MRI 膀胱影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷肌層浸潤性膀胱癌的Meta 分析

張?zhí)磔x 龍曦 陳曉紅 張文巨 王惠良 范偉雄

膀胱癌是泌尿外科最常見惡性腫瘤之一，其肌層浸潤狀態(tài)對(duì)治療方案選擇至關(guān)重要。肌層浸潤性膀胱癌（muscle invasive of bladder cancer，MIBC）具有高度侵襲性，采用以根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC） 或 部 分 膀 胱 切 除 術(shù)（partial cystectomy，PC）為主的綜合治療[1]。非肌層浸潤性膀胱癌通常首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）[2]。目前，MRI 是術(shù)前無創(chuàng)評(píng)估膀胱癌肌層浸潤的重要影像學(xué)檢查方法[3]。為了推動(dòng)膀胱MRI 檢查的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，2018 年首次建立膀胱影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（vesical imaging reporting and data system，VI-RADS），其可定量評(píng)估MIBC 存在的風(fēng)險(xiǎn)，已受到影像科與泌尿外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[4-5]。由于目前VI-RADS 診斷MIBC 的研究數(shù)量較少且缺乏大樣本研究，因此本研究旨在通過Meta 分析方法綜合評(píng)價(jià)VI-RADS對(duì)MIBC 的診斷效能，以期為后續(xù)研究及臨床診療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Web of Science、Embase、Ebsco、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于應(yīng)用VI-RADS 診斷MIBC 的中、英文文獻(xiàn)。限定發(fā)表時(shí)間為2018 年1 月1 日—2020 年4 月11 日。中文文獻(xiàn)檢索詞為“膀胱”、“影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)”、“VIRADS”，英文文獻(xiàn)檢索詞為“Vesical Imaging-Reporting And Data System”、“VI-RADS”、“VIRADS”。

1.2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原創(chuàng)性論著；②目的為評(píng)價(jià)VI-RADS 診斷MIBC 的研究；③以手術(shù)病理結(jié)果作為肌層浸潤狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)；④可直接或間接提 取 真 陽 性（true positive，TP）、假 陽 性（false positive，F(xiàn)P）、假陰性（false negative，F(xiàn)N）及真陰性（true negative，TN）等數(shù)據(jù)；⑤重復(fù)發(fā)表或研究數(shù)據(jù)有重疊的文獻(xiàn)，選取發(fā)表時(shí)間最新且數(shù)據(jù)最完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究樣本量＜20 例；②研究數(shù)據(jù)前后矛盾或可提取研究數(shù)據(jù)不完整。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 由2 名研究員獨(dú)立提取資料并交叉核對(duì)。提取項(xiàng)目包括納入文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型，以及研究數(shù)據(jù)中的MRI場(chǎng)強(qiáng)、病例數(shù)、病灶數(shù)、最佳診斷閾值、手術(shù)方式及TP、FP、FN、TN 等各參數(shù)值。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究員根據(jù)診斷性試驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表-2（quality assessment of diag nostic accuracy studies，QUADAS-2）對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如遇分歧通過協(xié)商達(dá)成一致。QUADAS-2 評(píng)估內(nèi)容包括：病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況等4 部分，分別評(píng)估4部分的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和前3 部分的臨床適用性，評(píng)估結(jié)果為“高”、“低”或“不確定”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Review Manager 5.2、Stata15.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。采用I2評(píng)估研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性：若I2≤25%為輕度異質(zhì)性，25%

