宮腔鏡在子宮腺肌病診斷中的價值

陳超，張穎

子宮腺肌?。╝denomyosis）經(jīng)典病理組織學定義是子宮內(nèi)膜腺體和（或）間質(zhì)侵犯子宮肌層，位于子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（endometrial-myometrial interface，EMI）下超過2.5 mm，并伴有鄰近的平滑肌增生[1-2]。其發(fā)病以30～50歲婦女為主[3]，臨床癥狀包括經(jīng)量過多、痛經(jīng)進行性加重和子宮增大，可導致不孕、性交痛等，嚴重危害育齡期女性身心及生殖健康[3-5]。子宮腺肌病的確診需依靠組織病理學檢查[3，6]，但對于有生育要求的女性組織標本的獲得較困難；臨床診斷常依據(jù)臨床癥狀及影像學檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）下子宮矢狀面EMI厚度大于12 mm[5]，但其診斷準確率不高。近年來，宮腔鏡由于可對宮腔內(nèi)病變形態(tài)進行直接觀察及可在微小創(chuàng)傷下取得組織進行組織病理學檢查，對子宮腺肌病的診斷具有重要價值?，F(xiàn)對宮腔鏡在子宮腺肌病診斷方面的研究進展作一綜述。

1 子宮腺肌病的宮腔鏡下形態(tài)學改變

由于子宮腺肌病灶多位于子宮深肌層內(nèi)，宮腔內(nèi)相對缺乏特異性表現(xiàn)，長期以來，臨床對宮腔鏡檢查診斷子宮腺肌病的研究較少，尤其是初學者更易忽略子宮腺肌病的宮腔鏡下診斷，其敏感度及特異度均不高[7]。但近年臨床研究顯示，子宮腺肌病患者宮腔內(nèi)?？沙尸F(xiàn)出特異或非特異的、有時表現(xiàn)為細微而特征性的病變，能為子宮腺肌病的診斷提供重要信息，子宮腺肌病的宮腔鏡下病變形態(tài)學的診斷備受學者們的關注。

1.1 子宮腺肌病出現(xiàn)宮腔內(nèi)病變形態(tài)學改變的原因子宮腺肌病的宮腔內(nèi)形態(tài)發(fā)生改變的原因有以下幾個方面。①病因方面，在位子宮內(nèi)膜腺上皮功能活躍，侵襲能力增強，侵入EMI層形成子宮腺肌病[8]。②子宮腺肌病的肌層中含有異位子宮內(nèi)膜組織，使得病灶上方被覆的子宮內(nèi)膜表面發(fā)生血供改變[9]，包括異常血管化[10-11]或過度血管形成[11]。③當病灶彌漫或局限性增大時，子宮體積明顯增大，有時可壓迫宮腔，從而影響宮腔形態(tài)的改變。④在宮腔內(nèi)可直接觀察到淺表的黏膜下病灶。

1.2 子宮腺肌病宮腔鏡下形態(tài)學改變特征子宮腺肌病在宮腔鏡下的典型表現(xiàn)包括子宮內(nèi)膜內(nèi)陷、血管增生、子宮內(nèi)膜炎性改變、宮腔受壓和囊性子宮腺肌病等[1，7，9，11-13]。

1.2.1 子宮內(nèi)膜內(nèi)陷由于子宮腺肌病的發(fā)生與子宮內(nèi)膜向下浸潤EMI區(qū)進而浸潤子宮肌層有關，宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜內(nèi)陷，表現(xiàn)為內(nèi)膜表面的微小開口、不規(guī)則內(nèi)陷或缺損，呈喇叭口樣改變。在因異常子宮出血行子宮內(nèi)膜切除術時，如能探查到內(nèi)陷入肌層內(nèi)的內(nèi)膜，則可以明確子宮腺肌病的診斷。其中，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術后的醫(yī)源性子宮腺肌病，宮腔鏡下可見子宮內(nèi)膜表面多個凹陷，指狀子宮內(nèi)膜條狀突起穿透肌層[14]。子宮內(nèi)膜內(nèi)陷是宮腔鏡下診斷子宮腺肌病特征性改變。

1.2.2 子宮內(nèi)膜的血管改變宮腔鏡下子宮腺肌病宮腔內(nèi)呈現(xiàn)多血管化[6]。病灶上方的內(nèi)膜部分表現(xiàn)為血管明顯擴張、增厚，血管的數(shù)量有多有少；半數(shù)以上的血管分布通常是不規(guī)則的[9]；部分可見粗大和（或）擴張的血管，但一般較細，數(shù)量少，分布規(guī)則[10]。子宮內(nèi)膜菲薄時，宮腔可見異位內(nèi)膜腺體的開口，呈點狀憩室樣缺陷，小積血腔呈紅色、咖啡色或紫藍色斑點，有時能觀察到暗紅色或咖啡樣液體呈線狀自腺體開口溢出[6]。有時鏡下呈現(xiàn)草莓征[11]，表現(xiàn)為局部內(nèi)膜呈鮮紅色，白點腺體開口穿插其中，在分泌期出現(xiàn)，并于月經(jīng)前期明顯[10]。多血供表現(xiàn)配合組織質(zhì)地硬及彈性差等是宮腔鏡下子宮腺肌病的特征性改變。草莓征是子宮腺肌病宮腔內(nèi)非特異性改變。檢查時降低宮腔壓力有利于識別血管改變[15]。

