醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)的探索與實(shí)踐

于平川

吉林省腫瘤醫(yī)院病案室，吉林長春 130000

傳統(tǒng)的病案信息都是紙質(zhì)檔案，由于其占用空間較大，且不易保存、不利于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、查找困難等劣勢(shì)，已經(jīng)逐漸被電子化病案信息數(shù)據(jù)庫所取代[1-2]。電子化病案信息管理的優(yōu)點(diǎn)在于可以快速對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行查找、分析、統(tǒng)計(jì)，保存時(shí)間長、可重復(fù)利用率高，而且可以對(duì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行整合形成文字信息、圖像信息、視頻信息等，令病案信息使用者更加直觀地對(duì)病案進(jìn)行分析研究[3-4]。因此現(xiàn)在醫(yī)院廣泛采取電子病案信息管理技術(shù)對(duì)病案信息進(jìn)行管理，但是由于以往病案信息管理人員大多未接受過電子病案信息管理教育，甚至部分人員從未接受過病案信息管理教育，因此在病案信息管理過程中存在填寫錯(cuò)誤、存檔不及時(shí)、借閱不規(guī)范、檔案問題較多等缺點(diǎn)，降低了病案信息使用者的滿意度，而且不能夠順應(yīng)當(dāng)代病案信息管理的需求[5-7]，因此在醫(yī)院開展病案信息管理教育勢(shì)在必行。該次研究選擇2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學(xué)管理人員整理的病案信息檔案500份進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學(xué)后病案信息管理人員整理的病案信息500份進(jìn)行比對(duì)，探討在醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)的重要意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2016年1月—2017年1月未經(jīng)病案信息管理教學(xué)管理人員整理的病案信息檔案500份進(jìn)行評(píng)價(jià)，另外再選擇2017年3月—2018年3月經(jīng)病案信息管理教學(xué)后病案信息管理人員整理的病案信息500份進(jìn)行比對(duì)。期間病案信息管理人員沒有發(fā)生變動(dòng)，數(shù)據(jù)具有可比性，再分別抽取30名醫(yī)生以及50名護(hù)士對(duì)病案信息管理情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查其滿意度。所有參加者對(duì)該研究知曉明確，并簽署知情同意書,上報(bào)醫(yī)院經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

①總結(jié)以往病案信息管理中出現(xiàn)的問題，并針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在開展病案信息管理教學(xué)課程編制時(shí)作為重點(diǎn)項(xiàng)目，在授課時(shí)作為重點(diǎn)著重強(qiáng)調(diào)。②加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)，該院病案信息管理人員的現(xiàn)狀是多數(shù)病案管理工作人員并沒有接受過系統(tǒng)的病案管理培訓(xùn)，對(duì)病案信息管理的基礎(chǔ)知識(shí)很薄弱，因此從理論教學(xué)出發(fā)，讓病案管理工作人員能夠掌握更扎實(shí)的病案信息管理理論，才能在與實(shí)際工作內(nèi)容相結(jié)合時(shí)更加得心應(yīng)手[8]。③教學(xué)形式力求多元化，由于工作時(shí)間安排等客觀因素限制，該院開展病案信息管理教學(xué)時(shí)以集體授課、網(wǎng)絡(luò)視頻授課和實(shí)操授課為主，讓病案信息管理工作人員通參與到學(xué)習(xí)當(dāng)中，真正能夠做到理論與實(shí)踐相結(jié)合。④擴(kuò)大受訓(xùn)人群，對(duì)可以對(duì)病案信息進(jìn)行調(diào)取、填寫的相關(guān)人員進(jìn)行常規(guī)的病案信息管理基礎(chǔ)教學(xué)，力求提高全院人員對(duì)于病案信息管理的重視度。⑤制定相關(guān)考核機(jī)制，對(duì)接受病案信息管理培訓(xùn)的相關(guān)人員的學(xué)習(xí)出勤情況、課堂學(xué)習(xí)狀態(tài)、作業(yè)完成情況以及考試情況都制訂相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，考核不合格者不能上崗，以增加接受培訓(xùn)人員對(duì)培訓(xùn)的重視度。⑥增加病案信息管理工作人員的思想教育培訓(xùn)，讓相關(guān)病案信息管理人員真正認(rèn)識(shí)到病案信息管理對(duì)醫(yī)院、患者、科研工作者、學(xué)者等群體的重要意義，主觀上提高在病案信息管理工作過程中的能動(dòng)性[9-10]。⑦授課頻次為2節(jié)/周，每節(jié)課時(shí)為1.5 h，每3個(gè)月為一學(xué)期，以此循環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率?？己藰?biāo)準(zhǔn)：病案信息記錄及時(shí)、填寫清楚、完整、存檔有序即為合格。

