肺癌患者手術(shù)前自我報(bào)告癥狀負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的橫斷面調(diào)查*

吳傳美，周和玲，蔣艷華，王雅琴，廖佳，楊帆，馮亞倩，魏星，李強(qiáng)，戴維，石丘玲

610041 成都,四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 胸外科(吳傳美、周和玲、蔣艷華、王雅琴、廖佳、楊帆、馮亞倩、魏星、李強(qiáng)、戴維)，腫瘤預(yù)防研究中心(石丘玲)；400016 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(石丘玲)

肺癌是目前發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來(lái)，隨著低劑量螺旋CT在體檢中的應(yīng)用，越來(lái)越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)并接受手術(shù)治療。圍手術(shù)期康復(fù)是肺癌外科的重要研究方向，癥狀管理是圍手術(shù)期照護(hù)的基礎(chǔ)。目前，基于患者報(bào)告結(jié)局的癥狀管理越來(lái)越受到臨床重視[2-3]，評(píng)估肺癌患者手術(shù)前的癥狀負(fù)擔(dān)是圍手術(shù)期全流程癥狀管理的第一步。然而，目前絕大多數(shù)文獻(xiàn)主要在討論手術(shù)治療后或放化療患者的癥狀負(fù)擔(dān)[4-9]。在當(dāng)今微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)占主流手術(shù)方式的時(shí)代，肺癌患者手術(shù)前的癥狀負(fù)擔(dān)如何，目前尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)明確。本研究擬采用量表調(diào)查肺癌患者手術(shù)前的自我報(bào)告癥狀負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量，為臨床進(jìn)行圍手術(shù)期癥狀管理提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究數(shù)據(jù)來(lái)自于由我院發(fā)起的一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性肺癌圍手術(shù)期癥狀研究(CN-PRO-Lung 1)[10]，其倫理批件號(hào)為：SCCHEC-02-2017-042，在ClinicalTrials.gov的注冊(cè)號(hào)為：NCT033 41377。研究中心為四川省的6所三級(jí)醫(yī)院，患者的入組時(shí)間為2017年11月至2019年11月。本次研究的病例入組標(biāo)準(zhǔn)：1)肺部病變初次就診；2)行外科手術(shù)；3)術(shù)后病理確診為原發(fā)性肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤病史。

1.2 數(shù)據(jù)采集

1.2.1 一般資料 年齡、性別、文化程度、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類型和腫瘤病理分期等，由電子病歷系統(tǒng)提取。0～Ⅰ期定義為早期肺癌，Ⅱ～Ⅳ期定義為中晚期肺癌。

1.2.2 癥狀數(shù)據(jù) 采用紙質(zhì)版或電子版MD安德森癥狀量表-肺癌模塊(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer Module,MDASI-LC)[11]。在手術(shù)前患者被要求獨(dú)立填寫MDASI-LC，如果在填寫量表時(shí)遇到困難，調(diào)查人員或其他代理人將通過(guò)大聲朗讀每個(gè)條目并記錄他們的回答來(lái)幫助患者。MDASI-LC包括16項(xiàng)肺癌及治療相關(guān)的核心癥狀和6項(xiàng)由癥狀引起的日常功能損傷，共22個(gè)條目。MDASI-LC采用0～10計(jì)量計(jì)分法，0代表無(wú)癥狀或?qū)ι顭o(wú)干擾，10代表能想象的最嚴(yán)重癥狀或?qū)ι钔耆蓴_。評(píng)分≥1定義為存在癥狀或?qū)ι罡蓴_，≥4分定義為中重度癥狀或中重度生活干擾。

1.2.3 生活質(zhì)量數(shù)據(jù) 采用單一條目生活質(zhì)量評(píng)分量表(single-item quality of life scale,SIQOL)[12-13]，采集方式同MDASI-LC癥狀數(shù)據(jù)。SIQOL只有一個(gè)條目，采用0～10計(jì)分法，0代表生活質(zhì)量不能再差，10代表生活質(zhì)量不能再好。