1.2.3 宮腔受壓變形宮腔鏡檢查時宮腔容積增大、宮腔深[6-7]。因子宮腺肌病宮腔后壁受累多見[16]，有時可見到宮腔內(nèi)后壁內(nèi)突。當形成局限性的腺肌瘤壓迫宮腔時可導致宮腔變形。明顯增厚的肌層使得膨?qū)m困難，當宮腔受壓明顯時使用宮腔鏡硬鏡檢查則很難達到宮底。對于宮腔形態(tài)學的評價，可為后續(xù)是否進行子宮內(nèi)膜切除術[17]等治療方案的選擇提供依據(jù)。宮腔受壓變形需與子宮肌瘤相鑒別。

1.2.4 囊性子宮腺肌病囊性子宮腺肌病被定義為充滿陳舊性血液的囊腫，囊腔直徑≥5 mm，不與子宮腔相通，由子宮內(nèi)膜襯里，被肌層包圍[1]。宮腔鏡下可以直接觀察到位于淺表黏膜下的病灶，鏡下見紫藍色的囊腫向?qū)m腔內(nèi)隆起，是囊性子宮腺肌病的特征性改變[1]，在囊腫部位下方的子宮內(nèi)膜可見異常的血管生成或纖維化[18-19]。降低宮腔壓力有助于更好地識別黏膜下的囊性結(jié)構(gòu)[19]。宮腔鏡對囊性子宮腺肌病的識別較特異，應與肌瘤囊性變性和先天性子宮囊腫鑒別，囊性腺肌病灶的特點是囊腔內(nèi)為巧克力樣液體[1，20]。當切除囊性子宮腺肌病的病灶時，特異性的陳舊積血流出后，可見囊內(nèi)的光滑厚壁[21]。囊壁的病理組織學檢查顯示其是由子宮內(nèi)膜上皮襯著并被子宮肌層包圍的囊性結(jié)構(gòu)[19]。

值得注意的是，目前上述宮腔鏡下形態(tài)改變對于子宮腺肌病診斷的敏感度及特異度等仍缺乏研究，僅為形態(tài)學的特征性描述，進一步的診斷價值仍需臨床深入研究。

2 宮腔鏡聯(lián)合超聲提高子宮腺肌病的診斷率

子宮腺肌病的異質(zhì)性和癥狀的非特異性使臨床診斷有難度，臨床最常使用的影像學檢查為超聲診斷。子宮腺肌病的超聲特征包括不規(guī)則或間斷的EMI、子宮內(nèi)膜回聲島、子宮肌層囊腫、扇形陰影的存在、子宮壁不對稱和（或）球形增大的子宮[22]。二維超聲診斷子宮腺肌病的特異度高，準確率略低于三維超聲[23]。國外一項薈萃分析顯示，超聲診斷子宮腺肌病的敏感度為82.5%（95%CI：77.5%～87.9%），特異度為84.6%（95%CI：79.8%～89.8%），陽性似然比為4.7（3.1～7.0），陰性似然比為0.26（0.18～0.39），與MRI相當[16]。但要注意超聲診斷的準確率受檢查者經(jīng)驗的影響[1，12]。

宮腔鏡聯(lián)合超聲檢查可以顯著提高子宮腺肌病的診斷率，并對病灶大小、位置深度進一步判定。在宮腔鏡檢查的同時進行經(jīng)腹部超聲檢查，在膀胱及膨?qū)m液雙液相的幫助下，更好地識別病變的范圍、大小、位置和病變內(nèi)部回聲，觀察EMI結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，為后續(xù)的診治提供依據(jù)。馮力民等[24]研究表明，在宮腔鏡電切手術時，采用超聲雙相對比法監(jiān)視手術過程，即充盈膀胱及向子宮腔內(nèi)注入灌流液，子宮內(nèi)壁在高頻電熱作用下形成強回聲光帶，灌流液和組織受熱汽化的氣體滲入肌壁呈云霧狀強回聲的特殊超聲影像，可輔助子宮腺肌病的診斷。這種方法診斷子宮腺肌病的敏感度為63.6%，特異度為100.0%。