②對(duì)比培訓(xùn)前后醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度，利用該院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)比，調(diào)查表主要包括病案信息記錄是否完善，借閱是否方便，填寫是否規(guī)范等5項(xiàng)，共計(jì)100分，≥80分代表非常滿意，60～79分代表滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率比較

分別對(duì)隨機(jī)抽取的500份病案信息記錄合格情況進(jìn)行評(píng)比，接受病案信息管理培訓(xùn)以后的500份病案信息記錄的合格率為100.00%，明顯高于未接受病案信息管理培訓(xùn)時(shí)的97.60%的病案信息記錄合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后兩組病案信息記錄合格率比較

2.2 病案信息管理培訓(xùn)前后醫(yī)生及護(hù)士的滿意度對(duì)比

2.2.1 培訓(xùn)前后醫(yī)生滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 對(duì)30名醫(yī)生以及50名護(hù)士分別進(jìn)行病案信息管理滿意度調(diào)查，實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前醫(yī)生對(duì)病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生對(duì)病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.811，P=0.028）。見表2。

表2 培訓(xùn)前后醫(yī)生滿意度對(duì)比

2.2.2 培訓(xùn)前后護(hù)士滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比 實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前護(hù)士對(duì)病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度為96.00（48/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.161，P=0.007）?？梢娊?jīng)病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生及護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度更好。見表3。

表3 培訓(xùn)前后護(hù)士滿意度評(píng)價(jià)對(duì)比

3 討論

病案信息里記錄著與患者所有相關(guān)的基礎(chǔ)信息、檢查和治療所有過程的記錄還有醫(yī)保信息等，因此在醫(yī)院日常管理中占有較重要的地位[11-12]。具體可以從以下幾個(gè)角度闡述其重要性：①作為醫(yī)療糾紛時(shí)的有效證據(jù)[13]，近年來隨著人們的自我保護(hù)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛事件發(fā)生率也在不斷攀升，但其中也不乏有個(gè)別醫(yī)鬧者想利用輿論等壓力提出一些無理要求，而病案信息的完整性在解決此類醫(yī)療糾紛，走法律途徑時(shí)可做為重要證據(jù)提供，使得醫(yī)院避免遭受不合理的要求以及因證據(jù)不足造成敗訴導(dǎo)致的負(fù)面影響[14]。②病案信息涵蓋了整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過程中的所有內(nèi)容，因此也是考核醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣以及服務(wù)水平高低時(shí)的重要參考信息。并且有利于對(duì)患者出院后的后續(xù)情況進(jìn)行跟蹤[15-16]。③病案信息為醫(yī)療科研項(xiàng)目提供最真實(shí)、最基礎(chǔ)的信息數(shù)據(jù)，有了完整的病案信息，可以為醫(yī)療科研工作者提供最有效的數(shù)據(jù)支持[17]，并且利于科研工作者整合臨床工作中存在的問題，開設(shè)新的科研課題。④典型的病案信息還可以應(yīng)用在醫(yī)療教學(xué)中，為學(xué)生學(xué)習(xí)提供更加優(yōu)質(zhì)的教材資料[18]。⑤隨著我國對(duì)病案信息管理的重視度逐漸增高，完善的病案信息管理亦是醫(yī)院評(píng)級(jí)時(shí)需要考慮的重要參考項(xiàng)。

