王肯堂《醫(yī)學(xué)窮源集》醫(yī)學(xué)思想及用藥特點(diǎn)探析*

張 樂(lè)，蘇 穎

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

《醫(yī)學(xué)窮源集》為明代醫(yī)家王肯堂所著，門(mén)人殷宅心評(píng)釋[1]?？v觀王肯堂醫(yī)學(xué)思想及其臨床經(jīng)驗(yàn)，五運(yùn)六氣理論用于臨床這一特點(diǎn)比較突出，尤以《醫(yī)學(xué)窮源集》為代表。該著作以《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論為基礎(chǔ)，是運(yùn)用五運(yùn)六氣理論指導(dǎo)臨床的典范。本文主要從太虛陰陽(yáng)化萬(wàn)物之源、醫(yī)易同源探運(yùn)氣之理、承古啟新究脈診之道、據(jù)歲運(yùn)歲氣分析醫(yī)案、依五行制化組方用藥5個(gè)方面探討《醫(yī)學(xué)窮源集》醫(yī)學(xué)思想及用藥特點(diǎn)，茲概述如下。

1 太虛陰陽(yáng)為萬(wàn)物之源

《醫(yī)學(xué)窮源集》秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“太虛寥廓，肇基化元”的萬(wàn)物乃太虛陰陽(yáng)之氣所化的整體觀思想，認(rèn)為太虛寥廓，太虛之氣周而復(fù)始運(yùn)行又充滿生機(jī)是萬(wàn)事萬(wàn)物變化的根本，萬(wàn)物依賴太虛元?dú)庖曰?，七曜九星在太虛真元之氣的推?dòng)下有規(guī)律的運(yùn)行，繼而產(chǎn)生晝夜陰陽(yáng)柔剛、四季寒暑以及自然萬(wàn)物的生長(zhǎng)收藏。

如王肯堂在《醫(yī)學(xué)窮源集·卷一·太虛圖論》云:“由其本無(wú)者言之，曰太虛。由其自無(wú)之有者言之，曰太極”“太極者，理氣之沖漠無(wú)朕，包含萬(wàn)有者也”[1]1，闡釋了太虛至太極的變化過(guò)程就是自然萬(wàn)物從無(wú)到有的變化過(guò)程，認(rèn)為太虛之氣混沌為本，繼生太極，太虛之氣是自然萬(wàn)物產(chǎn)生的本源[2]?！夺t(yī)學(xué)窮源集·卷一·陰陽(yáng)圖象論》云：“太極剖而陰陽(yáng)立，天地其最鉅者也”“陽(yáng)極陰生，陰極陽(yáng)生。陽(yáng)主生而陰主成，陰既屈而陽(yáng)復(fù)兆，其循環(huán)不已也如此”[1]3，認(rèn)為太極運(yùn)行生兩儀，兩儀即陰陽(yáng)。陰陽(yáng)交替則萬(wàn)物產(chǎn)生，陰陽(yáng)化合而宇宙運(yùn)動(dòng)，動(dòng)即產(chǎn)生陽(yáng)氣，動(dòng)達(dá)到一定程度就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的靜并產(chǎn)生陰氣，陰陽(yáng)之氣互為其根，一動(dòng)一靜，運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)窮，周而復(fù)始，循環(huán)不已[3]。《醫(yī)學(xué)窮源集·卷一·五行論》又云：“天地非陰陽(yáng)不化生，陰陽(yáng)非五行不統(tǒng)備”[1]4，指出陰陽(yáng)五行代表天地之氣的運(yùn)行規(guī)律，天地之氣運(yùn)行化生萬(wàn)物，即陰陽(yáng)消長(zhǎng)盛衰循環(huán)往復(fù)變化，化生自然界的萬(wàn)事萬(wàn)物?！夺t(yī)學(xué)窮源集·卷一·陰陽(yáng)圖象論》又云：“人本一元之氣，參兩太之位，二五之精既具，萬(wàn)物之性皆備”[1]3，文中進(jìn)一步指出人體生命也稟太虛元?dú)猓逯邆淠顺蔀槿?。《華嚴(yán)原人論·序》也言：“混沌一氣，剖則陰陽(yáng)之二，二生天地人三，三生萬(wàn)物。[4]”可見(jiàn)太虛陰陽(yáng)之氣是自然界萬(wàn)事萬(wàn)物及人體生命形成之源。

