早發(fā)性卵巢功能不全患者生育力改善策略的研究進(jìn)展

杜潔冰，楊一華

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)的卵巢功能衰退，主要表現(xiàn)為停經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)至少4個月，間隔＞4周至少2次卵泡刺激素（FSH）＞25 U/L，雌激素水平波動性下降[1]。對于有生育要求的患者，POI的提出使疾病可以得到早期識別，有利于及早進(jìn)行干預(yù)并改善治療結(jié)局。POI的發(fā)病率約為1%，其特征之一是生育力嚴(yán)重降低，由于POI患者相對年輕，大部分患者仍有生育要求，相對于雌激素低下帶來的圍絕經(jīng)期癥狀，POI患者更迫切的是如何盡快獲得妊娠。POI不孕患者的助孕方式主要包括自然妊娠、自身配子體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及贈卵IVF-ET，治療方案有藥物、手術(shù)、卵母細(xì)胞體外激活（in vitro activation，IVA）、干細(xì)胞移植及注射富含血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）治療等，但由于POI的病因復(fù)雜且大部分病因不明，所以針對POI不孕患者并無確切有效的治療方案。POI不孕患者的生育治療仍是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)，目前許多學(xué)者致力于突破這一難題，現(xiàn)對不明原因的POI不孕相關(guān)治療方案進(jìn)行綜述，以期為POI不孕患者的治療提供臨床咨詢指導(dǎo)。

1 POI患者生育獲得方式

1.1 自發(fā)妊娠POI患者的卵巢功能并非完全衰竭，部分患者有持續(xù)數(shù)十年的間歇性偶發(fā)排卵和不可預(yù)測的卵巢功能短暫恢復(fù)，在不進(jìn)行干預(yù)的情況下甚至有自然妊娠的機(jī)會。Bidet等[2]對358例POI患者進(jìn)行了48個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管多達(dá)25%的患者會出現(xiàn)偶發(fā)排卵，但只有5%～10%的患者在診斷POI后自然受孕并分娩。由此可見，POI患者自然妊娠率極低，年輕的POI患者在獲得更有效的治療方法前可以嘗試，年齡偏大的POI患者則不適宜期待治療。

1.2 自身配子IVF-ET隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來越多的促排卵方案被發(fā)明并應(yīng)用于高齡或卵巢儲備低下的不孕患者，如微刺激方案、拮抗劑方案、黃體期促排卵方案、高孕激素控制排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案等，雖然可以在一定程度上改善這些患者的IVF結(jié)局，但是目前尚無確切證據(jù)表明上述促排卵方案可以提高POI患者的妊娠率[3]。有研究認(rèn)為輔助生殖技術(shù)可提高POI不孕患者的妊娠概率，但通常POI患者在IVF過程中可能取不到卵子或無可移植胚胎，或需反復(fù)數(shù)個促排卵周期后才有胚胎移植。對于年齡偏大的POI患者即使獲得胚胎，也可能因為患者子宮內(nèi)膜或胚胎質(zhì)量不佳而導(dǎo)致胚胎不著床或流產(chǎn)，所以輔助生殖技術(shù)更適用于相對年輕的POI患者。

1.3 贈卵IVF-ET其是POI患者助孕治療的有效方法，臨床妊娠率為40%～50%[3]，但涉及到卵源稀缺、患者及其家屬接受程度、倫理學(xué)等問題以及患者強(qiáng)烈希望使用自身配子延續(xù)后代的生育需求，目前在我國很難通過該方法實現(xiàn)妊娠。從技術(shù)角度而言，年齡偏大的POI患者更適宜通過贈卵IVF-ET完成生育。

