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    青春期兒童急性壞死性腦病1例報(bào)告

    2013-08-11 08:25:42陳紹培郝小生王江濤郝云鵬張艷鳳
    關(guān)鍵詞:壞死性丘腦腦病

    陳紹培, 朱 丹, 郝小生, 王江濤, 郝云鵬, 張艷鳳, 梁 東

    兒童急性壞死性腦病(acute necrotizing encephalopathy,ANEC)是一種臨床少見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,常高熱起病,迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐等,具有特征性影像學(xué)改變,整體預(yù)后較差。該病多見于嬰幼兒,青春期兒童較少見,現(xiàn)將我科收治的1例青春期兒童急性壞死性腦病報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患兒,男,12歲,因“發(fā)熱3d、抽搐1d”于2012年3月3日入我院。患兒3d前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫波動(dòng)于 37.5℃ ~39.5℃,家長(zhǎng)自行口服退熱藥,熱不易退,就診于當(dāng)?shù)卦\所,考慮為“急性上呼吸道感染”,給予靜點(diǎn)頭孢類藥物(具體不詳)、病毒唑、喜炎平治療2d,仍有高熱,無頭痛、惡心、嘔吐。1d前出現(xiàn)抽搐,表現(xiàn)為意識(shí)喪失,雙眼向左側(cè)斜視,口唇發(fā)青,口吐白沫,四肢強(qiáng)直,每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等,抽搐頻繁,繼之出現(xiàn)昏迷,門診以“腦炎“收入我科。既往:健康,出生史及生長(zhǎng)發(fā)育史正常,否認(rèn)抽搐病史及家族史。入院查體:一般狀態(tài)差,淺昏迷狀態(tài),皮膚鞏膜無黃染,雙眼球向左側(cè)凝視,雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm,對(duì)光反射遲鈍,雙側(cè)球結(jié)膜中度水腫,咽充血,雙肺可聞及痰鳴音,心率58次/分,律齊,心音有力,腹軟,肝脾肋下未觸及,腸鳴音正常,四肢可活動(dòng),四肢肌張力增高,雙側(cè)膝腱反射活躍,腦膜刺激征陰性,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

    輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)14×109/L,中性粒細(xì)胞比值 0.88,淋巴細(xì)胞比值 0.10。CRP0.58mg/L,葡萄糖3.03 mmol/L。凝血常規(guī):部分活化凝血活酶時(shí)間43s,凝血酶原時(shí)間19.3s,凝血酶原活動(dòng)度45%。腦脊液無色透明,壓力145mmH2O,蛋白0.77g/L,潘氏反應(yīng)(+),余正常。胸片:雙肺紋理增強(qiáng)。頭部核磁示(見圖1):雙側(cè)丘腦、小腦可見多發(fā)斑片狀散在長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。乳酸、血氨、血脂、銅藍(lán)蛋白正常。ANA系列陰性。甲肝、乙肝、丙肝抗體陰性。甲型流感病毒、乙型流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體均陰性。肺炎支原體、衣原體抗體陰性。肝功、心肌酶結(jié)果(見表1)。

    臨床診斷為急性壞死性腦病,治療上積極控制抽搐,并給與脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒(地塞米松,每日7.5mg,共4d;每日5mg,共1d)、保肝治療等。入院后患兒無發(fā)熱,無嘔吐,未再抽搐,意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),自訴乏力,第4天復(fù)查凝血常規(guī)、葡萄糖正常。腦脊液培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。眼科會(huì)診無K-F環(huán)。住院第10天,患兒無不適主訴,神經(jīng)系統(tǒng)查體:神清語(yǔ)明,四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)膝腱反射活躍,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.2×109/L,中性粒細(xì)胞比值0.53,淋巴細(xì)胞比值0.37,家長(zhǎng)要求轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。隨訪半年,患兒無抽搐,復(fù)查頭部MRI正常。

