留尾微彈簧圈定位技術(shù)在電視胸腔鏡手術(shù)治療肺磨玻璃結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

吳伯勛，劉浩，劉洪利，陳光明，岑小波

646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 胸外科(吳伯勛、劉浩、陳光明、岑小波)，手術(shù)麻醉科(劉洪利)

近年來，肺癌已成為威脅人類健康的常見惡性腫瘤。據(jù)我國國家癌癥中心報告，2015年我國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人，其中發(fā)病率與死亡率居首位的是肺癌[1]；2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前居全球癌癥發(fā)病率及死亡率首位的仍是肺癌[2]。在我國，過去由于大眾體檢意識的欠缺及肺癌篩查的不足，肺癌患者首次診治時的臨床分期較晚[3]，這對臨床治療效果有較大影響，因此，早診早治對改善肺癌患者預(yù)后，提高患者生存時間及質(zhì)量有著重要幫助。隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，特別是低劑量薄層CT掃描技術(shù)的廣泛應(yīng)用，肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高[4]，這其中需要醫(yī)療干預(yù)的肺部結(jié)節(jié)也越來越多。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule,GGN)是指存在于肺內(nèi)的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩蓋經(jīng)過的支氣管血管束[5]，根據(jù)有無實性成分可將其分為純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule,pGGN)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule,mGGN)。手術(shù)切除作為治療肺癌的主要手段[6-7]，經(jīng)過多年的發(fā)展，已經(jīng)非常成熟，而電視胸腔鏡手術(shù)在胸外科的廣泛應(yīng)用，使手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，目前已經(jīng)成為切除肺部病灶特別是GGN的主要手術(shù)方式[8]。越來越豐富的GGN定位技術(shù)，讓我們在術(shù)中對GGN的定位更加準(zhǔn)確，縮短了手術(shù)時間，在對病灶更加精準(zhǔn)的切除的同時，更多的保護患者肺功能[9-11]。本研究擬比較我科同期開展的帶鉤金屬絲(Hook-wire)技術(shù)與微彈簧圈技術(shù)，分析技術(shù)的優(yōu)劣所在。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2017年6月至2020年6月，經(jīng)電視胸腔鏡下行GGN切除的患者，納入患者標(biāo)準(zhǔn)：具備手術(shù)切除指征的pGGN及mGGN，無手術(shù)禁忌；常規(guī)胸部CT均在術(shù)前1周內(nèi)完成；其中術(shù)前評估需要定位患者，術(shù)晨當(dāng)天統(tǒng)一在CT引導(dǎo)下分別行Hook-wire定位及微彈簧圈定位，定位結(jié)束后按手術(shù)排序送入手術(shù)室，其余患者病房等待。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中未能定位結(jié)節(jié)以外原因致中轉(zhuǎn)開胸患者；同一肺葉內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)患者。術(shù)前Hook-wire定位及微彈簧圈穿刺定位技術(shù)的開展經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者取得知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備材料與方法

1.2.1 設(shè)備材料 術(shù)前定位組采用德國西門子SOMATOM Emotion 16 CT，微彈簧圈定位組采用美國庫克公司的COOK MWCE-35-5-5彈簧圈，利用留尾微彈簧圈穿刺定位技術(shù)定位目標(biāo)結(jié)節(jié)[11]，并避免微彈簧圈直接置入病灶，術(shù)中探查若彈簧圈脫出，或彈簧圈深入肺組織無法通過觸摸確定其位置，則判定為定位失敗，記錄定位所用時間；Hook-wire定位組在CT引導(dǎo)下，囑患者屏氣后依據(jù)設(shè)計進針角度和深度經(jīng)穿刺點置入單鉤穿刺定位套針(德國PAJUNK，規(guī)格20 G×120 mm)，記錄定位所用時間。以定位結(jié)束時CT平掃圖像判斷并發(fā)癥：氣胸、血胸、肺內(nèi)出血；定位結(jié)束后采用《疼痛程度數(shù)字評價量表》[12]評估患者疼痛強度。

1.2.2 肺磨破璃結(jié)節(jié)手術(shù)方法 參考2015年版《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[13]及近年來針對GGN處理的專家共識[6]，結(jié)合我院實際，依據(jù)GGN大小、實性成分比例、部位、患者心肺功能等采用不同手術(shù)方法；手術(shù)切緣符合基本腫瘤學(xué)原則，術(shù)中保證切緣距離腫瘤邊緣>2 cm或>腫瘤最大徑，如切緣不足，則行肺段或肺葉切除術(shù)；術(shù)中若行快速病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果決定是否擴大切除范圍。

