù)病理與免疫組化 病人行生殖靜脈至右心房內(nèi)瘤栓取出術(shù)，2 周后接受子宮切除術(shù)。病理診斷：①（生殖靜脈+下腔靜脈+右心房）靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，部分呈上皮樣；②（子宮）平滑肌瘤。免疫組化：結(jié)蛋白（Desmin）（+），肌動蛋白（SMA）（+），肌動蛋白結(jié)合蛋白（Calponin）（+），血管源性標(biāo)志物CD34（-）。

圖1 病人女，35 歲。A 圖，平掃T2WI 矢狀面影像，子宮前壁可見多發(fā)斑片狀、邊緣尚清的稍高信號（箭頭）；B 圖，橫斷面T1WI影像，左側(cè)附件區(qū)可見類圓形混雜高信號（箭頭）；C 圖，橫斷面DWI 影像，腫塊呈不均勻高信號（箭頭）；D 圖，矢狀面T1WI 增強(qiáng)影像，子宮前壁肌層病灶強(qiáng)化不均勻（箭頭）。E-F 圖，CE-MRA 影像，可見子宮肌層內(nèi)及右側(cè)附件區(qū)多發(fā)不規(guī)則團(tuán)片狀不均勻強(qiáng)化灶；病變累及右側(cè)卵巢靜脈及下腔靜脈，管腔增寬，內(nèi)見多發(fā)條片狀充盈缺損，多位于管腔中央并與管壁分界清晰（F，箭頭）。G 圖，超聲檢查可見右宮角處略高回聲，呈融合狀，彩色多普勒血流成像顯示其內(nèi)豐富血流信號，其向右上方走行可見靜脈血管樣回聲與之相連（箭頭）。

圖2 病人女，47 歲。A 圖為冠狀面T2WI 影像。B 圖，橫斷面T1WI，可見下腔靜脈內(nèi)條片狀高信號（箭頭）。C 圖，橫斷面T2WI，可見下腔靜脈內(nèi)片狀混雜信號影（箭頭）。D 圖，冠狀面T1WI 增強(qiáng)掃描動脈期。E 圖，冠狀面T1WI 增強(qiáng)掃描靜脈期，可見下腔靜脈內(nèi)條帶狀充盈缺損，與管壁分界清晰，呈“漂浮狀”（箭頭）。F 圖，超聲檢查顯示右側(cè)宮底86 mm×35 mm 不均質(zhì)回聲區(qū)，邊界清晰外凸，內(nèi)有少量血流信號；子宮前壁不均質(zhì)低回聲區(qū)與右宮底團(tuán)塊分界不清（箭頭），病灶局限于宮旁，周圍未見靜脈血管樣回聲與之相連。

3 討論

3.1 臨床特點 IVL 是一種具有類似惡性腫瘤生長方式的良性中胚葉細(xì)胞腫瘤[1]，既往文獻(xiàn)[2]報道較少，其侵犯右心腔并引發(fā)嚴(yán)重后果的僅占10%[3]。關(guān)于IVL 的發(fā)病機(jī)制，目前有2 種觀點：①子宮平滑肌瘤病侵犯靜脈系統(tǒng)，較常累及腔靜脈、子宮靜脈或卵巢靜脈等；②IVL 與雌激素水平和染色體核型有關(guān)，體內(nèi)雌激素水平變化導(dǎo)致靜脈壁平滑肌細(xì)胞異常增生[4]。本文中2 例病人均為絕經(jīng)期前婦女，均有子宮肌瘤病史，故傾向于平滑肌瘤組織侵入靜脈內(nèi)生長而形成的觀點，同Ordulu 等[5]觀點。IVL 的臨床表現(xiàn)主要取決于病變部位和范圍，若病灶僅局限于盆腔，則癥狀無特異性；若累及髂靜脈、下腔靜脈等大血管，可出現(xiàn)下肢水腫、腹水、布-加綜合征等梗阻癥狀，當(dāng)延伸至右心及肺血管時，可出現(xiàn)心悸、呼吸困難、肺栓塞，甚至猝死[3]。本文病例1 的病灶局限于盆腔內(nèi)，臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)[3]報道基本一致；而病例2 雖累及下腔靜脈、右心房，但未出現(xiàn)相應(yīng)不適癥狀。這提示臨床對于患子宮肌瘤的病人，尤其是病灶累及宮旁者，即使無靜脈梗阻癥狀，也應(yīng)全面評估以排除IVL 脈管侵犯的可能性。