2 醫(yī)易同源探運(yùn)氣之理

醫(yī)易同源，易具醫(yī)之理，醫(yī)得易之用[5]。王肯堂作為運(yùn)氣大家，在《醫(yī)學(xué)窮源集》中結(jié)合文王八卦、六十四卦、河圖、洛書(shū)等將醫(yī)理與易理相聯(lián)系，善于借助易理分析運(yùn)氣規(guī)律及運(yùn)氣病機(jī)，體現(xiàn)了王肯堂醫(yī)理與易理相通的醫(yī)學(xué)思想，強(qiáng)調(diào)了學(xué)醫(yī)當(dāng)知易的重要性。

2.1 依據(jù)易理解釋運(yùn)氣規(guī)律

如《醫(yī)學(xué)窮源集·卷一·元會(huì)運(yùn)世論》云：“子建一陽(yáng)卦復(fù)，丑建二陽(yáng)卦臨……戌建五陰卦剝，亥建六陰卦坤”[1]7，指出復(fù)卦一陽(yáng)到乾卦六陽(yáng)的變化過(guò)程就是陽(yáng)氣初始至陽(yáng)氣最盛的變化過(guò)程。陽(yáng)盛到一定程度開(kāi)始出現(xiàn)陰，姤卦一陰到坤卦六陰的變化過(guò)程是陰氣初始至陰氣最盛的變化過(guò)程。文中將十二地支與卦象相對(duì)應(yīng)，以卦象的陰陽(yáng)變化規(guī)律闡釋一年四季天地陰陽(yáng)的變化趨勢(shì)，即春生萬(wàn)物，夏長(zhǎng)萬(wàn)物，秋收萬(wàn)物，冬藏萬(wàn)物。又如《醫(yī)學(xué)窮源集·卷一·五行論》中“河圖”之序云：“天一生水，地六成之……天五生土，地十成之”[1]4，王肯堂認(rèn)為天地之?dāng)?shù)始于一終于九，五行皆始于水，故天地之?dāng)?shù)始于水，提出了“萬(wàn)物之生皆由一點(diǎn)真水以為化源”的觀點(diǎn)。而時(shí)令之氣始于木，水主必藏，木主發(fā)，土隨后生，土即地也，地能生成五行之德則不為后，五行次序既立，盛衰自分。卦象思維下的陰陽(yáng)、五行屬性是對(duì)自然萬(wàn)物規(guī)律的抽象概括，體現(xiàn)了從多角度、多層面詮釋“天人合一”運(yùn)氣規(guī)律[6]。

2.2 借助易理闡釋運(yùn)氣病機(jī)

在《醫(yī)學(xué)窮源集·卷二·太乙移宮說(shuō)》中，運(yùn)用后天八卦，以《靈樞·九宮八風(fēng)》篇九宮八風(fēng)圖為指導(dǎo)，以年為周期，以八節(jié)為時(shí)間段，研究不同時(shí)間、空間下的氣候變化及其相應(yīng)的疾病變化規(guī)律[7]。王肯堂指出：“大弱風(fēng)舍于心，謀風(fēng)舍于脾……弱風(fēng)舍于胃”，將卦象與風(fēng)的屬性及人體臟腑相聯(lián)系，研究一年九宮八風(fēng)的氣候變化規(guī)律及八風(fēng)方位所致病變規(guī)律，并將四時(shí)八風(fēng)作為病因以分析八風(fēng)的正邪屬性。認(rèn)為陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化所致的八風(fēng)對(duì)人體生命活動(dòng)及疾病病機(jī)變化有重要影響，提出了“實(shí)風(fēng)主生長(zhǎng)養(yǎng)萬(wàn)物，虛風(fēng)傷人者也”的觀點(diǎn)，對(duì)于臨床治療疾病有重要指導(dǎo)意義。又如《醫(yī)學(xué)窮源集·卷一·三元運(yùn)氣論》有云：“上元甲子六十年，坎卦統(tǒng)運(yùn)，水氣最旺……下元甲子七赤統(tǒng)運(yùn)，金氣最旺，次八白，次九紫。[1]10”王肯堂以《洛書(shū)》九宮分三元，每元又分別各主三宮理論為基礎(chǔ)，結(jié)合卦象將五運(yùn)六氣變化過(guò)程分為上、中、下三元，每元即一甲子周期六十年。強(qiáng)調(diào)“蓋時(shí)有代謝，氣有盈虛，元運(yùn)之分上中下者，為人盛衰之機(jī)也”“人之血?dú)馀c天同度”，即自然氣候以六十年為一周期變化，每年五運(yùn)六氣變化規(guī)律各不相同，人體生命活動(dòng)及疾病的病機(jī)也隨之發(fā)生相應(yīng)變化。

