公立醫(yī)院薪酬制度改革問題及對策研究

郭寧，郝志梅，劉釗，張磊，劉麗，白洋，習開冉，丁汝錚

1.唐山市人民醫(yī)院人事科，河北唐山 063000；2.華北理工大學管理學院，河北唐山 063210；3.華北理工大學公共衛(wèi)生學院，河北唐山 063210；4.華北理工大學附屬醫(yī)院人事科，河北唐山 063000；5.唐山中心醫(yī)院醫(yī)務部，河北唐山 063000

公立醫(yī)院是具有公共籌資、公共產(chǎn)品特征的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構，在我國屬于公益二類事業(yè)單位。公立醫(yī)院是治病防病、保障人民健康的社會主義衛(wèi)生事業(yè)單位，由政府主導、納入財政預算管理，其運營成本主要來源于地方或中央政府的財政撥款。公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的核心載體，通過醫(yī)務人員有效利用醫(yī)療資源維護人民群眾的生命健康，承載著人民群眾對健康生活和更高質量醫(yī)療服務的美好追求。公立醫(yī)院薪酬制度是醫(yī)院對其下屬員工薪酬制定分配的具體方式，是調動醫(yī)務人員積極性，保證優(yōu)質醫(yī)療服務質量的基礎，是公立醫(yī)院具有運營自主性的重要表現(xiàn)形式之一[1]。完善和優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬制度，是我國醫(yī)療體制改革的重要內容。近年來，進一步完善公立醫(yī)院薪酬制度，已成為我國醫(yī)療體制改革的焦點之一[2-5]。

1 我國公立醫(yī)院薪酬制度的變遷及構成

我國公立醫(yī)院薪酬制度改革經(jīng)歷了5個階段[6]。第一階段為供給制和工資分制并存階段，即免費平均給醫(yī)院職工提供生產(chǎn)和生活物品來保障其基本生活需求的供給制度和以實物作為計量單位的工資制度并存，同時向貨幣工資制過渡的階段，是我國工資制度的基礎。第二階段為職務等級工資制度，開始根據(jù)職工的學歷、工作經(jīng)驗、勞動技能等條件劃分工資級別，按照不同區(qū)域不同標準的形式執(zhí)行直接貨幣支付，在統(tǒng)一的職務等級工資制的基礎上，修訂了不同人員的工資標準。第三階段為結構工資制改革階段，結構工資包括基礎工資、職務工資、工齡工資和獎勵工資。第四階段為專業(yè)技術職務等級工資制，這個階段的等級工資分成了職務（技術等級）工資和津貼兩部分，該次改革考慮了公立醫(yī)院的特點將醫(yī)院薪酬制度與國家機關單位的工資制度區(qū)別開來。第五階段為崗位績效工資制度，即現(xiàn)行的工資制度，主要包括4個部分，即崗位工資、薪級工資、績效工資和津補貼。其中，崗位工資是職工薪酬的基本內容，主要體現(xiàn)職工所在崗位的職責和要求；薪級工資是根據(jù)職工工作表現(xiàn)和工作年限進行評定不同崗位的起點薪級不同，不同薪級的工資標準不同；績效工資反映的是職工的具體貢獻，一般與績效考核聯(lián)系密切；津補貼是對特殊人才或崗位進行的特殊補貼。

2 公立醫(yī)院薪酬制度改革的必要性

作為我國醫(yī)改的重要內容之一，公立醫(yī)院薪酬制度改革已經(jīng)受到各級政府的重點關注。2016年全國衛(wèi)生與健康大會上，習近平同志就公立醫(yī)院薪酬制度改革提出“兩個允許”政策[7]。2017年初，人力資源社會保障部等4部門聯(lián)合發(fā)布了《關于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導意見》，進一步加快了我國公立醫(yī)院薪酬制度改革的步伐[8]。2017年7月，國務院辦公廳下發(fā)的《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》對公立醫(yī)院薪酬制度改革的內容進行了進一步明確，提出健全收入分配管理制度的必要性[9]。公立醫(yī)院薪酬制度改革將會充分調動公立醫(yī)院職工的工作積極性和責任感、使命感，改革勢在必行。