1.3 數(shù)據(jù)管理

采用國(guó)際通用的科研數(shù)據(jù)采集管理系統(tǒng)(Research Electronic Data Capture,REDCap)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理[14]，所有數(shù)據(jù)最終都錄入此系統(tǒng)的項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。REDCap系統(tǒng)由我院2017年底引入，直接安裝在我院的服務(wù)器上，網(wǎng)址：http://125.71.214.100:888/redcap。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)校驗(yàn)，計(jì)量資料為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)(Mann-Whitney U)。計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)、構(gòu)成比或率描述。多條目的癥狀評(píng)分和癥狀干擾生活評(píng)分采用平均分進(jìn)行相關(guān)性分析，兩變量間的相關(guān)性分析均采用Spearman。統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺失值處理：個(gè)別癥狀評(píng)分有缺失值，數(shù)據(jù)處理時(shí)納入有效值。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入396例符合入排標(biāo)準(zhǔn)的肺癌手術(shù)患者，其中年齡<60歲250例(63.13%)，男性209例(52.78%)，初中文化以上203例(51.26%)，無(wú)吸煙史246例(62.12%)，無(wú)飲酒史295例(74.49%)，腺癌325例(82.07%)，早期肺癌256例(64.65%)(表1)。

表1 396例肺癌手術(shù)患者的一般資料

2.2 癥狀數(shù)據(jù)

90.15%(357/396)的肺癌手術(shù)患者報(bào)告了術(shù)前癥狀(≥1分)。最常見(jiàn)的6個(gè)癥狀為：咳嗽(63.20%)、口干(53.05%)、睡眠不安(51.02%)、健忘(49.23%)、瞌睡(41.27%)和乏力(39.75%)。最常見(jiàn)的6個(gè)中重度(≥4分)癥狀為：睡眠不安(22.59%)、苦惱(16.07%)、健忘(15.05%)、咳嗽(14.97%)、口干(14.21%)和悲傷感(12.98%)。癥狀對(duì)生活干擾最常見(jiàn)和最常見(jiàn)的中重度干擾均是情緒、工作和生活樂(lè)趣(表2)。

表2 肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量的描述性統(tǒng)計(jì)

2.3 生活質(zhì)量數(shù)據(jù)

肺癌患者手術(shù)前中位生活質(zhì)量評(píng)分為8(4)分(表2)。

2.4 不同病理類型的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評(píng)分

通過(guò)比較兩組患者評(píng)分的IQR和平均秩次發(fā)現(xiàn)：與非腺癌相比較，腺癌患者在手術(shù)前具有更輕的胃口差(P=0.022)和咳嗽(P<0.001)癥狀，且對(duì)走路(P=0.017)和生活樂(lè)趣(P=0.034)的干擾更小(表3)。

2.5 不同病理分期的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評(píng)分

通過(guò)比較兩組患者評(píng)分的IQR和平均秩次發(fā)現(xiàn)：與中晚期肺癌相比，早期肺癌患者在手術(shù)前具有更輕的疼痛(P<0.001)、乏力(P=0.025)、胃口差(P=0.032)、瞌睡(P=0.008)和咳嗽(P<0.001)癥狀，其癥狀對(duì)一般活動(dòng)(P=0.027)、工作(P=0.003)、與他人的關(guān)系(P=0.010)、走路(P<0.001)和生活樂(lè)趣(P=0.002)的影響更小(表4)。

表4 不同病理分期的肺癌患者手術(shù)前的癥狀、癥狀干擾生活和生活質(zhì)量評(píng)分

2.6 癥狀評(píng)分與癥狀干擾生活評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示：癥狀評(píng)分與癥狀干擾生活評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.631,P<0.001)，與生活質(zhì)量評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.369,P<0.001)

3 討 論

手術(shù)前準(zhǔn)確掌握患者的癥狀負(fù)擔(dān)不僅有利于術(shù)前精準(zhǔn)癥狀干預(yù)，而且有助于與治療后的癥狀進(jìn)行區(qū)別[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前最常見(jiàn)和嚴(yán)重的6個(gè)癥狀中，除咳嗽為肺癌特異性癥狀外，其他均為非肺癌特異性癥狀。臨床上對(duì)咳嗽多會(huì)進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，但是對(duì)乏力等非特異性癥狀尚未引起足夠的重視和早期干預(yù)。Zabora等[17]的研究發(fā)現(xiàn)肺癌人群苦惱發(fā)病率最高，為43.4%。本研究中患者心理上的癥狀負(fù)擔(dān)，即苦惱和悲傷感，在本研究人群中名列中重度癥狀的前6位；另外癥狀對(duì)生活干擾最常見(jiàn)和最常見(jiàn)的中重度干擾均包含情緒和生活樂(lè)趣；這都提示手術(shù)前患者對(duì)于疾病本身或手術(shù)治療具有一定的心理負(fù)擔(dān)，需要引起高度的重視。邵茜茜等[4]研究發(fā)現(xiàn)：肺癌術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀是疼痛、咳嗽、咳痰和睡眠不安，較嚴(yán)重的癥狀是咳嗽、悲傷感和疼痛。Fagundes等[18]的研究發(fā)現(xiàn)：肺癌術(shù)后最嚴(yán)重的5個(gè)癥狀是乏力、疼痛、氣短、睡眠不安和瞌睡。這些研究提示肺癌患者術(shù)前和術(shù)后的癥狀是不同的，需要不同的癥狀干預(yù)措施。