然而目前病案信息管理中存在著以下幾點(diǎn)問題：①雖然各醫(yī)學(xué)院校陸續(xù)開辦了病案信息管理課程，但是學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)時(shí)過于注重理論學(xué)習(xí)，學(xué)生實(shí)踐能力不強(qiáng)，真正參與到工作中時(shí)理論與實(shí)踐結(jié)合不上[19]。②以往醫(yī)院以紙檔病案信息居多，對(duì)病案信息的管理也是側(cè)重于此，實(shí)施電子化病案信息管理以后，紙檔與電子檔不夠統(tǒng)一，導(dǎo)致信息繁亂，病案信息管理中不斷出現(xiàn)漏洞。③目前在職的病案信息管理人員多數(shù)年紀(jì)稍大，而且并未接受過系統(tǒng)的病案信息管理教育，甚至有一部分是由純文職崗位調(diào)配去做病案信息管理工作，并沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)，在病案信息管理中只能起到錄入、保管的作用，對(duì)病案信息不能夠進(jìn)行有效地整合，使得大部份病案信息的實(shí)際功能沒有被深入地挖掘出來。另外部分人員對(duì)電子化管理系統(tǒng)的使用也不熟練，使得病案信息管理的效率大為降低。④部分病案信息管理工作人員對(duì)此項(xiàng)工作重視度不夠[20]，工作馬虎大意，造成病案信息管理工作出現(xiàn)人為漏洞。

由此可見，在醫(yī)院中開展病案信息管理教學(xué)勢(shì)在必行，且迫在眉睫。該次研究對(duì)醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)進(jìn)行了初步的探索，從研究結(jié)果上可見病案信息管理工作人員自接受病案信息管理培訓(xùn)以后，對(duì)500份病案信息進(jìn)行抽查，病案信息的合格率達(dá)到了100.00%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓(xùn)前的97.60%（P＜0.001），該研究結(jié)果與李范等[20]對(duì)700份病案信息進(jìn)行抽查，病案信息的合格率達(dá)到了97.14%，明顯優(yōu)于未接受病案信息管理培訓(xùn)前的89.86%研究結(jié)果一致，說明該方法正確可靠。

該研究中實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前醫(yī)生對(duì)病案信息管理滿意度為66.67%（20/30），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后醫(yī)生對(duì)病案信息管理的滿意度為90.00%（27/30）（P<0.05）；實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)前護(hù)士對(duì)病案信息管理滿意度為78.00%（39/50），實(shí)施病案信息管理培訓(xùn)后護(hù)士對(duì)病案信息管理的滿意度為96.00（48/50）（P<0.05）?？梢娫卺t(yī)院開展病案信息教學(xué)有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①在職人員接受培訓(xùn)，在思想上對(duì)病案信息管理已經(jīng)有了一定的認(rèn)識(shí)，因此在學(xué)習(xí)理論知識(shí)時(shí)更容易理解其重要意義，梳理出比較完整的工作思路[21-25]。②在醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)，使相關(guān)工作人員利用業(yè)余時(shí)間即能受到比較系統(tǒng)的培訓(xùn)，不需要像在學(xué)校一樣的大塊時(shí)間，更有可行性[26-30]。③對(duì)于已經(jīng)在學(xué)校學(xué)習(xí)過的學(xué)生來講，在醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)時(shí)更注重與實(shí)際工作的結(jié)合，這樣使得此部分工作人員能夠提升參與到實(shí)際工作中的速度。④授課模式多樣化，更加利于接受培訓(xùn)人員的理解與吸收，而且增加了學(xué)習(xí)的興趣。⑤醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)在制定教學(xué)方案時(shí)從實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題出發(fā)，使得培訓(xùn)更加有針對(duì)性。

綜上所述，醫(yī)院開展病案信息管理教學(xué)對(duì)提高病案信息管理質(zhì)量以及提高醫(yī)院整體的管理水平都有著重要的意義，值得廣泛開展。