運(yùn)用行為契約策略改善自閉癥兒童用餐不良行為的個(gè)案研究

田芳 龐俏琳

【摘要】本研究運(yùn)用行為契約策略，以個(gè)案的形式對(duì)自閉兒童A進(jìn)行為期20周用餐干預(yù)，先后對(duì)兒童A個(gè)案基本資料、問題行為、功能評(píng)估、實(shí)踐方法、結(jié)果與分析等幾個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了闡述，最后對(duì)行為契約策略在自閉癥兒童用餐干預(yù)中的建議也進(jìn)行了說明。實(shí)踐表明，行為契約策略對(duì)改善自閉癥兒童用餐不良行為的干預(yù)行之有效。

【關(guān)鍵詞】自閉癥兒童? 行為契約? 用餐不良行為? 干預(yù)

【中圖分類號(hào)】G76? ? ? ? ? ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2021）39-0126-03

自閉癥兒童發(fā)病年齡一般在36個(gè)月內(nèi)，他們?cè)谇楦?、語言、動(dòng)作、感知與思維等多方面發(fā)生發(fā)育性障礙[1]，他們往往興趣狹窄以及有嚴(yán)重的刻板行為，不少自閉癥兒童還對(duì)于特定的感覺刺激會(huì)表現(xiàn)出過剩的反應(yīng)，如部分自閉癥兒童因?yàn)楦杏X敏感產(chǎn)生偏食（Cho & Sonyama，2013，引自圓山繁樹、裴虹，2016）和用餐不良行為。培智學(xué)校經(jīng)常遇到自閉癥兒童用餐問題行為，如不及時(shí)改善，將會(huì)嚴(yán)重影響他們的健康發(fā)展。行為契約作為心理學(xué)中的一種常用的行為矯正方法，即把要改變的行為、要養(yǎng)成的習(xí)慣做成契約條款，對(duì)象完成契約獲得獎(jiǎng)勵(lì)，違反契約接受懲罰[2]。將行為契約引入培智學(xué)校自閉癥兒童用餐管理中，既可以緩解教師的管理壓力，也可以調(diào)控自閉癥兒童的諸多問題行為，還可以幫助自閉癥兒童提高自我約束、自我管理的能力。

一、個(gè)案干預(yù)過程與分析

（一）個(gè)案基本資料

某培智學(xué)校一年級(jí)學(xué)生A，男，6歲，IQ49（韋氏），缺乏主動(dòng)語言，對(duì)社會(huì)性規(guī)則理解較弱，能聽懂簡單指令，情緒較穩(wěn)定。A在2歲時(shí)被醫(yī)院診斷為自閉癥。

（二）問題行為

A從入學(xué)的第一天起，每天中午在學(xué)校都不愿意吃飯，不是挑食、逃避，就是哭鬧。一到吃中飯時(shí)，A馬上跑去上廁所（至少30分鐘以上），以這樣的方式來逃避用餐;老師強(qiáng)行拉回A吃飯，他一邊咀嚼、嘔吐、哭鬧。老師使用許多教育方法，如批評(píng)說教、獎(jiǎng)勵(lì)等方法，均無改善。

與家長溝通后，了解到A在家用餐問題也很多，挑食、磨蹭、逃避也很常見，家長經(jīng)常用暴力來解決A的吃飯問題。

（三）功能評(píng)估

老師通過學(xué)校日?；顒?dòng)觀察，發(fā)現(xiàn)A會(huì)獨(dú)立穿衣、穿鞋/襪，會(huì)洗漱，會(huì)獨(dú)立使用調(diào)羹。

老師運(yùn)用“S-M社會(huì)生活能力”評(píng)估表對(duì)A評(píng)估，結(jié)果顯示，A各領(lǐng)域社會(huì)生活年齡明顯低于實(shí)際年齡，約在3歲2個(gè)月水平。

老師再運(yùn)用北京海淀區(qū)培智中心學(xué)校的“韋思童學(xué)生綜合系統(tǒng)”對(duì)A評(píng)估，顯示A在十大領(lǐng)域中，“自我照顧”領(lǐng)域發(fā)展相對(duì)較好。

班主任要求家長帶A去醫(yī)院進(jìn)行身體腸胃檢查，沒有發(fā)現(xiàn)問題。

結(jié)合以上評(píng)估進(jìn)行綜合分析，老師們認(rèn)為A完全具備自己獨(dú)立吃飯的能力。

（四）實(shí)踐方法

1.目標(biāo)行為

改善A在學(xué)校用餐的不良行為。

本研究的目標(biāo)行為共計(jì)4個(gè)，改善用餐不良行為包括：用餐時(shí)不逃跑、不哭鬧、不嘔吐、能在30分鐘內(nèi)吃完一定數(shù)量的飯菜。

