控制性階梯式減壓應(yīng)用于重型顱腦損傷手術(shù)患者的效果探討

張敏 ，徐瓏 ，馬大程 ，張銀善 ，郭宗培

1.北京市紅十字會急診搶救中心神經(jīng)外科，北京 100192；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100070

重型顱腦損傷為神經(jīng)外科常見病，具有致殘率高、病死率高等特點。近些年來，隨著經(jīng)濟的持續(xù)發(fā)展，交通事故與意外導(dǎo)致的重型顱腦損傷發(fā)生率逐年遞增。目前臨床常通過手術(shù)治療重型顱腦損傷疾病，其中大骨瓣減壓術(shù)創(chuàng)傷性大，部分患者治療后依舊存在神經(jīng)功能缺陷，導(dǎo)致整體療效欠佳。隨著醫(yī)療技術(shù)與水平的不斷提高，臨床治療重型顱腦損傷的術(shù)式也越來越多樣化，尤其是控制性階梯式減壓術(shù)的出現(xiàn)，給此病的治療提供了新的選擇?？刂菩噪A梯式減壓術(shù)是在大骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上改良而來的，臨床研究發(fā)現(xiàn)，這種手術(shù)具有效果確切、安全性高等特點，能在短時間內(nèi)實現(xiàn)持續(xù)、緩慢降低顱內(nèi)壓力。為進一步了解控制性階梯式減壓術(shù)的臨床使用價值，現(xiàn)將該院2018 年1 月—2020 年1 月收治的130 例重型顱腦損傷患者作為研究對象，研究對比重型顱腦損傷患者采用傳統(tǒng)單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓、控制性階梯式單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓的臨床可行性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇130 例于該院接受手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者為研究對象，按隨機化原則平均分成兩組。對照組男 34 例，女 31 例；年齡 20～74 歲，平均（45.26±5.95） 歲；致傷原因：19 例高處墜落傷，38 例車禍傷，5例頭部擊打傷，3 例其他；血腫與腦挫傷體積 （39.35±11.46）mL；術(shù)前 GCS 評分（5.28±2.27）分。試驗組男 36例，女 29 例；年齡 21～73 歲，平均（45.71±5.42）歲；致傷原因：20 例高處墜落傷，37 例車禍傷，6 例頭部擊打傷，2 例其他；血腫與腦挫傷體積（40.02±10.97）mL；術(shù)前GCS 評分（6.00±2.01）分。兩組一般資料如性別、年齡和致傷原因等對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），符合研究對比要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病情需要必須行單側(cè)額顳頂去骨瓣減壓手術(shù)者；患者經(jīng)頭顱CT 掃描等檢查后病情確診，與《神經(jīng)外科診療規(guī)范》[1]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，入院時GCS 評分3～8 分；出現(xiàn)腦腫脹、腦出血、顱內(nèi)單發(fā)或多發(fā)血腫等表現(xiàn)；滿足手術(shù)治療適應(yīng)證；患者監(jiān)護人對研究知情，自愿簽署同意書；研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性腦干損傷者；伴有休克、重要臟器衰竭與嚴(yán)重復(fù)合傷；肝、腎功能不全者；存在顱內(nèi)感染病史、 伴有惡性腫瘤者；損傷發(fā)生后心跳呼吸驟停者、治療依從性低下者。

1.2 方法

對照組給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：常規(guī)開顱，鉆孔，測顱內(nèi)壓初壓。去除標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣，將顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭放置在骨窗邊緣硬膜上切口部位，再將硬腦膜呈放射狀剪開，清除顱內(nèi)血腫及失活的腦組織，若顱內(nèi)壓控制不佳，則將顳葉或（和）額葉非功能區(qū)腦組織切除擴大內(nèi)減壓，側(cè)裂處放置硬膜下引流管，采用顳肌筋膜或人工硬膜修補縫合硬膜，最后關(guān)顱。術(shù)后保留顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測。