1.2.3 肺出血程度判斷 參考現(xiàn)有研究[14]，根據(jù)定位結(jié)束時CT平掃圖像測量，分為無出血；出血范圍距穿刺針≤2 cm；出血范圍距穿刺針>2 cm，但局限于肺段內(nèi)；出血范圍距穿刺針大于2 cm并超出肺段內(nèi)的，或更大范圍的肺葉內(nèi)出血；血胸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用例數(shù)與百分比(%)表示，組間比較用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料比較采用 U 檢驗。采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，P<0.05差異具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

本研究共納入患者115例，根據(jù)接受的定位技術(shù)分為Hook-wire定位組和微彈簧圈定位組。Hook-wire定位組共30例，其中男性14例，女性16例，年齡36～75歲，平均年齡(54.5±9.9)歲；共定位31枚結(jié)節(jié)，長徑8～25 mm，其中pGGN11枚，最長徑8～13 mm，平均(9.9±1.4) mm，mGGN 20枚，最長徑8～25 mm，平均(13.1±4.5) mm。微彈簧圈定位組共85例，其中男性33例，女性52例，年齡34～74歲，平均年齡(54.3±9.6)歲；共定位88枚結(jié)節(jié)，其中pGGN 37枚，最長徑7～25 mm，平均(11.1±4.0) mm；mGGN51枚，最長徑9～26 mm，平均(16.2±4.5) mm(表1)。兩組患者在性別、年齡、結(jié)節(jié)長徑及結(jié)節(jié)與胸膜距離上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者一般情況

2.2 定位結(jié)果

兩組患者據(jù)在CT引導(dǎo)下順利完成定位操作，定位后術(shù)中所見如(圖1)；定位操作所耗時間及常見并發(fā)癥(表2)：Hook-wire定位組定位所用時間：(16.6±2.5)min，結(jié)合定位后CT掃描及術(shù)中檢視發(fā)現(xiàn)，7例患者出現(xiàn)少量氣胸，肺壓縮<10%；4例患者出現(xiàn)少量血胸，量小于30 mL；6例患者出現(xiàn)肺實質(zhì)出血，其中出血范圍小于2 cm者5例，1例患者出血范圍3.5 cm，未咯血；脫鉤2例，依據(jù)臟層胸膜破損及CT影像等均順利完成手術(shù)，定位成功率93.54%(29/31)；定位后患者疼痛評分：2.8±1.0，為輕度疼痛。留尾微彈簧圈定位組：(12.7±2.3) min；5例患者出現(xiàn)少量氣胸，肺壓縮<10%；2例患者出現(xiàn)少量血胸，量小于30 mL；5例患者出現(xiàn)肺實質(zhì)出血，出血范圍小于2 cm，無咯血；術(shù)中檢視發(fā)現(xiàn)，3枚微彈簧圈脫出固定于胸壁，歸于定位失敗，根據(jù)其肺表面穿刺痕跡及對應(yīng)胸壁所在位置，在胸腔鏡下成功切除病灶；2例患者微彈簧圈尾部完全沒入臟層胸膜，考慮置入過深，根據(jù)目視臟層胸膜穿刺痕跡及術(shù)中手指觸診微彈簧圈，均在胸腔鏡下成功切除病灶，歸于定位成功，定位成功率96.59%(85/88)；定位后患者疼痛評分：2.1±0.7，為輕度疼痛。兩組患者定位后出現(xiàn)的氣胸、血胸于術(shù)前均無需作特殊處理。

圖1 定位后術(shù)中所見

兩組患者均在電視胸腔鏡下順利完成手術(shù)，Hook-wire定位組楔形切除9例，肺段切除11例，楔形切除后肺葉切除1例，肺段切除后肺葉切除1例，肺葉切除8例；微彈簧圈定位組楔形切除11例，肺段切除25例，楔形切除后肺葉切除5例，肺段切除后肺葉切除3例，楔形切除+肺葉切除3例，肺葉切除33例；術(shù)后病理檢查結(jié)果見表3。