    表1 心肌酶、肝功結(jié)果

    2 討論

    兒童急性壞死性腦病最初由日本學(xué)者M(jìn)izuguchi于1995年提出。ANEC主要見于東亞兒童,日本、臺(tái)灣、韓國(guó)報(bào)道較多,超過200例,歐美國(guó)家報(bào)道較少,近年來,我國(guó)報(bào)道17例。本病90%的患兒有上呼吸道前驅(qū)感染,發(fā)病年齡在5個(gè)月~11歲,發(fā)病高峰為5~18個(gè)月,男女發(fā)病率無顯著差異,臨床表現(xiàn)類似于病毒性腦炎,突發(fā)高熱,頻繁驚厥,嘔吐,嚴(yán)重的神經(jīng)損傷,不同程度肝功能異常,起病2~3d內(nèi)迅速進(jìn)入昏迷,死亡率或致殘率較高。本病病理改變是水腫,出血和壞死,發(fā)病機(jī)制尚不清楚,可能與流感病毒A、人皰疹病毒-6、支原體和風(fēng)疹病毒等感染有關(guān),亦可能與免疫介導(dǎo)、細(xì)胞因子如 TNF-α、IL-6 介導(dǎo)以及東亞民族的代謝傾向有關(guān)[1~5]。

    Mizuguchi提出ANEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)病毒感染后出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙等急性腦病癥狀;(2)腦脊液檢查蛋白水平升高,無細(xì)胞數(shù)升高;(3)影像學(xué)檢查提示多部位對(duì)稱性病灶,包括雙側(cè)丘腦、腦干被蓋上部、側(cè)腦室周圍白質(zhì)、小腦髓質(zhì)、內(nèi)囊、殼核;(4)血清轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高,乳酸脫氫酶、肌酸激酶和尿素氮亦有增高,無高血氨和低血糖;(5)排除相似疾病,如中毒性休克綜合征、瑞氏綜合征、急性播散性腦脊髓炎等[6]。

    本例患兒為青春期男孩,高熱起病,迅速出現(xiàn)頻繁抽搐、昏迷。入院查體:一般狀態(tài)差,淺昏迷狀態(tài),雙眼球向左側(cè)凝視,雙側(cè)瞳孔直徑約4.0mm,對(duì)光反射遲鈍,雙側(cè)球結(jié)膜中度水腫,咽充血,肝脾肋下未觸及,四肢肌張力增高,雙側(cè)膝腱反射活躍,雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。提檢CRP正常,肝功轉(zhuǎn)氨酶升高,乳酸脫氫酶、肌酸激酶、尿素氮升高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腦脊液無色透明,蛋白升高,潘氏反應(yīng)(+),余正常。查頭部核磁提示雙側(cè)丘腦、小腦多發(fā)異常信號(hào)。臨床診斷為急性壞死性腦病。本病例提檢:甲型流感病毒、乙型流感病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒抗體均陰性。肺炎支原體、衣原體抗體陰性。

    ANEC的鑒別診斷主要:(1)瑞氏綜合征:即Reye綜合癥,以急性腦病合并肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性為特征,發(fā)病多與病毒感染、服用水楊酸鹽有關(guān),臨床主要表現(xiàn)為嘔吐、意識(shí)障礙、驚厥等腦病癥狀及肝功能異常和代謝紊亂(高血氨、低血糖、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)),腦脊液除壓力增高外無其他異常改變;頭部影像學(xué)表現(xiàn)彌漫性腦水腫改變。(2)病毒性腦炎:起病形式、臨床過程與本病相似,但頭部影像學(xué)主要累及大腦皮層,累及丘腦較少。(3)急性播散性腦脊髓炎:通常發(fā)生于急性感染或疫苗接種后,臨床癥狀多樣,腦脊液細(xì)胞數(shù)可輕至中度增高,蛋白含量正常或輕度升高,糖、氯化物含量正常。頭部MRI多累及腦白質(zhì),較少累及丘腦,且為不對(duì)稱性。(4)亞急性壞死性腦脊髓病:又稱 Leigh病,由線粒體DNA的缺陷所致。多于嬰兒期起病,主要表現(xiàn)為全身性癲癇發(fā)作、肌張力減低、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、錐體外系癥狀等,預(yù)后差。血和腦脊液中的乳酸水平升高。影像損害主要在雙側(cè)基底節(jié)區(qū),其次在中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、黑質(zhì)、視神經(jīng)、丘腦、腦干神經(jīng)核、脊髓。此外ANEC還應(yīng)與中毒性休克綜合征、流行性乙型腦炎、Wernick腦病等鑒別。