3 承古啟新究脈診之道

3.1 神時(shí)理究四診脈法

《醫(yī)學(xué)窮源集》王肯堂基于望聞問(wèn)切四診法，在《難經(jīng)》“三部九候”“獨(dú)取寸口”基礎(chǔ)上，又結(jié)合后世醫(yī)家春夏秋冬四診法及脈形、至數(shù)、舉按、去來(lái)四診法和四方風(fēng)土高寒卑濕四診法，提出了切脈四診當(dāng)為“一曰會(huì)神，二曰審時(shí)，三曰宗理，四曰參究”的重要觀點(diǎn)。該四診法一是重視人之神氣，因?yàn)榧幢闶峭幻}證而有神無(wú)神之后效，判若霄壤。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“得神者昌，失神者死”，強(qiáng)調(diào)了神的重要性。故王肯堂言診者是以己之神會(huì)脈之神，以脈之神定脈之名；二是認(rèn)為脈各有時(shí)，有六十王之說(shuō)，有南政、北政之說(shuō)等，故應(yīng)歲氣天和，在所當(dāng)審；三是脈有百端，理惟一致，或舍證從脈，或舍脈從時(shí)；四是前人諸脈法當(dāng)互參考訂，撮其精也。王肯堂提出的切脈四診法既重視神氣，又重視天人關(guān)系及脈證關(guān)系，對(duì)臨床診脈具有重要指導(dǎo)意義。

3.2 天地人三部軒岐脈法

人迎寸口脈診法是辨別陰陽(yáng)的脈診法[8]?！夺t(yī)學(xué)窮源集·卷二·脈說(shuō)》云：“上古診疾之法，人迎、寸口分候陰陽(yáng)。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“人迎一盛，病在足少陽(yáng)；一盛而躁，病在手少陽(yáng)……脈口三盛，病在足太陰；三盛而躁，病在手太陰。[1]57”認(rèn)為人迎脈以候手足三陽(yáng)經(jīng)盛衰，寸口脈以候手足三陰經(jīng)盛衰，提出人迎、寸口分候手足三陰三陽(yáng)診脈法。王肯堂在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上提出：“人迎、寸口分候陰陽(yáng)，在喉之兩旁，非后人誤認(rèn)左為人迎者也”的觀點(diǎn)，并在“脈說(shuō)”節(jié)提出軒岐脈法，即在三部基礎(chǔ)上又各分三候，上部天地人，中部天地人，下部天地人。以《黃帝內(nèi)經(jīng)》人迎候陽(yáng)、寸口候陰為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)天地人三部九候診脈法，認(rèn)為“分而候之，脈之真體乃得”[1]57。指出后世診脈取寸口雖然簡(jiǎn)捷，但離經(jīng)旨之意遠(yuǎn)矣。 又認(rèn)為正經(jīng)有三部九候之法，奇經(jīng)也有三部九候之法：“氣口一脈，分為九道，正經(jīng)奇經(jīng)，皆取診焉”[1]66。故人迎以候陽(yáng)，寸口以候陰，三部天地人以候一身之氣。

4 據(jù)歲運(yùn)歲氣分析醫(yī)案

《素問(wèn)·至真要大論篇》指出：“審查病機(jī)，無(wú)失氣宜?！蓖蹩咸谜J(rèn)為，運(yùn)用五運(yùn)六氣的變化規(guī)律分析疾病是審證之捷徑，分析病機(jī)當(dāng)參考病人發(fā)病之年的五運(yùn)六氣變化特點(diǎn)[9]。根據(jù)病人發(fā)病時(shí)的歲運(yùn)年，將112則醫(yī)案分別列入木運(yùn)年、火運(yùn)年、土運(yùn)年、金運(yùn)年、水運(yùn)年之中，結(jié)合當(dāng)年歲運(yùn)、六氣客主加臨變化及月建、齊化兼化的特殊變化分析發(fā)病機(jī)理。