表2 定位情況及定位相關(guān)并發(fā)癥

表3 術(shù)后病理檢查結(jié)果

3 討 論

在我國，近年來隨著體檢及早癌篩查工作的持續(xù)推進，在我們胸外科的日常工作中，肺部發(fā)現(xiàn)的小結(jié)節(jié)也越來越多，這其中需要手術(shù)干預(yù)的患者也日益增多，其中又以GGN增加最快[15-17]；在肺部結(jié)節(jié)具有手術(shù)指征時，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、精準(zhǔn)切除等優(yōu)點[5]，其在胸外科手術(shù)中的占比也越來越大；GGN由于其自身組織結(jié)構(gòu)的特點，在胸腔鏡手術(shù)中如何對其定位是一個難點，能否準(zhǔn)確定位關(guān)乎手術(shù)的精準(zhǔn)性及患者的權(quán)益[18]。

目前針對肺部小結(jié)節(jié)的常用定位技術(shù)有：亞甲藍(lán)定位法、Hook-wire定位法、微彈簧圈定位法、術(shù)中超聲定位法、電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)技術(shù)等[19]，其中最常用及易推廣的方式主要有帶鉤金屬絲定位法及微彈簧圈定位法。亞甲藍(lán)定位法，因其在肺組織內(nèi)可彌散，故對定位后的手術(shù)時間要求及其嚴(yán)格，否則彌散范圍過大，可導(dǎo)致切除范圍過大，對于深部結(jié)節(jié)，指向性不明確，若不能術(shù)中觸診到結(jié)節(jié)，可能導(dǎo)致切除范圍不夠的風(fēng)險[20]。術(shù)中超聲定位具有準(zhǔn)確性高、安全、無創(chuàng)等優(yōu)點，但對術(shù)者及設(shè)備有一定要求，若肺萎陷較差，或存在肺大皰等造成目標(biāo)肺含氣過多、肺粘連較為廣泛致密等，可極大地影響定位，有報道稱因患者彌漫性肺氣腫或肺大皰致術(shù)中超聲定位失敗[21]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位技術(shù)對操作者的解剖知識及操作水平有極高要求，需經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)及不斷學(xué)習(xí)來提高成功率，其成功率波動較大，有報道稱其準(zhǔn)確性在59%～94%之間，目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方案[22]。Hook-wire定位法是最早應(yīng)用于肺部小結(jié)節(jié)定位的方法，目前技術(shù)成熟，應(yīng)用極廣，但存在脫鉤、出血、氣胸等相應(yīng)風(fēng)險，定位后需及時手術(shù)；微彈簧圈自身帶有促凝纖維，可用于血管內(nèi)栓塞，故術(shù)后發(fā)生出血、氣胸的風(fēng)險較其他定位方法小[23]。曾有作者報道一患者行微彈簧圈定位后因術(shù)前突發(fā)心肌梗死而推遲3月再行手術(shù)，期間未出現(xiàn)任何并發(fā)癥[24]。

在本研究中，比較Hook-wire定位組與微彈簧圈定位組之間定位裝置移位率(移位個數(shù)/定位結(jié)節(jié)總數(shù))，差異性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩種定位方法均能較為準(zhǔn)確地定位目標(biāo)結(jié)節(jié)(成功率分別為93.5%和96.6%)；微彈簧圈定位組在定位時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生上均優(yōu)于Hook-wire定位組，差異性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；微彈簧圈組術(shù)中檢視發(fā)現(xiàn)3枚微彈簧圈脫出固定于胸壁，歸于定位失敗，考慮結(jié)節(jié)距離胸膜近、彈簧圈置入深度不夠所致；兩定位組患者定位后疼痛評估均為輕度疼痛，耐受性良好，但微彈簧圈定位組疼痛評分更輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

針對肺部小結(jié)節(jié)，特別是pGGN及實性成分占比低的mGGN，我們應(yīng)結(jié)合自身醫(yī)院及科室的具體情況，選擇開展選擇合適的定位方法，我們比較Hook-wire定位與留尾微彈簧圈定位后發(fā)現(xiàn)微彈簧圈定位方法具有一定優(yōu)勢：1)該方法的定位材料較易獲得，微彈簧圈是介入科的常用材料；2)該方法并發(fā)癥少，尤其氣胸、肺內(nèi)出血、血胸等定位相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低；3)患者的疼痛輕，耐受性好，該方法定位時間相較于Hook-wire定位更短，在CT定位設(shè)備有限的單位易于推廣。隨著手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技藝的提升，肺結(jié)節(jié)三維重建的應(yīng)用，盡管術(shù)前定位不是必須的操作，但也是基層醫(yī)院定位的一項有效技術(shù)。

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