后疫情時(shí)代接受輔助生殖技術(shù)治療的不孕癥女性患者心理-軀體癥狀評(píng)估

王靈嫣，周丹，樂(lè)艷，王宇揚(yáng)

隨著我國(guó)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情局面的逐步好轉(zhuǎn)，中國(guó)進(jìn)入了“后疫情時(shí)代”，此時(shí)人們的生活習(xí)慣與疫情之前和疫情期間有了新的改變，疫情期間，人們生活、學(xué)習(xí)和工作都在家中，工作方式轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程工作，而女性受疫情影響更大，疫情發(fā)生后很多女性被迫在家，讓更多的適孕夫婦可以長(zhǎng)時(shí)間居住在一起[1]。此時(shí)，一些平時(shí)忽略的疾病方才顯現(xiàn)出來(lái)，比如不孕癥。

不孕癥的定義是：夫妻雙方在無(wú)保護(hù)正常性生活12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間后未能實(shí)現(xiàn)臨床妊娠[2]。據(jù)報(bào)道，不孕癥在國(guó)外的發(fā)病率約8%～15%[3]，略高于我國(guó)[4]。在美國(guó)，通過(guò)輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）誕生的嬰兒占全部新生兒的0.3%～4.7%[5]。既往研究表明，選擇ART治療的不孕癥夫婦容易受到來(lái)自社會(huì)、家庭和朋友等各方面的壓力[6]，而且女性不孕癥患者受到的壓力往往更大，容易誘發(fā)其產(chǎn)生焦慮、抑郁和強(qiáng)迫癥狀等一系列的心理－軀體癥狀[7]，約48%～96%的不孕癥女性會(huì)經(jīng)受精神壓力[8]。受COVID-19疫情影響，部分患者擔(dān)心自己可能受到病毒感染，而已經(jīng)進(jìn)行胚胎移植的患者擔(dān)心可能會(huì)延后后續(xù)治療，這些情況都會(huì)加重患者自身的心理負(fù)擔(dān)。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)的研究表明：COVID-19疫情期間有87.5%的不孕癥患者出現(xiàn)負(fù)性心理障礙[9]。然而，目前國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)于此類(lèi)患者心理測(cè)評(píng)的大宗數(shù)據(jù)，因此無(wú)法形成有效的評(píng)估和干預(yù)。

本研究對(duì)2020年6—11月在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（我院）行ART治療的不孕癥女性患者進(jìn)行了心理測(cè)評(píng)，調(diào)查其焦慮癥狀、抑郁癥狀和軀體癥狀等心理－軀體癥狀情況，旨在篩查相關(guān)患者，為后疫情時(shí)代下評(píng)估選擇ART治療的不孕癥女性患者的心理－軀體癥狀積累經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究為橫斷面研究，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查了2020年6—11月于我院行ART治療的不孕癥女性患者共1 980例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①小學(xué)及以上受教育程度，能正常溝通；②年齡≥20歲，選擇ART治療的不孕癥女性患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心血管疾病、心腦和肝腎功能損傷，或者合并意識(shí)障礙，無(wú)理解力、記憶力和定向力等認(rèn)知障礙的患者。

1.2 研究方法本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核（倫理審批號(hào)：2020167）。根據(jù)以往研究及我院病患實(shí)際情況設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查患者的一般情況及身心健康狀況。一般資料包含：年齡、職業(yè)、學(xué)歷、居住地、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、丈夫吸煙史、合并癥、流產(chǎn)史、流產(chǎn)次數(shù)、現(xiàn)有子女?dāng)?shù)、不孕原因、不孕時(shí)間和行ART治療次數(shù)。心理－軀體癥狀情況調(diào)查采用國(guó)際通用量表[10]。

1.2.1 廣泛性焦慮量表-7（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）[11]該量表是評(píng)價(jià)患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)的廣泛性焦慮癥狀及嚴(yán)重程度的量表，共計(jì)7個(gè)條目，每個(gè)條目按照四級(jí)評(píng)分（0分，1分，2分，3分），總分范圍為0～21分，得分越高焦慮癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為沒(méi)有焦慮，5～9分為輕度焦慮，10～14分為中度焦慮，15～21分為重度焦慮。

1.2.2 抑郁癥狀群量表-9（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）[12]該量表是評(píng)估患者過(guò)去2周內(nèi)的心理情況，共計(jì)9個(gè)條目，每個(gè)條目按照四級(jí)評(píng)分（0分，1分，2分，3分），總分范圍為0～27分，得分越高抑郁癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為沒(méi)有抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～27分為重度抑郁。