3 公立醫(yī)院薪酬制度的具體問題

我國公立醫(yī)院薪酬制度存在的問題已經(jīng)被廣泛研究報道[10-14]。結合歷史研究成果和最新的研究進展，該文將重點介紹公立醫(yī)院薪酬制度關注度較高的3個問題。包括政府財政投入有限、公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平較低及公立醫(yī)院薪酬制度的結構不合理。

3.1 政府財政投入有限

我國現(xiàn)階段公立醫(yī)院運營成本的90%由醫(yī)院自行承擔，政府對醫(yī)院財政平均投入僅占醫(yī)院總收入的10%[1]。公立醫(yī)院為取得更好的發(fā)展或維持醫(yī)院正常的運營不得不在滿足公益性的同時關注自身產(chǎn)出的經(jīng)濟效益，通過提高醫(yī)療服務價格或增加醫(yī)療服務內容等行為來滿足職工的薪酬需求。WHO指出，在公平健康的醫(yī)療服務體系中衛(wèi)生工作人員的支出應由政府機構與非政府機構共同承擔，其比例應接近1:1[15]，由此可見，我國政府財政對公立醫(yī)院的扶持力度相對不足。

3.2 公立醫(yī)院醫(yī)務人員薪酬水平較低

我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員平均薪酬與社會平均薪酬比遠低于其他國家醫(yī)務人員薪酬比[16]，我國現(xiàn)行的薪酬制度中衛(wèi)生行業(yè)的工資是社會崗位平均工資的1.3倍左右，雖然衛(wèi)生行業(yè)平均工資在全行業(yè)整體平均工資的排名上較靠前，但醫(yī)護人員的工資同其他高收入人群仍存在著較大的差距[17]。醫(yī)學相關專業(yè)所花費的時間和費用等學習成本要明顯高于其他專業(yè)，大部分的醫(yī)務工作者都需要系統(tǒng)的規(guī)范化培訓、長時間的工作積累及不斷的專業(yè)學習才能勝任目前的工作任務。此外，醫(yī)務工作者的普遍工作時間高于其他行業(yè)，并且工作時間內的工作強度大，精神壓力重，沒有足夠的時間照顧家庭，其總體的生活質量較差。

3.3 公立醫(yī)院薪酬制度的結構不合理

目前我國公立醫(yī)院的崗位績效工資制度由崗位工資、薪級工資、績效工資和津補貼構成，崗位工資和津補貼主要是由相對固定的學歷、工齡、職位級別等客觀條件決定的，使同等崗位和職稱等條件下的職工的最基本薪酬補償?shù)玫奖Ｕ?，覆蓋性較高，占比相對較低。績效工資與獎金與職工個人工作量相關，作為獎勵性工資應是對職工額外完成的工作進行補償，但目前的薪酬制度下，其占比較高，薪酬結構不平衡。其次，我國現(xiàn)行的公立醫(yī)院薪酬制度涉及的內容較為單一，崗位工資和績效工資的作用未能充分發(fā)揮。由于績效考核體系不健全，缺少績效考核監(jiān)督，使公立醫(yī)院薪酬與績效考核的聯(lián)系不緊密，很難制訂規(guī)范的量化指標。此外，考核體系中缺乏體現(xiàn)知識、技術和服務難度等要素的評價指標，以醫(yī)務人員的個人工作量及所在崗位責任的完成情況作為評價內容，無法對職工的實際工作價值進行全面評估。按崗位及職務的分配制度能夠體現(xiàn)出醫(yī)務人員長期從事醫(yī)療衛(wèi)生服務工作、為積累醫(yī)療技術作出的貢獻，但傾向于各級管理者及較高職稱職工的分配，薪酬分配的公平保障和導向作用發(fā)揮不明顯。由此可見，公立醫(yī)院薪酬制度并沒有客觀反映出技術水平、服務質量和工作量的薪酬激勵要素[13]。

4 公立醫(yī)院薪酬制度改革的對策建議

公立醫(yī)院薪酬制度改革的對策研究也是近年來相關領域的研究重點[5，18-20]。通過對既往公立醫(yī)院薪酬制度改革對策的研究進行總結歸納，該文重點介紹3項措施，包括加大政府的財政投入，增強對公立醫(yī)院的政策扶持；注重衛(wèi)生行業(yè)內部公平性；優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構。