2.干預(yù)準(zhǔn)備

（1）教會(huì)他認(rèn)識(shí)計(jì)時(shí)器

讓A感受10分鐘、20分鐘和30分鐘時(shí)間的長短，教會(huì)他聽懂簡單用餐指令。認(rèn)識(shí)學(xué)校食堂常吃的各類素菜、葷菜。

（2）找到A的強(qiáng)化物

老師精心設(shè)計(jì)許多活動(dòng)，在活動(dòng)中尋找A的喜好。比如準(zhǔn)備許多零食，讓A選擇自己喜歡的，準(zhǔn)備各種玩具與同伴一起游戲，玩各種電子產(chǎn)品，去電腦室玩游戲，跳蹦蹦床活動(dòng)，使用各種清潔用品比賽等活動(dòng)。通過觀察發(fā)現(xiàn)，A對(duì)計(jì)時(shí)器、手機(jī)、平板電腦等感興趣，發(fā)現(xiàn)A特別討厭用水桶拎水。最后選擇強(qiáng)化物為玩iPad，刺激物為負(fù)重拎水桶。

3.簽訂行為契約

與A協(xié)商好，每天中午用餐必須在規(guī)定時(shí)間（30分鐘）內(nèi)不逃跑、不哭鬧、不嘔吐，把飯菜吃完，按時(shí)完成任務(wù)就獎(jiǎng)勵(lì)，沒有完成吃飯任務(wù)，就運(yùn)用刺激物進(jìn)行懲罰。

契約內(nèi)容為：（用文字和圖片形式呈現(xiàn)契約內(nèi)容）今天中午用餐時(shí)坐好（不逃跑），吃飯時(shí)不哭、不嘔吐，必須在30分鐘內(nèi)把飯菜吃完。老師用計(jì)時(shí)器（圖片）倒計(jì)時(shí)，到點(diǎn)后計(jì)時(shí)器會(huì)“嘀嘀嘀”響，如果在30分鐘內(nèi)吃完這些飯菜，獎(jiǎng)勵(lì)玩iPad（圖片和實(shí)物）10分鐘，沒按時(shí)吃完，就運(yùn)用刺激物拎水桶10分鐘（圖片和實(shí)物呈現(xiàn)）（水桶里必須加一些水，增加重量）。

沒按時(shí)吃完時(shí)，老師催促或是強(qiáng)硬也要A吃完飯菜。行為契約運(yùn)用時(shí)間為每周一至周五中午學(xué)校用餐時(shí)間。

4.訓(xùn)練程序

基線期（4周）：班主任觀察記錄A在學(xué)校用中餐的情況。老師給予常規(guī)的輔助（喂飯、語言或肢體提示、飯量少量）說服教育等形式幫助A用中餐。

干預(yù)期（8周）：采取行為契約（單方契約）式對(duì)話訓(xùn)練，逐漸讓A建立吃飯規(guī)則感。

第一階段：（1）每天中午吃飯時(shí)，老師把契約內(nèi)容用文字和圖片的形式跟A交待，特別強(qiáng)調(diào)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成吃飯任務(wù)的獎(jiǎng)勵(lì)和刺激物內(nèi)容。（2）吃飯前，老師把當(dāng)天的飯菜名稱、圖片和相應(yīng)的味道制作成視頻，用iPad進(jìn)行介紹，讓A對(duì)當(dāng)天中午學(xué)校的飯菜有一個(gè)提前預(yù)知。視頻提示在幫助兒童獲得及保持目標(biāo)行為方面比靜態(tài)圖片提示更有效。（3）應(yīng)用計(jì)時(shí)器增強(qiáng)A的時(shí)間觀念，把計(jì)時(shí)器放在A看得見的地方記時(shí)。（4）吃飯前，老師隨時(shí)關(guān)注A，不讓他離開餐桌的座位;吃飯時(shí)，老師及時(shí)用語言提示或肢體動(dòng)作輔助等。（5）遇到A吃飯哭鬧時(shí)，老師強(qiáng)硬要求必須吃完，超時(shí)了及時(shí)加大刺激力度。（6）老師把不容易咀嚼的菜，弄得細(xì)碎一些，以便A用調(diào)羹舀食物和咀嚼。（7）給A的飯菜適量，逐漸遞增。

第二階段：撤除每天行為契約的說明，以及每天飯菜名稱和味道的介紹，撤除教師輔助策略，如語言或肢體的提示等，主要運(yùn)用記時(shí)器記時(shí)。

撤除期（4周）：撤除行為契約中強(qiáng)化物和刺激物、計(jì)時(shí)器等，采用班級(jí)其他學(xué)生的班集體管理方式。

追蹤期（4周）：撤除一切訓(xùn)練方式，用以上同樣的記錄方法記錄A在校用中餐的具體情況。

整個(gè)行為契約訓(xùn)練階段均運(yùn)用事件記錄法。

（五）結(jié)果與分析

運(yùn)用行為契約策略改善A20周用餐行為干預(yù)和記錄，A在學(xué)校用餐變化較大，從最開始的逃避用餐到完全能按學(xué)校的規(guī)定用餐，收到效果良好。具體體現(xiàn)如下：1.用餐時(shí)逃跑的變化

