表淺食管鱗狀細(xì)胞癌ESD治療的有效性及安全性分析

鐘海彬，王世豪，鄧果明，莊小端

表淺食管鱗狀細(xì)胞癌(Superficial esophageal squamous cancer，SESC)指局限于黏膜層或黏膜下層的食管鱗狀細(xì)胞癌，包括T1a和T1b期[1]。既往，食管切除術(shù)聯(lián)合淋巴結(jié)清掃是食管鱗癌的常規(guī)治療手段。但是，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，針對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低的SESC，這一模式已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡下微創(chuàng)治療。目前，食管鱗癌的治療手段包括內(nèi)鏡下切除治療、內(nèi)鏡下消融技術(shù)、手術(shù)、化療和放療，其中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic submucosal resection，ESD)于20世紀(jì)90年代率先在日本開展[2]，直至當(dāng)下，ESD已經(jīng)成為早期胃腸道腫瘤的首選治療方法。術(shù)前內(nèi)鏡下評(píng)估為M1-M2期的SESC是選擇ESD的絕對(duì)適應(yīng)癥，而針對(duì)M3-SM1期SESC是否選擇內(nèi)鏡治療，目前存在較大爭(zhēng)議[3-5]?；谝陨希狙芯恐荚谕ㄟ^回顧性分析，對(duì)比 ESD治療不同分期SESC的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及納入排除標(biāo)準(zhǔn)

收集2010年1月至2018年1月，在南方醫(yī)院和五華縣中醫(yī)醫(yī)院因懷疑SESC或癌前病變而行ESD的病例。所有的患者均在術(shù)前充分告知ESD的優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與相應(yīng)處理措施，以及術(shù)后定期復(fù)查等注意事項(xiàng)，簽署相關(guān)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ESD術(shù)后病理提示M1-M2或M3-SM1期；②患者一般資料、臨床資料及病理報(bào)告齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲、CT等檢查提示淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②多發(fā)SESC或癌前病變者；③既往行食管的放療治療、電凝治療以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療者；④食管靜脈曲張患者；⑤食管狹窄內(nèi)鏡無法通過者；⑥合并有其他的惡性腫瘤病史者。

1.2 ESD手術(shù)

按照標(biāo)準(zhǔn)ESD手術(shù)治療方式進(jìn)行病變切除[6]。

1.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中并發(fā)癥 ①中動(dòng)脈出血：術(shù)中出現(xiàn)噴射性出血，但內(nèi)鏡下可成功止血。②急性術(shù)中大量出血：術(shù)中創(chuàng)面持續(xù)性滲血或噴射性出血，內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)(或)輸血。③穿孔：術(shù)中內(nèi)鏡下可見食管壁穿孔, 或術(shù)后患者出現(xiàn)氣胸或皮下氣腫大，影像學(xué)提示造影劑外滲、縱隔氣腫、膈下游離氣體。④固有肌層損傷：內(nèi)鏡下剝離損傷固有肌層，但未出現(xiàn)穿孔。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 ①食管狹窄：普通胃鏡(外徑9.8 mm)勉強(qiáng)擠過或無法通過，患者出現(xiàn)吞咽梗阻或吞咽困難癥狀[7]。②術(shù)后發(fā)熱：術(shù)后體溫高于37.3 ℃。③遲發(fā)性出血：術(shù)后24 h至30 d出現(xiàn)嘔血或黑便等癥狀和(或)血紅蛋白下降>20 g/L，需內(nèi)鏡下止血[8]。

1.4 切除效果評(píng)價(jià)指標(biāo)

①整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標(biāo)本。②R1切除(不完全性切除)：內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的側(cè)切緣或基地切緣無肉眼可見腫瘤殘留，但顯微鏡下可見腫瘤殘留。③R2切除(殘留切除)：內(nèi)鏡下切除標(biāo)本的側(cè)切緣或基底切緣有肉眼可見的腫瘤殘留。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料使用頻率或百分比描述。率的比較采用卡方檢驗(yàn)、Fisher確切概率法或連續(xù)性矯正卡方。P<0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共計(jì)納入122例患者(共122處病灶)，其中M1-M2期患者94人(77.0%)，平均年齡58.26±4.08歲，M3-SM1期患者28人(23.0%)，平均年齡59.97±6.41歲。M1-M2期與M3-SM1期患者性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙情況、飲酒情況及病變位置、周徑大小等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 納入研究的122例患者基本情況

2.2 SESC ESD治療總體情況

本研究納入的122位患者(共122處病變)均為首次接受食管ESD治療。整塊切除率為97.50%(119/122)，切緣陰性率超過90%。在并發(fā)癥狀方面，術(shù)中損傷動(dòng)脈出現(xiàn)噴射性出血的有14例(11.5%，14/122)，其中1例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的急性失血，表現(xiàn)為多處動(dòng)脈大出血。術(shù)中穿孔的有10例(8.2%，10/122)，其中8例經(jīng)過金屬鈦夾封閉，內(nèi)科保守治療后痊愈；另2例較為復(fù)雜的病變，急診行全麻胸腔鏡下右胸入路食管穿孔修補(bǔ)術(shù)。此外，10例(8.2%，10/122)病變?cè)谛g(shù)中出現(xiàn)固有肌層損傷，術(shù)中與術(shù)后影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)穿孔。術(shù)后無遲發(fā)性出血、穿孔病例。