2 POI患者生育力改善治療策略

2.1 藥物治療

2.1.1 雌孕激素替代療法研究認(rèn)為，POI的發(fā)生機(jī)制可能為血清黃體生成激素（luteinizing hormone，LH）水平的升高導(dǎo)致生長中的卵泡過早黃素化，從而減少自發(fā)排卵或?qū)β殉泊碳ぎa(chǎn)生反應(yīng)的概率，雌激素可以使血清中LH水平降低至絕經(jīng)前水平，減少由LH水平長期升高導(dǎo)致的卵泡黃素化[4]。POI患者高水平FSH會下調(diào)顆粒細(xì)胞FSH受體，雌激素可以抑制FSH水平升高，上調(diào)FSH受體敏感性，從而增強(qiáng)卵泡對促性腺激素的反應(yīng)性[5]?；谏鲜隼碚?，采用生理劑量的激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）可以改善POI患者卵泡發(fā)育，并能促使卵泡成熟并排卵。在一項隨機(jī)對照試驗中，30例POI患者在補(bǔ)充雌激素治療后，有5例患者妊娠并分娩，妊娠率達(dá)17%[6]，但該項研究樣本量均較小，尚不能為臨床治療提供足夠的依據(jù)。此外，一項包括了52篇病例報告、8項觀察性研究、9項非對照性研究以及7項對照研究的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，雌激素并未能提高POI患者的妊娠率[7]。因此，盡管雌激素理論上可促進(jìn)生育力恢復(fù)，但目前的臨床研究表明HRT并未改善POI患者生育力，相較于未行HRT者自然妊娠率沒有明顯差異。另一方面，POI是進(jìn)行HRT的適應(yīng)證，除了緩解低雌激素相關(guān)癥狀、預(yù)防心血管疾病及骨質(zhì)疏松外，對POI不孕患者的子宮及內(nèi)膜準(zhǔn)備也有積極作用，但HRT可能增加血栓、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等疾病的發(fā)生風(fēng)險，使用時需排除禁忌證。

2.1.2 脫氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）有研究表明，雄激素可以促進(jìn)原始卵泡發(fā)育，增加竇卵泡數(shù)目（antral follicle count，AFC），上調(diào)顆粒細(xì)胞中FSH受體表達(dá)，從而促進(jìn)卵泡生長，并能減少卵泡的閉鎖[8]。有研究顯示補(bǔ)充DHEA可以改善卵巢儲備減少或卵巢低反應(yīng)（poor ovarian responders，POR）的不孕癥患者行IVF-ET的治療效果[9]。一項隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗表明，給予POI患者補(bǔ)充DHEA治療16周后發(fā)現(xiàn)竇卵泡數(shù)增加，卵巢體積增大，但血清抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）和FSH水平?jīng)]有明顯改善[10]。但該研究樣本量少且沒有對最終妊娠情況進(jìn)一步追蹤，所以無法明確補(bǔ)充DHEA是否能夠改善POI妊娠結(jié)局。而另一項研究則發(fā)現(xiàn)，POI患者補(bǔ)充DHEA后并未恢復(fù)月經(jīng)，AMH、FSH和AFC水平也沒有明顯變化[11]。至今尚無大樣本的隨機(jī)對照試驗?zāi)苊鞔_DHEA對POI不孕治療的臨床效果。由于長期使用DHEA會引起多毛、痤瘡等高雄激素體征，服用過量會造成短時間心悸，因此臨床上DHEA多為短期使用。

2.1.3 生長激素（growth hormone，GH）研究發(fā)現(xiàn)人類卵巢的顆粒細(xì)胞含有GH受體，GH與其受體結(jié)合后，通過促進(jìn)胰島素樣生長因子1（IGF-1）的合成，增加顆粒細(xì)胞對FSH的敏感性[12]。另外，GH能顯著提高卵泡顆粒細(xì)胞的線粒體功能[13]，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育及成熟。一項納入了12項隨機(jī)對照研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，擬行IVF的POR患者補(bǔ)充GH后，可以提高獲卵數(shù)、可移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率[14]。另一項隨機(jī)對照研究也證實進(jìn)行IVF的POR患者補(bǔ)充GH后，其優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及臨床妊娠率可顯著提高[15]。但GH的研究主要集中在IVF過程中的POR患者，對于POI不孕的研究則相對較少。曾有研究報道了1例POI 患者使用人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）的同時添加GH促排卵，獲取了5個成熟卵泡[16]。而對于POI不孕患者使用GH是否可以提高妊娠率，目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，所以GH在治療POI不孕的有效性還需進(jìn)一步確定。