2 結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 檢索共獲得文獻(xiàn)358 篇，首先剔除不同數(shù)據(jù)庫中的相同文獻(xiàn)107 篇，再經(jīng)閱讀文章標(biāo)題及摘要初篩排除明顯不符合的231 篇，進(jìn)一步調(diào)閱全文后再排除8 篇，最終納入12 篇文獻(xiàn)，篩選流程圖見圖1。納入文獻(xiàn)中，英文文獻(xiàn)9 篇，中文文獻(xiàn)3 篇；前瞻性研究3 篇，回顧性研究9 篇；7 項(xiàng)研究采用3.0 T 場(chǎng)強(qiáng)MRI，4 項(xiàng)研究采用1.5 T 或1.5 T/3.0 T 2 種場(chǎng)強(qiáng)，1 項(xiàng)研究未報(bào)道其所使用的MRI 場(chǎng)強(qiáng)。共納入1 508 例病人的1 624 個(gè)癌灶，其中MIBC 癌灶482 個(gè)，非MIBC 癌灶1142 個(gè)，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。基于QUADAS-2的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，1 項(xiàng)研究的病例選擇為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2 項(xiàng)研究的待評(píng)價(jià)試驗(yàn)為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其余均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，相應(yīng)臨床適用性均較好（圖2）。

2.2 VI-RADS 對(duì)MIBC 的診斷價(jià)值 納入12 項(xiàng)研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2=29%，P=0.123，提示納入研究間存在中度異質(zhì)性，故采用雙變量混合效應(yīng)模型對(duì)合并統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行分析。VI-RADS 診斷MIBC的合并敏感度為0.85（95%CI：0.81～0.88）、合并特異度為0.92（95%CI：0.89～0.94）、合并陽性似然比為11.1（95%CI：8.0～15.2）、合并陰性似然比為0.16（95%CI：0.13～0.21）、診斷試驗(yàn)比值比為68（95%CI：44～106），相應(yīng)森林圖見圖3、4。SROC 曲線示相應(yīng)曲線下面積為0.89（95%CI：0.85～0.91）（圖5）。

2.3 異質(zhì)性來源分析 根據(jù)12 項(xiàng)研究的特點(diǎn)，以研究類型、病例數(shù)、MR 場(chǎng)強(qiáng)、診斷閾值為協(xié)變量進(jìn)行Meta 回歸分析。其中，MRI 場(chǎng)強(qiáng)、診斷閾值各有1篇文獻(xiàn)未提供相應(yīng)數(shù)據(jù)，故僅分析11 篇文獻(xiàn)，其余特征分析12 篇文獻(xiàn)。結(jié)果顯示MRI 場(chǎng)強(qiáng)、診斷閾值可能為異質(zhì)性來源（P＜0.05），詳見表2。亞組分析結(jié)果顯示，使用3.0 T MR 時(shí)VI-RADS 診斷MIBC 的合并敏感度及特異度高于使用1.5 T 或1.5T/3.0 T MR。以VI-RADS≥3 分為閾值診斷MIBC 的合并敏感度高于VI-RADS≥4 分，相應(yīng)合并特異度則低于VI-RADS≥4 分（表2）。

2.4 發(fā)表偏倚 繪制Deek’s 漏斗圖，結(jié)果顯示研究之間對(duì)稱性較好（圖6），提示納入研究不存在明顯發(fā)表偏倚（P=0.41）。