圖1顯示A在基線階段幾乎每天中午用餐前，都要以上廁所為名逃避用餐，運(yùn)用行為契約階段，用餐時(shí)A的逃跑次數(shù)發(fā)生了明顯變化，干預(yù)第一階段，由一周逃跑3次到1次，干預(yù)第二階段幾乎沒有出現(xiàn)逃跑用餐情況。說明運(yùn)用行為契約策略對(duì)自閉癥A改善了逃跑用餐行為。

2.哭鬧、嘔吐的變化

A每天在校用餐都要哭鬧和嘔吐，以這樣的方式來抗拒在學(xué)校用中餐，行為契約干預(yù)第一階段，不哭鬧每周由1次逐漸上升為2次、3次、4次，到干預(yù)第二階段，A就再也沒有出現(xiàn)過用餐哭鬧的情況了。嘔吐的變化，基線期A每天都要把咀嚼后的飯菜嘔吐出來，行為契約干預(yù)第一階段，不嘔吐現(xiàn)象有所增加，每周由1次不嘔吐，到2次、4次;干預(yù)第二階段由每周4次不嘔吐，到基本不嘔吐，但在撤除期和追蹤期，A用餐時(shí)也偶有一次出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，經(jīng)過總結(jié)歸納查找A嘔吐的原因，發(fā)現(xiàn)A吃南瓜、芋艿等淀粉類以及滑膩肉類食物時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)嘔吐。

3.用餐時(shí)看計(jì)時(shí)器的次數(shù)變化

通過分析輔助、計(jì)時(shí)器數(shù)據(jù)可知，A有了按規(guī)則吃飯的概念，完全能夠獨(dú)立主動(dòng)用餐。在基線階段，沒有時(shí)間概念。干預(yù)第一階段，從每周看2次，迅速上升到每次用餐都要看計(jì)時(shí)器;干預(yù)第二階段，看計(jì)時(shí)器的次數(shù)又由每周5次，下降為3次、2次，第8周，做到了不看計(jì)時(shí)器。這說明A已經(jīng)有了用餐的時(shí)間意識(shí)，當(dāng)自己能在規(guī)定時(shí)間完成內(nèi)容時(shí)，自然不會(huì)去關(guān)注計(jì)時(shí)器。

二、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

本研究結(jié)果表明，運(yùn)用行為契約對(duì)自閉癥兒童A改善用餐不良行為效果明顯，行為契約既可以幫助自閉兒童建立規(guī)則感，又可以提升他們的自我約束能力。

（二）建議

自閉癥兒童屬于特殊發(fā)展性障礙兒童，他們大多有交流和溝通障礙，行為契約內(nèi)容的簽訂，剛好成了這一交流與溝通的中介。在運(yùn)用行為契約策略改善自閉癥兒童用餐不良行為時(shí)，計(jì)時(shí)器的運(yùn)用也很關(guān)鍵，要著實(shí)讓自閉癥兒童感覺到時(shí)間在減少，制造時(shí)間緊迫感，所以選擇計(jì)時(shí)器時(shí)可以考慮計(jì)時(shí)器上的數(shù)字大、外觀是他們喜歡或可接受的。在改善自閉癥兒童用餐干預(yù)時(shí)，還應(yīng)考慮環(huán)境以及飯菜口味的變化等多種因素。

運(yùn)用行為契約策略改善自閉癥兒童用餐干預(yù)時(shí)還應(yīng)注意，規(guī)定的用餐時(shí)間要根據(jù)兒童的用餐能力來制定。如果兒童由于能力問題導(dǎo)致在規(guī)定時(shí)間內(nèi)仍然完不成用餐任務(wù)，教師應(yīng)給予適當(dāng)?shù)妮o助或降低難度，預(yù)防和消除兒童的過度焦慮情緒，產(chǎn)生新的情緒和行為問題。并且強(qiáng)化物和刺激物要分明，不能傷害到自閉癥兒童。

總之，行為契約并不是通過簡單的強(qiáng)化或刺激過程來改變自閉癥兒童的不良行為，而是通過讓自閉癥兒童提前知道規(guī)則，根據(jù)規(guī)則來自覺、自主支配行為，從而達(dá)到按規(guī)則行事的目的，這是自閉癥兒童所需要的一種干預(yù)方式。培智學(xué)校應(yīng)用行為契約策略，只要對(duì)象選擇合適，契約內(nèi)容能讓訓(xùn)練對(duì)象理解，強(qiáng)化、刺激物到位，訓(xùn)練時(shí)間恰當(dāng)，則行之有效。本研究就是其中一例。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉書芳，范瓊.“地板時(shí)光”結(jié)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)自閉癥兒童的影響[J].運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練學(xué)，2015（5）：56-58.

[2]劉朝瑩，霍平欣，劉嘉.基于“行為契約”原理的家教新探索[J].中小學(xué)管理.2018（6）：50.

作者簡介：

田芳，寧波市達(dá)敏學(xué)校高級(jí)教師，從事特殊教育二十多年。

龐俏琳，寧波市達(dá)敏學(xué)校一級(jí)教師，從事特殊教育十多年。