超聲結(jié)合宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術可使子宮腺肌病的診斷率高達100%[9]，切除子宮內(nèi)膜的過程中可見子宮肌層的凹陷及積血自切開處流出[25-26]。也有研究報道合并縱隔子宮的不孕癥患者的縱隔組織中存在子宮腺肌病組織[26]。

3 宮腔鏡下活檢對子宮腺肌病的病理診斷

目前，子宮腺肌病診斷的金標準仍是組織病理學檢查。宮腔鏡提供了在視覺控制下獲得組織標本的可能性，從而可以獲得更準確的信息，并在圖像和組織病理學之間建立相關性[9]。在宮腔鏡檢查的同時可以通過電切或機械性打孔取得EMI病理，不損傷子宮外肌層[1]，達到明確診斷的目的[19]。

早在1992年McCausland等[27]報道了將宮腔鏡下子宮內(nèi)肌層活檢術用于診斷子宮腺肌病,該研究采用5 mm的環(huán)形電極于子宮后壁切取長1.5～3 cm的子宮后壁肌層進行活檢。這種宮腔鏡下子宮內(nèi)肌層活檢術有助于對病變浸潤深度的評價，同時為后續(xù)是否進行子宮內(nèi)膜切除術提供依據(jù)，但這種宮腔鏡下子宮內(nèi)肌層活檢術經(jīng)組織學證實的子宮腺肌病的診斷率僅為66%[11]。雖然宮腔鏡下子宮內(nèi)肌層活檢術不經(jīng)腹部而是經(jīng)宮腔鏡下微創(chuàng)取材，但這種取材方法創(chuàng)傷仍較大，不適合于有生育要求的患者。之后的研究中，宮腔鏡下電切取得組織活檢的方法多是使用4～5 mm的電切環(huán)在超聲引導下或?qū)ψ訉m后壁進行盲取，組織長度約1.5～3 cm用以評估[11]。冷器械活檢出現(xiàn)于21世紀。Dakhly等[7]通過一項前瞻性橫斷面研究證實了當宮腔鏡下EMI活檢聯(lián)合超聲檢查時，子宮腺肌病診斷的特異度高達89.23%。具體取材方法是對有子宮腺肌病癥狀的女性進行宮腔鏡檢查及經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal sonography，TVS），并在宮腔后壁先用剪刀做方形開口，確認取到10～20 mm的子宮肌層組織行病理診斷。以子宮切除的病理標本診斷子宮腺肌病為標準，其中通過上述活檢對子宮腺肌病的診斷率為55.47%。與TVS相比，EMI活檢的敏感度（54.32%）較低，特異度（78.46%）較高，但實現(xiàn)了子宮腺肌病的病理學確診。EMI活檢敏感度不高的原因可能與子宮腺肌病病灶位于深肌層有關。

2014年，Gordts等[19]使用一種名為5-Fr的子宮螺紋刀的獨特宮腔鏡儀器，在超聲引導下經(jīng)宮腔鏡將其置入宮腔內(nèi)，實現(xiàn)在目標區(qū)域同時獲得含有子宮內(nèi)膜和肌層組織的標本進行診斷。這種儀器前端為螺旋樣刀，經(jīng)器械通道進入宮腔，超聲定位可疑子宮腺肌病的區(qū)域，螺旋刀螺旋進入子宮肌層，旋切獲得標本，取得的組織標本最長可達2 cm[28]，較傳統(tǒng)單純抓取的活檢鉗取得的0.5～1.0 cm的標本更具有診斷價值。這種儀器的優(yōu)勢是在直視下取得組織，因該研究中僅涉及2例囊性子宮腺肌瘤，其對子宮腺肌病的診斷價值尚需進一步推廣研究[16，29]。

盲目、單點的宮腔鏡下子宮肌層活檢對子宮腺肌病診斷的敏感度不高。研究表明，子宮腺肌病的疾病負荷、活檢次數(shù)、活檢位置及子宮腺肌病的病灶深度等都可能影響活檢的敏感度[11]。在超聲引導下對可疑病變進行定位多點活檢，可以提高確診率，將來可能成為子宮腺肌病的微創(chuàng)診斷方法，尤其是對于有生育要求的患者。活檢時需警惕形成穿孔及竇道[30]，尤其是既往有經(jīng)腹子宮操作史、周圍臟器損傷史的病例。

4 結(jié)語

綜上所述，子宮腺肌病可能引起宮腔的形態(tài)或子宮內(nèi)膜的一些形態(tài)學改變，在臨床工作中，宮腔鏡下識別這些形態(tài)學病變對子宮腺肌病的診斷具有重要價值，聯(lián)合超聲檢查可以提高宮腔鏡下的診斷率；超聲引導下，宮腔鏡定位活檢取得EMI組織進行病理活檢，可以提高診斷特異度，是目前最有潛力的子宮腺肌病微創(chuàng)診斷方法，為有生育要求的患者或有保留子宮愿望的患者選擇個體化的治療方式提供了可能。