3 討論

隨著VI-RADS 的推廣應(yīng)用，其在MRI 診斷MIBC中的應(yīng)用越來越廣泛。本項(xiàng)Meta 分析匯總國內(nèi)外12 項(xiàng)研究，綜合評(píng)價(jià)VI-RADS 對(duì)MIBC 的診斷價(jià)值，旨在為影像和臨床醫(yī)師的決策提供科學(xué)依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，VI-RADS 診斷MIBC 的綜合定量指標(biāo)合并敏感度與合并特異度分別為0.85（95%CI：0.81～0.88）與0.92（95%CI：0.89～0.94），SROC 曲線相應(yīng)AUC 為0.89（95%CI：0.85～0.91），提示VI-RADS對(duì)MIBC 具有較高的診斷效能。本研究結(jié)果與此前2 位研究者[18-19]進(jìn)行的Meta 分析結(jié)果類似，Woo等[18]的Meta 分析納入6 項(xiàng)研究（含1 篇會(huì)議摘要），結(jié)果顯示VI-RADS 診斷MIBC 的合并敏感度和特異度分別為0.83 與0.90，相應(yīng)AUC 為0.94；Luo 等[19]也納入6 項(xiàng)研究，結(jié)果亦顯示AUC 為0.92～0.93。由此可見，VI-RADS 診斷MIBC 具有較好的診斷價(jià)值，可作為一種標(biāo)準(zhǔn)化、定量化的影像報(bào)告評(píng)分系統(tǒng)在臨床推廣運(yùn)用。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入文獻(xiàn)存在中度異質(zhì)性，根據(jù)研究特點(diǎn)對(duì)潛在異質(zhì)性因素（包括研究類型、病例數(shù)、MR場(chǎng)強(qiáng)及診斷閾值）進(jìn)行Meta 回歸分析，提示MR 場(chǎng)強(qiáng)與診斷閾值可能為異質(zhì)性來源。進(jìn)一步亞組分析結(jié)果顯示，相比1.5 T 或1.5 T/3.0 T MR，使用3.0 T MR 時(shí)VI-RADS 診斷MIBC 具有更高的敏感度與特異度，與文獻(xiàn)[10，18，20]報(bào)道相符。這可能是因?yàn)楦邎?chǎng)強(qiáng)3.0 T 能夠獲得更高的影像信噪比及空間分辨率，一方面利于充分顯示膀胱壁各組織學(xué)分層的解剖細(xì)節(jié)，尤其是肌層的完整性，另一方面也利于清晰顯示腫瘤輪廓及其與肌層的關(guān)系。盡管VI-RADS中提出1.5 T 與3.0 T MR 均可用于MIBC 檢查，但臨床中，如條件允許仍推薦優(yōu)先選擇3.0 T MR。

表2 納入研究的異質(zhì)性來源Meta 回歸分析結(jié)果

圖3 VI-RADS 診斷MIBC 的合并敏感度與合并特異度森林圖

圖4 VI-RADS 診斷MIBC 的合并陽性似然比與合并陰性似然比森林圖

圖5 VI-RADS 診斷MIBC 的SROC 曲線

圖6 Deek’s 漏斗圖

本研究還發(fā)現(xiàn)，以VI-RADS≥3 分為閾值診斷MIBC 的合并敏感度高于VI-RADS≥4 分，而合并特異度則低于VI-RADS≥4 分，這與此前文獻(xiàn)[18-19]報(bào)道類似。Woo 等[18]研究結(jié)果顯示以VI-RADS≥3分為閾值診斷MIBC 的合并敏感度與特異度分別為0.92 與0.84，而VI-RADS≥4 分則分別為0.72 與0.96。Luo 等[19]研究結(jié)果顯示，以VI-RADS≥3 分為閾值診斷MIBC 的合并敏感度與特異度分別為0.90 與0.86，而VI-RADS≥4 分則為0.77 與0.97。雖然VIRADS 推薦采用5 分法評(píng)估MIBC 的風(fēng)險(xiǎn)，但卻并沒有確定最佳閾值[4]。因此，不同研究的診斷閾值不盡相同，這可能與不同診斷閾值適用于不同的臨床情況有關(guān)。例如，以VI-RADS≥3 分為閾值具有更高敏感度，能夠減少M(fèi)IBC 的漏診，尤其是對(duì)于存在病理分級(jí)高、瘤灶較大（＞3 cm）及多發(fā)等高危因素的病人，該閾值可指導(dǎo)臨床醫(yī)師采取更積極的診療措施。以VI-RADS≥4 分為閾值則具有更高特異度，有助于減少非MIBC 誤診為MIBC，避免不必要的膀胱根治性手術(shù)。

本研究還存在一些不足：首先，由于VI-RADS發(fā)布時(shí)間尚短，文獻(xiàn)研究數(shù)量相對(duì)較少，且大部分為單中心、小樣本的回顧性研究，未來仍需多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。第二，本研究?jī)H納入英文與中文文獻(xiàn)，可能存在語種偏倚。第三，由于會(huì)議論文的原始數(shù)據(jù)信息有限，其相較已發(fā)表文獻(xiàn)的可信度低，本研究并未納入分析，可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

綜上所述，VI-RADS 對(duì)MIBC 具有較高的診斷價(jià)值，能較好地定量評(píng)估肌層浸潤的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。