不同的腫瘤類型和腫瘤負(fù)荷可能導(dǎo)致不同的癥狀負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)腺癌患者具有更輕的咳嗽癥狀，這可能與腺癌多為周圍型且分期較早有關(guān)。Mendoza等[15]報(bào)道了小細(xì)胞肺癌具有最嚴(yán)重的咳嗽和氣短癥狀，這與小細(xì)胞肺癌多為中央型和分期較晚有關(guān)。由于本研究主要納入肺癌手術(shù)人群，小細(xì)胞肺癌占比太少，故未進(jìn)行單獨(dú)分析。本研究發(fā)現(xiàn)中晚期肺癌手術(shù)患者具有更重的疾病相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)，比如疼痛、咳嗽等，這是由于腫瘤外侵或擴(kuò)散所致；而主要與治療相關(guān)的癥狀，比如惡心、嘔吐等，與早期肺癌無(wú)明顯區(qū)別，這與本研究入組的患者均尚未進(jìn)行任何治療有關(guān)。

目前尚需要更多的研究來(lái)明確術(shù)前癥狀負(fù)擔(dān)和術(shù)后臨床結(jié)局的直接關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者術(shù)前癥狀負(fù)擔(dān)越重，對(duì)生活干擾越大，患者生活質(zhì)量越差，這與常識(shí)和文獻(xiàn)報(bào)道一致[19-20]。Pompili等[16]的研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)前較差的生活質(zhì)量與肺癌術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。Sloan等[21]的研究提示：肺癌患者診斷時(shí)，良好的生活質(zhì)量與更長(zhǎng)的生存時(shí)間密切相關(guān)。上述研究為臨床上減輕肺癌患者術(shù)前癥狀負(fù)擔(dān)，以提高術(shù)前生活質(zhì)量，從而改善術(shù)后近期和遠(yuǎn)期臨床結(jié)局提供了間接的理論依據(jù)。我們的后續(xù)研究將關(guān)注肺癌患者手術(shù)前癥狀負(fù)擔(dān)和術(shù)后臨床結(jié)局的關(guān)系，以為臨床早期癥狀干預(yù)提供直接理論依據(jù)。

目前，以“患者為中心”的癥狀管理模式越來(lái)越受到臨床的重視。不同于以往醫(yī)生詢問(wèn)患者癥狀和判斷患者癥狀強(qiáng)度的模式，本研究采用的是患者自我報(bào)告癥狀。這不僅充分重視患者的感受，而且采用量表可更全面和更準(zhǔn)確地記錄來(lái)自患者的癥狀報(bào)告[2]。目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有公認(rèn)的肺癌手術(shù)特異性量表。本研究采用的是MDASI-LC量表，其可行性已在多個(gè)中心進(jìn)行的研究中得到證實(shí)[11, 22-23]，是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證且漢化的國(guó)際4大肺癌特異性量表之一[24]。但是該量表是在放化療人群中做的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證[11]，其癥狀條目可能并不能完全反映肺癌手術(shù)患者治療前的癥狀，可能會(huì)遺漏一些癥狀，比如胸悶、咯血等[19, 25-26]，這是本研究的主要局限性。另外，本研究需要患者能理解研究?jī)?nèi)容，且在絕大部時(shí)候能獨(dú)立完成量表的填寫，這可能將在一定程度上影響本研究結(jié)論的普適性。最后，本研究的樣本量偏小，其結(jié)論有待在更大樣本的研究中進(jìn)一步證實(shí)。

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