2.1.4 抗氧化劑氧化應(yīng)激損傷會導(dǎo)致卵巢中卵泡儲備減少、卵母細(xì)胞破壞和生育力下降，卵巢內(nèi)氧化應(yīng)激造成顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞損傷，導(dǎo)致細(xì)胞老化和凋亡[17]。2020年Wang等[18]對高齡靈長類動物的卵母細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄分析強(qiáng)調(diào)，氧化損傷可能是卵巢衰老的基礎(chǔ)。因此，對抗氧化應(yīng)激引起的顆粒細(xì)胞和卵母細(xì)胞的損傷，在維持卵巢儲備、改善卵母細(xì)胞質(zhì)量中起關(guān)鍵作用。目前臨床上常用的抗氧化劑有褪黑素、白蘆藜醇、輔酶Q10以及維生素B、C、D、E，且多在輔助生殖領(lǐng)域使用。體外試驗已證實褪黑素在改善卵母細(xì)胞質(zhì)量及促進(jìn)卵泡發(fā)育等方面起到積極作用[19]。一項網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)過輔酶Q10治療的POR患者IVF周期取消率最低，臨床妊娠率最高[20]。在動物實驗中，抗氧化劑均顯示了保護(hù)作用，但在臨床研究中的結(jié)果存在爭議，也缺乏在POI患者治療中的臨床數(shù)據(jù)。

2.2 手術(shù)治療POI患者的卵巢手術(shù)治療主要是對卵巢組織進(jìn)行機(jī)械刺激，目前卵巢的機(jī)械刺激包括卵巢活檢、切割以及卵巢組織破碎。手術(shù)機(jī)械刺激引起的卵巢損傷可增強(qiáng)肌動蛋白聚合和干擾Hippo信號以促進(jìn)卵泡生長[21]。同時這種機(jī)械刺激引起的無菌性炎癥可能刺激不同細(xì)胞因子、生長因子的產(chǎn)生和分泌，改善卵巢局部的免疫微環(huán)境，促進(jìn)卵泡生長。一項臨床研究選取80例繼發(fā)性閉經(jīng)POI患者接受腹腔鏡下卵巢活檢和切割術(shù)，術(shù)后進(jìn)行6個月的HRT，結(jié)果顯示11例（13.75%）患者有卵泡發(fā)育，經(jīng)過誘導(dǎo)排卵后有10例患者進(jìn)行了取卵，其中3例患者取得卵子并行IVF，最終2例患者各形成了1個胚胎并行新鮮胚胎移植，隨后獲得1例（1.25%）健康的單胎分娩[22]。另一種POI患者卵巢手術(shù)治療方法為卵巢的無藥物IVA，該手術(shù)在腹腔鏡下摘除卵巢部分皮質(zhì)，將其在體外切成小方塊，隨后移植卵巢皮質(zhì)方塊至移植口袋，最終可以觀察到卵巢竇卵泡數(shù)增加，行促排卵后獲卵數(shù)增加并分娩了健康兒。Tanaka等[23]的研究納入了15例POI患者，采取了無藥物IVA后進(jìn)行卵巢皮質(zhì)的自身移植，其中13例患者的竇卵泡數(shù)量增加，除1例發(fā)生自然妊娠外，其余12例獲得卵母細(xì)胞及胚胎，行胚胎移植后有4例活產(chǎn)和1例持續(xù)妊娠。卵巢手術(shù)機(jī)械刺激為POI不孕患者帶來了治療的希望與鼓舞，但手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，實施過程中需充分評估手術(shù)指征及手術(shù)風(fēng)險，且研究病例有限，療效不明確，目前并未進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。

2.3 休眠卵泡IVA最近，一項新的治療方法——休眠卵泡的IVA在POI患者的不孕治療中取得重要進(jìn)展。IVA治療過程包括腹腔鏡下切除卵巢組織或整個卵巢，機(jī)械切割卵巢組織并玻璃化冷凍，隨后將凍融卵巢組織與蛋白激酶B（Akt）刺激物共同孵育2 d，再次進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)自體移植卵巢條狀組織，然后進(jìn)行卵巢刺激及輔助生殖的完整過程[24]。IVA的機(jī)制尚不明確，研究認(rèn)為卵巢組織機(jī)械損傷可以阻斷Hippo信號傳導(dǎo)通路，結(jié)合Akt刺激劑的治療可激活POI患者休眠的原始卵泡和受抑制的次級卵泡和竇前卵泡[21]。一項日本的研究納入了37例POI患者，其中有9例患者最終進(jìn)行卵巢組織移植，3例妊娠，共分娩2例健康嬰兒，總體妊娠率為8.1%[24]。中國使用新鮮的卵巢組織進(jìn)行上述治療方法的14例POI患者中，6例患者有卵泡發(fā)育，4例患者取出6個卵母細(xì)胞，IVF后獲得4枚胚胎，胚胎移植后1例分娩活胎，妊娠率為7.1%[25]。該治療方法有一定的局限性，需POI患者卵巢組織中存在一定的殘余卵泡，且目前尚未有無創(chuàng)的方法來評估卵巢內(nèi)殘余卵泡的存在[24]。另外盡管阻斷Hippo信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的方法增加了POI患者的排卵前卵泡和成熟卵母細(xì)胞的數(shù)量，但沒有證據(jù)表明成熟卵母細(xì)胞的質(zhì)量得到改善[26]。該方法臨床研究樣本量小，所以在將IVA用于臨床治療之前，尚需完善基礎(chǔ)機(jī)制研究及進(jìn)行嚴(yán)格的臨床對照研究。