如壬子年“鄭姓二十七，感冒風(fēng)邪，燥熱無(wú)汗。脈象浮數(shù)無(wú)力，兩尺沉細(xì)”案。病發(fā)于壬子年，中運(yùn)太角，少陰司天，陽(yáng)明在泉。綜合歲運(yùn)歲氣變化規(guī)律，歲運(yùn)木運(yùn)太過(guò)則“郁而不前，故中宮虛而致疾”[1]70。木運(yùn)太過(guò)，風(fēng)乃大行，肺為嬌臟，易被風(fēng)襲，邪氣侵襲手足太陰，內(nèi)郁則生熱，出現(xiàn)表實(shí)陽(yáng)陷之癥，故主癥為燥熱無(wú)汗，脈象浮數(shù)無(wú)力，兩尺沉細(xì)。

又如，己未年“朱姓三十四，腹脹氣喘，發(fā)熱咽痛，脈浮緊”案：病發(fā)于己未年，中運(yùn)少宮，太陰司天，太陽(yáng)在泉。基于五運(yùn)六氣理論分析病機(jī)，認(rèn)為其病機(jī)與該年歲運(yùn)歲氣變化相關(guān)。該年司天之氣太陰濕土與歲運(yùn)土運(yùn)五行屬性相同，故為天符之歲，按客氣上半年太陰濕土之氣所主，為濕土天符之歲。本應(yīng)上半年司天之氣，今因酉金月建應(yīng)手太陰，故濕金之令。天運(yùn)更逢太角，甲木相火上蒸，客氣陽(yáng)明亦因而生火。甲木與己土為夫婦，陽(yáng)明與己土相表里，此濕土之氣大盛，濕土上蒸，則肺金壅滯，肺主氣司呼吸，氣機(jī)壅滯不暢故會(huì)出現(xiàn)脹、喘之癥。

5 依五行制化組方用藥

《醫(yī)學(xué)窮源集》依據(jù)運(yùn)氣變化處方用藥。按王肯堂認(rèn)為“用方之權(quán)，恒在天地運(yùn)氣”?？v觀全書(shū)112則醫(yī)案，273首方劑，388味中藥，其處方思路基于歲運(yùn)年氣候特征、受其影響的所病之臟，按照五行生克制化關(guān)系組方用藥。提出“人之臟腑，應(yīng)乎五行，偶有偏勝，當(dāng)復(fù)中和。深察生克相資，交互相養(yǎng)之理”的觀點(diǎn)。在運(yùn)氣背景下，通過(guò)五行生克制化理論分析疾病發(fā)生規(guī)律，引導(dǎo)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)易病臟腑，關(guān)注所及之臟，更好的判斷疾病的走勢(shì)[10]。

例如木運(yùn)太過(guò)之歲，風(fēng)氣流行，木勝克土，土虛不生金，金弱不生水，故用抑木、補(bǔ)土、培金、生水之法。如壬子、壬戌年醫(yī)案中用柴胡疏解肝氣以平木；白術(shù)、茯苓、澤瀉等舒土祛濕以扶土；蓯蓉、故紙以助土；干姜味辛入胃扶土生金；沙參、寄生取金水相生之意。木運(yùn)不及之歲，躁乃大行，金來(lái)兼化，金勝木弱則郁，故用清金、滋木、舒木之法。如丁巳年醫(yī)案中用杜仲酒炒使金之燥氣下行；用藤蔓榮筋以養(yǎng)木；用羊血以滋木；用沙參、蘇子、陳皮清金理氣，以除木郁。

綜上,王肯堂《醫(yī)學(xué)窮源集》基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論探討了太虛元?dú)?、醫(yī)易同源、軒岐脈法等重要觀點(diǎn)，創(chuàng)新性的結(jié)合五運(yùn)六氣理論分析醫(yī)案病機(jī)及五行制化理論組方用藥，對(duì)后世王肯堂理論及其臨床運(yùn)用研究具有重要指導(dǎo)意義。