1.2.3 患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表-15（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）[13]該量表是針對(duì)患者過(guò)去1個(gè)月內(nèi)軀體癥狀的表現(xiàn)形式及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，共分為15個(gè)條目，每個(gè)條目按三級(jí)評(píng)分（0分，1分，2分），總分范圍為0～30分，得分越高軀體癥狀越重。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0～4分為無(wú)軀體癥狀，5～9分為輕度軀體癥狀，10～14分為中度軀體癥狀，15～30分為重度軀體癥狀。

1.3 質(zhì)量控制本研究的研究人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員（均有國(guó)家三級(jí)及以上心理咨詢(xún)師資格證），以確保問(wèn)卷及量表填寫(xiě)的真實(shí)性及有效性。本研究無(wú)需患者填寫(xiě)本人姓名、身份證號(hào)等隱私信息，且研究過(guò)程所有患者均自愿參加本研究，需簽署知情同意書(shū)后進(jìn)行調(diào)查，同時(shí)規(guī)定研究人員不準(zhǔn)引導(dǎo)、誤導(dǎo)及代填。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料以頻數(shù)描述，定量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析。信度分析使用克郎巴哈α（Cronbach′s α）系數(shù)和Spearman-Brown折半系數(shù)分析；結(jié)構(gòu)效度分析使用驗(yàn)證性因子分析，校標(biāo)效度分析采用Spearman相關(guān)分析。將3個(gè)量表的結(jié)果轉(zhuǎn)換為兩分類(lèi)變量（正常和陽(yáng)性結(jié)果）并作為因變量（無(wú)焦慮=0，輕度及以上焦慮=1；無(wú)抑郁=0，輕度及以上抑郁=1；無(wú)軀體癥狀=0，輕度及以上軀體癥狀=1），將患者自身人口學(xué)特征以及不孕癥相關(guān)臨床指標(biāo)納入單因素分析，將單因素分析有意義的變量（P＜0.1）作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，采用逐步進(jìn)入法（納入標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05）篩選變量。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究一共向2 210例患者發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，其中159例拒絕參與，71例的問(wèn)卷填寫(xiě)錯(cuò)誤或答案不完整，共回收有效問(wèn)卷1 980張，問(wèn)卷回收率89.6%?；颊吣挲g20～50歲，中位年齡31（29，34）歲，BMI為21.5（19.8，23.4）kg/m2，其中合并焦慮癥狀、抑郁癥狀和軀體癥狀的患者分別為519例、637例和755例，重度焦慮癥狀、重度抑郁癥狀和重度軀體癥狀的患者分別為11例、14例和26例。

1 980例患者中構(gòu)成比最高的年齡段是30～35歲，共947例（47.8%）；構(gòu)成比最大的學(xué)歷是大專(zhuān)及以上學(xué)歷，共1 233例（62.3%）；丈夫吸煙者330例（16.7%），不孕時(shí)間在2年以?xún)?nèi)者1 020例（51.5%），有流產(chǎn)史的患者752例（38.0%），有3次及以上流產(chǎn)史的患者125例（6.3%）?；颊咭话闱闆r見(jiàn)表1。

表1 患者一般情況、焦慮癥狀、抑郁癥狀及軀體癥狀

2.2 PHQ-15、GAD-7與PHQ-9量表的信度和效度分析

2.2.1 信度分析[14]Cronbach′s α系數(shù)和Spearman-Brown折半系數(shù)是反應(yīng)量表內(nèi)部一致性常用的評(píng)估方法，一般＞0.7提示量表的內(nèi)部一致性較好，即信度較好。本研究使用的3個(gè)量表：PHQ-15、GAD-7和PHQ-9的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.805、0.863和0.822；Spearman-Brown折半系數(shù)依次為0.749、0.846和0.785。PHQ-15、GAD-7和PHQ-9量表2周后的重測(cè)信度分別為0.871、0.883和0.874。見(jiàn)表2。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度分析和校標(biāo)效度分析[15]結(jié)構(gòu)效度分析采用因子分析，通過(guò)計(jì)算每個(gè)量表的KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）值和Bartlett球形檢驗(yàn)P值，評(píng)價(jià)本研究納入的3個(gè)量表的結(jié)構(gòu)效度，其中KMO值＞0.6提示數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)效度較高。本研究中PHQ-15、GAD-7 和PHQ-9 的KMO 值分別為0.871、0.909 和0.890，提示本研究納入的3個(gè)量表結(jié)構(gòu)效度均較好。見(jiàn)表2。