2.4 PRP治療PRP為含有高濃度血小板的血漿，血小板能誘發(fā)多種生物活性蛋白的釋放，可促進(jìn)血管生成、炎癥控制、細(xì)胞遷移、分化和增殖[27]。自體血小板已被用作組織愈合和再生的蛋白來源，因此有學(xué)者提出了自體卵巢內(nèi)灌注PRP促進(jìn)卵泡再生的概念[28]。PRP治療POI模型鼠的實驗發(fā)現(xiàn)，卵巢卵泡數(shù)及胎仔數(shù)均增加，其機(jī)制為PRP能保護(hù)形態(tài)正常的卵泡免受卵毒化學(xué)物引起的變性和閉鎖，并刺激血管生成[29]。一項大樣本回顧性研究顯示對311例POI婦女進(jìn)行卵巢內(nèi)PRP注射治療，23例（7.4%）實現(xiàn)了自然妊娠，82例（26.3%）在控制性卵巢刺激和體外受精后至少獲得一枚卵裂期胚胎[30]。上述研究結(jié)果提示，對于POI不孕女性，卵巢內(nèi)注射自體PRP可能被認(rèn)為是一種可供選擇的實驗性治療方案。但PRP的制備以及鑒定其有效成分均有難度，PRP的作用機(jī)制也尚未闡明，所以PRP治療POI的臨床有效性尚待隨機(jī)對照試驗結(jié)果證實。

2.5 干細(xì)胞移植干細(xì)胞（stem cell）能實現(xiàn)多向分化、自我更新，具有強(qiáng)大的增殖能力、低免疫原性和免疫調(diào)節(jié)功能以及分泌細(xì)胞因子的能力[31]。間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSC）來源于臍帶、胎盤、骨髓和脂肪等組織，因其來源廣泛，免疫活性低，在臨床被應(yīng)用于組織修復(fù)再生的研究[32]，現(xiàn)其在POI的潛在用途成為前沿研究的焦點。在動物實驗中，脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞（adipose-derived mesenchymal stem cell，ADSC）可修復(fù)大鼠受損的卵巢功能，改善卵巢血供，啟動并促進(jìn)卵泡發(fā)育[33]；骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow-derived stem cell，BM-DSC）使POI小鼠模型卵泡被重新激活并發(fā)育，卵泡數(shù)增加，卵巢激素水平恢復(fù)[34]。臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（human umbilical cord -derived mesenchymal stem cell，UC-MSC）在POI患者中的研究也同樣觀察到卵泡發(fā)育至成熟，23例患者共取得11個卵子，獲得2個可移植胚胎，并有2例自然妊娠[35]。干細(xì)胞治療也許是改善POI患者生育力的一種有效治療方法，具有廣泛應(yīng)用前景，但目前其機(jī)制尚未闡明，僅能作為一種實驗性治療方案，其治療安全性及子代健康尚需進(jìn)行長期嚴(yán)格觀察。目前該治療方法尚未能廣泛運(yùn)用于臨床。

3 結(jié)語

POI是卵巢功能逐漸減退的過程，其因卵子數(shù)量缺乏或功能障礙成為導(dǎo)致不孕的病因。但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，除了常規(guī)行HRT緩解患者低雌激素癥狀、維持子宮大小及內(nèi)膜狀態(tài)外，多種藥物被應(yīng)用于臨床改善POI患者生育力，其中DHEA、GH、抗氧化劑給患者帶來了福音，而手術(shù)治療、IVA、PRP治療、干細(xì)胞移植等臨床研究亦顯示其良好的應(yīng)用前景，但目前這些研究僅在小規(guī)模人群中進(jìn)行，治療技術(shù)要求高且其安全性及臨床有效性尚在探索中，期待多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究，從而為POI不孕患者獲得安全有效的治療方法。