2.3 M3-SM1與M1-M2期病變ESD治療效果對(duì)比

比較分析結(jié)果顯示，M3-SM1組中側(cè)切緣陽性率為25.0%，明顯高于M1-M2組(7.4%，P=0.026)；M3-SM1組R0切除率為75.0%，顯著低于M1-M2組(92.6%，P=0.026)。兩組在整塊切除率、基底切緣情況、R1切除率、R2切除率及術(shù)中并發(fā)癥上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后并發(fā)癥方面，M3-SM1組有10例出現(xiàn)術(shù)后狹窄，發(fā)生率為35.7%，顯著高于M1-M2(P=0.006)，兩組在發(fā)熱、胸痛癥狀上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 M3-SM1期與M1-M2期SESC ESD治療效果對(duì)比

3 討論

20世紀(jì)80年代末，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)作為淋巴結(jié)陰性ESCC的治療手段而廣泛應(yīng)用于臨床，但其對(duì)大范圍的病變(大于2 cm)只能分塊切除，且殘留發(fā)生率高，病變復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。現(xiàn)今，ESD已經(jīng)成為早期胃腸道腫瘤的首選治療方法，其主要優(yōu)點(diǎn)在于不管病變大小如何，基本可實(shí)現(xiàn)病變的整塊切除，避免了分塊切除可能造成局部殘留的問題，同時(shí)可對(duì)組織切緣(橫向和縱向)進(jìn)行準(zhǔn)確的病理學(xué)評(píng)估[10]。但是，ESD操作難度大，對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)要求高，耗時(shí)長，術(shù)中出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率更高。本研究122例(共122個(gè)病變)接受ESD治療的M1-SM1期SESC，其整塊切除率為97.5%，R0切除率為88.5%，與國內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果相接近(整塊切除率90.2～100%，R0切除率78～100%)[11-14]。

圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，國內(nèi)外報(bào)道的ESD穿孔發(fā)生率為0～10%[12,15]，本研究有10例(8.2%)出現(xiàn)穿孔，其中8例保守治療痊愈，另2例行外科手術(shù)修補(bǔ)。穿孔發(fā)生的原因除了與病變本身的部位、大小及內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)有關(guān)外，創(chuàng)面肌層長時(shí)間暴露也是引起穿孔的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樾》秶募訐p傷在高壓氣體環(huán)境中容易裂傷形成穿孔。有研究認(rèn)為，ESD術(shù)中采用二氧化碳作為充盈氣體是一個(gè)有效的防范措施，相比空氣，可顯著減少縱隔氣腫的產(chǎn)生[16]。相關(guān)研究報(bào)道，ESD術(shù)中出血率為22.9～59.6%[13,17]。本研究術(shù)中損傷動(dòng)脈出現(xiàn)噴射性出血的占11.5%，僅1例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的急性失血。與已有的研究存在較大的差異，其原因可能歸咎于出血判定標(biāo)準(zhǔn)不同，但相似的是所有的病例均在內(nèi)鏡下電凝和(或)鈦夾下成功止血。本研究中未出現(xiàn)因術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥而死亡的事件?？梢砸姷?，ESD用于治療SESC是安全、可行的。

目前，關(guān)于M3-SM1期SESC的研究主要集中在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和ESD術(shù)后追加治療方案的選擇上[18-20]。而M3-SM1期SESC作為內(nèi)鏡下治療的相對(duì)適應(yīng)癥，鮮有研究報(bào)道ESD處理該類病變的療效。本研究中，M3-SM1期SESC術(shù)中出血、穿孔、固有肌層損傷的發(fā)生率相比M1-M2期無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但R0切除率低于M1-M2(P=0.026)，側(cè)切緣陽性率及術(shù)后狹窄的發(fā)生率顯著高于M1-M2期(P均<0.05)。究其原因，M3-SM1期病灶存在較大范圍的側(cè)向微浸潤，可影響術(shù)中安全切緣的準(zhǔn)確界定，進(jìn)而導(dǎo)致側(cè)切緣的陽性率增高，并且其組織浸潤深度相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)切除的深度和廣度的要求更高，更易引起瘢痕攣縮而導(dǎo)致狹窄發(fā)生。因此，在臨床診療中，針對(duì)M3-SM1期病變是否有必要擴(kuò)大切除范圍的問題有待商榷，既要保證足夠的安全切緣，也必須權(quán)衡術(shù)后發(fā)生狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，內(nèi)鏡下ESD是治療SESC黏膜下切除術(shù)是安全可行的，絕大部分手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥輕，可在內(nèi)科保守治療后痊愈。ESD同樣是M3-SM1期SESC安全的治療手段，但對(duì)于M1-M2期切除效果更佳。