4.1 加大政府的財政投入，增強對公立醫(yī)院的政策扶持

政策的引領是公立醫(yī)院發(fā)展方向最佳也是最重要的“風向標”。目前，大部分公立醫(yī)院所享受的政策扶持力度不足，無法充分保障公立醫(yī)院的正常運營成本。維持公立醫(yī)院的正常運營就必須依靠市場機制進行合理補充，公立醫(yī)院職工想要獲得更高的薪酬也需要依靠市場經(jīng)濟的合理調控實現(xiàn)。作為公立醫(yī)院的投資主體，政府財政支持應對其提供必要的資金支持。政府財政支持政策應根據(jù)公立醫(yī)院特殊的事業(yè)單位性質，重點加強對公立醫(yī)院公益性經(jīng)營的引導，不斷優(yōu)化公立醫(yī)院職工薪酬，切實保障公立醫(yī)院職工的基本生活需求。作為投資方，政府應加強對公立醫(yī)院職工人力成本上的投入，在保障醫(yī)護人員基本薪酬的基礎上，通過合理的獎懲措施進行靈活調控。對于具有突出貢獻和專業(yè)能力的職工，要在保證其薪酬符合我國國情大背景的情況下，積極地發(fā)揮出績效工資在薪酬組成中的正向調控作用。

4.2 注重衛(wèi)生行業(yè)內部公平性

受長久以來的計劃經(jīng)濟體制人事制度的影響，現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院薪酬制度存在一定的局限性。一些發(fā)達國家醫(yī)院薪酬制度的成功經(jīng)驗可供借鑒，如德國、澳大利亞醫(yī)務人員的薪酬實行年薪制。根據(jù)醫(yī)務人員不同的業(yè)務量、工作性質及技術復雜性等內容制定具體薪酬，醫(yī)務人員的薪酬相對固定，一般由醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會和醫(yī)務人員共同協(xié)商制定，醫(yī)務人員的具體薪酬與器械及藥品使用、科室及醫(yī)院收益無太大關系。這在一定程度上防止了醫(yī)療機構的過度逐利性，醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時無需考慮自我和院方的利益得失，只需關注于自我專業(yè)能力上。同時，為了加大對于醫(yī)務人員的監(jiān)督，由醫(yī)師執(zhí)業(yè)協(xié)會按照具體用人合同進行監(jiān)督。一旦有醫(yī)務人員違約將會對其薪酬產(chǎn)生較大的影響，使醫(yī)務人員在明確的制度要求下規(guī)范執(zhí)業(yè)。此外，醫(yī)務人員考核也非常重要，考核內容一般包括醫(yī)務人員的執(zhí)業(yè)年限、職業(yè)活動情況、工作業(yè)績等，根據(jù)具體考核內容制訂薪酬變化機制，起到約束醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)行為和激勵醫(yī)務人員工作積極性的作用。通過公平、公開的薪酬制度不斷優(yōu)化醫(yī)院和醫(yī)務工作者的勞動關系，形成雙方和諧穩(wěn)定的合作關系及良好的醫(yī)患關系。

4.3 優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構

優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結構，即優(yōu)化現(xiàn)行薪酬制度中不同評價內容的權重。雖然公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，但由于其所提供的醫(yī)療服務復雜性，導致其與政府或一般的事業(yè)單位之間存在很大的不同，只有多元化的薪酬體系才能公平地反應公立醫(yī)院職工的應得報酬。目前，我國公立醫(yī)院薪酬已形成一定的結構體系，比如已經(jīng)成熟實行的基本工資和績效組合薪酬體系。但單純使用醫(yī)療服務量化和擔任職務等較為固定的指標進行評價，并不能發(fā)揮較理想的激勵效果。因此，公立醫(yī)院應根據(jù)院方和職工雙方的具體情況調整績效獎勵辦法，除了應該包含醫(yī)療服務量化、擔任職務、職稱和不同崗位等內容，還應包括科研能力和醫(yī)療服務滿意度等其他維度的指標，以實現(xiàn)多維度、系統(tǒng)全面地評價和引導職工的醫(yī)療服務，實現(xiàn)職工的不同薪酬水平。同時，各級政府也需做好監(jiān)管工作，使醫(yī)務人員在提供醫(yī)療服務時，主觀心理上不受收益相關問題的束縛，減少醫(yī)務人員因經(jīng)濟指標而產(chǎn)生的負面情緒，提升醫(yī)務工作者的工作滿意度，為群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。