    目前本病的治療主要是對(duì)癥支持和激素治療,近年來主張聯(lián)合應(yīng)用大劑量免疫球蛋白與糖皮質(zhì)激素治療本病,并取得較好的療效。這種療法能干預(yù)急性期細(xì)胞因子的產(chǎn)生和細(xì)胞免疫功能,穩(wěn)定了機(jī)體的免疫系統(tǒng),抑制細(xì)胞因子對(duì)腦組織的損害,進(jìn)而起到了保護(hù)腦功能作用。此外治療過程中,應(yīng)積極控制驚厥、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫、注意預(yù)防肝、腎及肺部等多功能臟器的損傷。本例患兒入院后積極控制抽搐,并給與脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、減輕炎癥反應(yīng)(地塞米松,每日 7.5mg,共 4d;每日 5mg,共 1d)、保肝治療等,因家庭條件有限,未給予免疫球蛋白。入院后患兒未再發(fā)熱、抽搐,意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),住院第10天,患兒恢復(fù)如常,轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

    圖1 頭部核磁提示:雙側(cè)丘腦、小腦可見多發(fā)斑片狀散在長(zhǎng)T1、T2信號(hào)

    本病合并病灶出血(丘腦多見)、軟化或萎縮的患兒,預(yù)后不良,而年齡較大、無腦干損傷患兒,預(yù)后較好,肝功損傷程度與預(yù)后關(guān)系尚不能明確。Kim總結(jié)92例文獻(xiàn)報(bào)道符合該病的患兒,發(fā)現(xiàn)病死和遺留嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的患兒高達(dá)65%,而觀察14例ANEC患兒,發(fā)現(xiàn)近60%患兒無后遺癥或僅遺留輕度后遺癥,未見死亡病例,可能是對(duì)本病認(rèn)識(shí)提高,診斷、治療及時(shí),預(yù)后改善[7]。本病的預(yù)后情況尚需大樣本病例觀察進(jìn)一步明確。

    凡臨床上急性起病、高熱、抽搐、迅速出現(xiàn)昏迷的患兒,影像學(xué)檢查特征性的腦損傷改變,應(yīng)高度考慮ANEC。若能早期診斷,并給予積極的治療,可使病死率下降,預(yù)后得到一定改善。

    [1]Ichiyama T,Endo S,Kaneko M,et al.Serum cytokine concentrations of influenza-associated acute necrotizing encephalopathy[J].Pediatrics international,2003,45(6):734 - 736.

    [2]Ormitti F,Ventura E,Summa A,et al.Acute necrotizing encephalopathy in a child during the 2009 influenza A(H1N1)pandemia:MR imaging in diagnosis and follow-up[J].American Journal of Neuroradiology,2010,31(3):396 -400.

    [3]Wong AM,Simon EM,Zimmerman RA,et al.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:correlation of MR findings and clinical outcome[J].J American Neuroradiology,2006,27(9):1919 -1923.

    [4]Skelton BW,Hollingshead MC,Sledd AT,et al.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:typical findings in an atypical disease[J].Pediatric radiology,2008,38(7):810 -813.

    [5]彭萬(wàn)勝,閆會(huì)麗,胡兢晶,等.兒童急性壞死性腦病研究進(jìn)展[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2008,23(6):475 -478.

    [6]Mizuguchi M.Acute necrotizing encephalopathy of childhood:a novel form of acute encephalopathy prevalent in Japan and Taiwan[J].Brain and Development,1997,19(2):81 -92.

    [7]Kim JH,Kim IO,Lim MK,et al.Acute necrotizing encephalopathy in Korean infants and children:imaging findings and diverse clinical outcome[J].Korean Journal of Radiology,2004,5(3):171 - 177.

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