試驗組給予控制性階梯式減壓術(shù)：切開額顳頂部頭皮，快速剝離骨膜，于血腫處顱骨上鉆孔，將硬膜切開，于硬膜下放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，以達到測壓的目的，為初步減壓，需將部分顱內(nèi)血腫和血性腦脊液控制性放出；將骨瓣去除，咬骨鉗咬除蝶骨嵴，靜推20%甘露醇 （國藥準(zhǔn)字 H35020496；規(guī)格：250 mL∶50 g/瓶）250 mL，40～80 mg 呋塞米（國藥準(zhǔn)字 H37021056；規(guī)格：2 mL∶20 mg×10 支/盒），由麻醉師增加吸氧濃度和過度換氣（30 min 適宜），使顱內(nèi)壓降低，再在硬腦膜下發(fā)藍處分別剪開幾個小口，待血腫緩慢放出后再在外側(cè)裂硬膜上，呈弧形剪開，由外側(cè)裂處放置顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭至顱底，深度＞2 cm，使外側(cè)裂處血性腦脊液和周圍血腫緩慢放出，以達到逐漸降低顱內(nèi)壓的目的；若顱內(nèi)壓降低＜20 mmHg，再將硬腦膜放射狀切開，對顱內(nèi)血腫、失活腦組織仔細(xì)進行清除。如有必要，可行內(nèi)減壓操作，將部分顳極、腦組織切除；若顱內(nèi)壓控制效果仍不理想，則切除額葉或顳葉非功能區(qū)腦組織，以擴大內(nèi)減壓，若顱內(nèi)壓監(jiān)測提示持續(xù)＜20 mmHg 后，則通過減張修補對硬膜進行縫合。若顱內(nèi)壓控制依舊不理想，或出現(xiàn)急性腦膨出，則復(fù)查顱腦CT，排除遠隔或其他部位新發(fā)顱內(nèi)血腫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察臨床指標(biāo)：手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后2 周ICP 水平；觀察術(shù)后并發(fā)癥：遲發(fā)性顱內(nèi)出血、術(shù)后腦梗死和術(shù)后腦膨出；觀察手術(shù)效果：術(shù)后3 個月對患者進行隨訪，參考格拉斯哥預(yù)后分級（GOS）[2]評價臨床預(yù)后，良好：5 分；中度殘疾：4 分；重度殘疾：3 分；植物生存：2分；死亡：1 分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t 檢驗，計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)分析

對照組手術(shù)用時為（122.00±9.02）min，術(shù)中失血量為（129.61±3.99）mL，術(shù)后 2 周 ICP 水平（218.55±10.14）mmH2O，試驗組上述指標(biāo)分別為（90.24±8.13）min、（105.02±3.61）mL、（192.30±11.19）mmH2O。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.086、36.845、14.015，P＜0.001）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥分析

對照組術(shù)后出現(xiàn)3 例腦膨出，6 例遲發(fā)顱內(nèi)出血和3 例腦梗死，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.46%，試驗組術(shù)后出現(xiàn)1 例腦膨出，2 例遲發(fā)顱內(nèi)出血和1 例腦梗死，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.15%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=4.561，P=0.033＜0.05）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)對癥處理或行二次手術(shù)處理后得到控制。

2.3 臨床預(yù)后分析

試驗組良好21 例，中度殘疾27 例，重度殘疾13例，植物生存3 例，死亡1 例，患者存活率為98.46%（64/65）；對照組良好 19 例，中度殘疾 25 例，重度殘疾8 例，植物生存 5 例，死亡8 例，患者存活率為87.69%（57/65）。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.398，P=0.038）。