表2 PHQ-15、GAD-7與PHQ-9量表的信度和結(jié)構(gòu)效度分析

校標(biāo)效度是指量表測(cè)量結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量之間的接近程度。本研究使用的3個(gè)量表之間存在部分內(nèi)容的交叉，無(wú)法指定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)量表進(jìn)行校標(biāo)效度分析，故將量表兩兩配對(duì)，使用Spearman相關(guān)性分析計(jì)算相關(guān)系數(shù)。結(jié)果提示相關(guān)性較好，PHQ-15與GAD-7、PHQ-9 之間的相關(guān)系數(shù)r 分別為0.631（0.598～0.657）、0.569（0.537～0.600），GAD-7與PHQ-9的相關(guān)系數(shù)r為0.763（0.743～0.783）。

2.3 患者焦慮情緒、抑郁癥狀及軀體癥狀多因素Logistic分析

2.3.1 焦慮情緒獨(dú)立影響因素有年齡＞35歲，大專(zhuān)及以上學(xué)歷，男方吸煙史，其中年齡＞35歲為影響最大的危險(xiǎn)因素（OR=1.54，95%CI：1.10～2.17，P=0.014），提示其產(chǎn)生焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為年齡＜30歲患者的1.54倍。見(jiàn)表3。

表3 GAD-7量表結(jié)果多因素分析

2.3.2 抑郁癥狀獨(dú)立影響因素有年齡＞35歲，大專(zhuān)及以上學(xué)歷，男方吸煙史，現(xiàn)有子女1人。年齡＞35歲為影響最大的危險(xiǎn)因素，提示這部分患者產(chǎn)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為年齡＜30歲患者的1.54倍?，F(xiàn)有1個(gè)子女為保護(hù)性因素（OR=0.63，95%CI：0.41～0.97，P=0.034），提示無(wú)子女患者產(chǎn)生抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為現(xiàn)有1個(gè)子女的患者的1.59倍。見(jiàn)表4。

表4 PHQ-9量表結(jié)果多因素分析

2.3.3 軀體癥狀獨(dú)立影響因素有：年齡＞35歲，不孕時(shí)間2年以上，移植次數(shù)3次及以上，現(xiàn)有1個(gè)子女。隨著不孕時(shí)間的增長(zhǎng)，患者產(chǎn)生軀體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也在逐漸增加，OR值從1.35逐漸增加到1.44，并且隨著移植次數(shù)的增加，患者合并軀體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也在隨之增加[移植3次及以上OR（95%CI）為1.47（1.06～2.04），P=0.019]。現(xiàn)有1個(gè)子女同樣為軀體癥狀的保護(hù)性因素[現(xiàn)有1個(gè)子女OR（95%CI）為0.63（0.42～0.94），P=0.022]。見(jiàn)表5。

表5 PHQ-15量表結(jié)果多因素分析

3 討論

后疫情時(shí)代，接受ART治療的不孕癥女性患者面臨多重心理社會(huì)壓力。隨著我國(guó)疫情得到全面控制，越來(lái)越多的新發(fā)不孕癥以及既往不孕癥史的適孕夫婦來(lái)醫(yī)院尋求ART治療。但受疫情影響，疫情期間不孕癥夫婦來(lái)院就醫(yī)次數(shù)減少，與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通隨之減少，導(dǎo)致她們無(wú)法及時(shí)從專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員口中了解自己的病情以及詳細(xì)的治療方案。因此，患者易產(chǎn)生適應(yīng)能力差、情緒不穩(wěn)定和就醫(yī)滿意度差等變化。隨著后疫情時(shí)代的來(lái)臨，她們極易由此產(chǎn)生各種心理壓力癥狀和軀體癥狀。