3.2 病理特征 IVL 大體標(biāo)本常可見子宮不規(guī)則增大[6]，多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，并可沿肌壁間脈管向?qū)m旁延伸，部分可累及子宮靜脈、卵巢靜脈，甚至達(dá)髂靜脈、下腔靜脈及右心，典型者表現(xiàn)為靜脈內(nèi)蠕蟲樣或條狀灰白、灰紅的管壁樣組織[4]。文獻(xiàn)[7]報道IVL瘤栓最長可達(dá)75 cm，而本文病例2 瘤栓長65 cm，先后從下腔靜脈及生殖靜脈中剝除。光鏡下IVL 由大小形態(tài)一致的梭形平滑肌細(xì)胞組成，無細(xì)胞核異型性，無或少有核分裂象[8]。腫瘤細(xì)胞生長于襯有內(nèi)皮細(xì)胞的脈管內(nèi)，細(xì)胞表面被覆光滑的內(nèi)膜或內(nèi)皮，很少與脈管粘連，故IVL 不侵襲靜脈壁[4]。根據(jù)血管多少IVL 分為實體型、靜脈型及海綿樣型[8]。本文2 例術(shù)后病理結(jié)果分別為實體型和靜脈型，免疫組化顯示SMA 和Desmin 陽性，而CD34、ER 和PR亦可不同程度表達(dá)。此外，病例1 的Caldesmon 表達(dá)陽性，病例2 Calponin 表達(dá)陽性，兩者亦可標(biāo)記正常平滑肌及其腫瘤。因此，目前尚未有診斷IVL 的特異性分子靶向標(biāo)志物，僅依靠免疫組化無法準(zhǔn)確鑒別IVL 與普通的子宮平滑肌瘤[4]。

3.3 影像表現(xiàn)及鑒別診斷 IVL 的診斷有賴于超聲、MRI 及CE-MRA 等影像檢查，多表現(xiàn)為子宮多發(fā)肌瘤并向脈管延伸。其中，超聲可評估腹盆腔、靜脈系統(tǒng)及心臟情況，當(dāng)病灶累及心血管系統(tǒng)時，可清晰顯示占位情況及血流特點[8]，但難以直觀顯示腫瘤的全程走行。本文病例2 誤診為子宮肌瘤的主要原因即超聲提示病變局限于宮旁，而靜脈系統(tǒng)未見腫瘤侵犯。MRI 對于IVL 尤其是伴子宮外侵犯者具有一定的價值，典型者表現(xiàn)為盆腔不規(guī)則實性腫瘤，受累靜脈增粗、迂曲，增強(qiáng)MRI 腫塊呈中度不均勻持續(xù)強(qiáng)化[9]。本文中2 例均為囊實性腫塊，信號較混雜，考慮與腫瘤囊變或黏液樣變性有關(guān)[10]。病例1病灶沿脈管延伸，宮旁多發(fā)迂曲擴(kuò)張血管影，與文獻(xiàn)[9]報道結(jié)果一致，增強(qiáng)MRI 腫塊呈明顯不均勻強(qiáng)化，考慮可能與瘤體內(nèi)多發(fā)大小不等的血管結(jié)構(gòu)有關(guān)。CE-MRA 則可觀察脈管內(nèi)腫瘤起止范圍、生長方式以及腫瘤與管壁的情況，從而有利于明確腫瘤來源及臨床制定合理的診療方案；且MRI 對于顯示腫瘤的浸潤和播散以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系更具價值。本文2 例CE-MRA 表現(xiàn)均為受累靜脈增寬，其內(nèi)數(shù)條條索樣腫塊強(qiáng)化欠均勻，腫塊多位于管腔中央，呈“漂浮狀”，與文獻(xiàn)[11]報道的“麻繩”征相符。IVL 可沿靜脈回流方向延伸，存在2 條途徑，即子宮靜脈-髂內(nèi)靜脈-髂總靜脈-下腔靜脈；卵巢靜脈-腎靜脈-下腔靜脈，前者發(fā)生率較高[12-13]，而本文2 例均為右卵巢靜脈直接延伸至下腔靜脈，以往文獻(xiàn)報道較少。

鑒于IVL 的特殊生長方式，除與一般的子宮肌瘤鑒別之外，還需與以下疾病鑒別：①平滑肌肉瘤，亦可累及脈管系統(tǒng)，但范圍較IVL 局限，有時僅鏡下可見，無明顯的血管內(nèi)生長表現(xiàn)；②靜脈血栓，MRI 增強(qiáng)掃描顯示管腔內(nèi)異常信號無明顯強(qiáng)化；③靜脈癌栓，多合并惡性腫瘤史，多源于腎、子宮，累及下腔靜脈時呈浸潤性生長，不同于IVL 呈相對游離狀態(tài)，增強(qiáng)MRI 顯示腫物強(qiáng)化，但范圍不及IVL 廣泛[11]。

3.4 治療及預(yù)后 IVL 的首選治療方法為手術(shù)[14]。當(dāng)腫瘤累及靜脈系統(tǒng)或心腔時，可與心血管外科聯(lián)合手術(shù)，一期或分期切除子宮原發(fā)及宮外病灶，并探查心腔及靜脈，取盡瘤栓。術(shù)前及術(shù)后可予以抗雌激素治療，如促腎上腺激素釋放激素激動劑等，能夠抑制腫瘤生長、緩解腫瘤復(fù)發(fā)、改善病人預(yù)后。

3.5 小結(jié) 結(jié)合上述2 例病例及既往文獻(xiàn)，當(dāng)中年女性影像學(xué)檢查出現(xiàn)以下表現(xiàn)時高度提示IVL：①子宮體積增大，單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)融合成團(tuán)或子宮切除術(shù)后盆腔不規(guī)則腫塊；②病灶回聲或信號不均勻，血供較豐富；③瘤體穿出子宮，生殖靜脈或髂靜脈、下腔靜脈增寬，管壁尚光整，內(nèi)可見條索狀組織填充，呈相對游離態(tài)。其中③作為IVL 的特征性影像表現(xiàn)，對于可疑IVL 者須行CE-MRA 檢查以評估腫瘤的范圍及走行。