3 討論

重型顱腦損傷指的是嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)出血、腦干損傷和廣泛性顱骨骨折等，此類患者可出現(xiàn)意識障礙、惡心嘔吐、頭痛、感覺障礙等臨床癥狀，且大部分患者昏迷時間＞6 h，經(jīng)臨床檢查提示存在典型神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征[3]。有學(xué)者研究指出[4]，顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部引起的腦膜、顱骨、腦組織與腦血管等機械形變，而損傷類型取決于機械形變的嚴(yán)重程度和發(fā)生部位。重型顱腦損傷患者常見于跌落傷、車禍傷等，嚴(yán)重程度高，若不及時治療，將會威脅患者生命安全[5]。

臨床治療重型顱腦損傷時多以手術(shù)為主，其中最常見的手術(shù)類型為骨瓣減壓術(shù)，盡管這種手術(shù)能取得良好效果，但術(shù)后并發(fā)癥多[6]。對于重型顱腦損傷的治療，陳達健等[7]研究認(rèn)為應(yīng)快速清除血腫、壞死病灶，使顱內(nèi)壓降低；但李俊麗等[8]研究中指出血腫快速清除后，極可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低速度過快，從而增加遲發(fā)出血、腦膨出等風(fēng)險，故建議逐步清除顱內(nèi)血腫，使顱內(nèi)壓得到控制，腦灌注降低?？刂菩噪A梯式減壓術(shù)治療重型顱腦損傷，能合理控制顱內(nèi)壓，防止突然失去填塞效應(yīng)而引起板障出血、血管損傷等情況，可使遲發(fā)顱內(nèi)出血發(fā)生率大大降低；另外，硬膜外進行逐步多處以及分次剪開，能逐步降低顱內(nèi)壓，有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。研究中，試驗組手術(shù)時間 （90.24±8.13）min 與對照組（122.00±9.02）min 對比明顯縮短、術(shù)中出血量（105.02±3.61）mL 與對照組 （129.61±3.99）mL 比較明顯減少、術(shù)后 2 周 ICP 水平 （192.30±11.19）mmH2O 低于對照組（218.55±10.14）mmH2O（P＜0.05），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.15%與對照組18.46%對比明顯降低（P＜0.05），表明試驗組所用術(shù)式療效更理想，能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血及控制術(shù)后并發(fā)癥。王星等[9]研究中對91 例重型顱腦損傷患者采用控制性階梯式減壓術(shù)治療，手術(shù)時間為（1.47±0.43）h、術(shù)中出血量為（103.1±29.8）mL、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為9.89%，與該研究結(jié)果比較一致性好。推測原因可能在于控制性階梯式減壓術(shù)進行分階段減壓操作，能防止快速降壓而引起相關(guān)并發(fā)癥；另外，這種逐步減壓方式還能避免損傷，治療安全性高，能提高預(yù)后，使患者術(shù)后更快康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)試驗組存活率高達98.46%，高于對照組87.69%，進一步說明試驗組采用的術(shù)式能明顯提高手術(shù)成功率，保障患者的生命安全。原因可能是控制性階梯式減壓術(shù)能使腦缺血-再灌注損傷有效降低，還能開放術(shù)野，避免腦干受壓，從而幫助患者獲得理想預(yù)后。與大骨瓣減壓術(shù)相比，控制性階梯式減壓術(shù)的優(yōu)勢有：①控制階梯式減壓能避免硬腦膜剝離，防止或減少遲發(fā)顱內(nèi)血腫[10]；②硬腦膜多處、分次剪開，能預(yù)防局部“腦蕈”形成[11]；③不會使腦組織出現(xiàn)明顯快速移位，也可避免腦血管進一步出現(xiàn)牽拉、變形、扭曲，在減少腦梗塞發(fā)生中有積極作用[12]；④能降低顱內(nèi)壓減速，防止顱內(nèi)壓劇烈變化，減少或預(yù)防術(shù)中惡性腦膨出。

綜上所述，重型顱腦損傷患者臨床治療中使用控制性階梯式減壓術(shù)安全高效，能有效改善預(yù)后。