信度效度評(píng)價(jià)反映測(cè)量工具的內(nèi)部一致性及穩(wěn)定性[13]，本次問(wèn)卷調(diào)查所使用的問(wèn)卷的信度和效度評(píng)價(jià)均較高，研究結(jié)果具有可靠性。李帥彤等[9]在COVID-19疫情期間對(duì)72例不孕癥患者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，疫情對(duì)不孕癥患者的心理狀態(tài)有較大的影響，其中患者產(chǎn)生焦慮癥狀、抑郁癥狀和軀體癥狀的比例分別為66.8%、29.7%和13.89%。而通過(guò)此次問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)接受ART治療的患者產(chǎn)生焦慮癥狀、抑郁癥狀以及軀體癥狀的比例依次為26.2%、32.2%和38.1%，焦慮癥狀的比例較之前的研究有明顯下降，但抑郁癥狀和軀體癥狀卻出現(xiàn)了明顯的升高。因此后疫情時(shí)代，接受ART治療的女性不孕癥患者的心理－軀體癥狀應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

3.1 高齡（＞35歲）不孕癥女性患者的心理－軀體癥狀及護(hù)理此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)年齡＞35歲為患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及軀體癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往研究同樣表明，高齡是不孕癥患者產(chǎn)生焦慮等心理壓力的危險(xiǎn)因素[8]。隨著年齡的增長(zhǎng)，35歲以上不孕癥女性患者已經(jīng)度過(guò)最佳生育年齡，卵巢儲(chǔ)備功能減退，雌、孕激素平均水平降低，受孕成功率降低[16]，加上家庭及個(gè)人對(duì)ART治療不甚了解，這部分患者還有可能受到來(lái)自家庭等各方面的壓力，更易產(chǎn)生焦慮、煩躁、易怒、心悸、胸悶、消化不良等心理－軀體癥狀。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)當(dāng)著重心理護(hù)理，多與其交談，進(jìn)行心理健康宣教并及時(shí)掌握其心理狀態(tài)，同時(shí)加強(qiáng)家庭－社會(huì)支持，降低發(fā)生心理－軀體癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 高學(xué)歷不孕癥女性患者的心理－軀體癥狀及護(hù)理本研究發(fā)現(xiàn)大專(zhuān)及以上學(xué)歷是患者產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管受教育水平是否會(huì)對(duì)心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響存在爭(zhēng)議[17]，但是仍然有大量的研究者認(rèn)為：高的受教育水平將會(huì)增加女性患抑郁癥等心理疾病的概率[18]。其原因可能是受教育程度高的不孕癥女性患者往往會(huì)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)、查閱書(shū)籍及文獻(xiàn)等方式獲取ART相關(guān)訊息，更易得到ART治療不孕癥的不良反應(yīng)方面的信息，卻無(wú)法及時(shí)得到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)，因而加重心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)心理健康篩查力度，對(duì)合并焦慮抑郁癥狀的患者及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)患者自我認(rèn)知能力，強(qiáng)化自我認(rèn)同感，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持，減輕心理壓力。對(duì)于重癥患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)前往心理專(zhuān)科門(mén)診就診。

3.3 合并其他影響因素患者的心理－軀體癥狀及護(hù)理本研究發(fā)現(xiàn)，女性吸煙不會(huì)加重其心理壓力，但丈夫吸煙的不孕癥女性患者產(chǎn)生焦慮及抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)是丈夫不吸煙者的1.4倍。這與國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)女性吸煙會(huì)加重不孕癥婦女心理壓力有些許不同，這可能與國(guó)內(nèi)女性吸煙者相對(duì)比例較少有關(guān)[19]。對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)男方的戒煙宣教，告知其相關(guān)不利影響，減輕男方吸煙對(duì)女性患者造成的心理壓力。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有子女的不孕癥女性患者在接受ART治療時(shí)比已經(jīng)有一個(gè)子女的不孕癥患者更易產(chǎn)生抑郁-軀體癥狀。這可能與無(wú)子女的不孕癥患者更擔(dān)心ART治療的療效有關(guān)。因此，對(duì)于無(wú)子女的不孕癥患者，應(yīng)當(dāng)多進(jìn)行ART治療的宣講，加強(qiáng)其對(duì)治療的信心，同時(shí)也要加強(qiáng)心理健康宣教，減少負(fù)面情緒的影響。

綜上，PHQ-15、GAD-7、PHQ-9量表在評(píng)估接受ART治療的不孕癥女性患者心理-軀體癥狀方面有較好的運(yùn)用。年齡＞35歲、大專(zhuān)及以上學(xué)歷的患者容易產(chǎn)生心理-軀體癥狀，應(yīng)當(dāng)予以重點(diǎn)關(guān)注。男方吸煙也會(huì)加重女性不孕癥患者的心理壓力，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)戒煙宣教。