皮膚諾卡菌病1例

左文偉，吳芹萍，龍 川

原發(fā)性皮膚諾卡菌感染在臨床上比較罕見，主要表現(xiàn)為皮膚膿皰、膿皮病、膿腫、潰瘍、肉芽腫或蜂窩織炎，主要由巴西諾卡菌感染所致[1]。本文報道1例由巴西諾卡菌合并荒尾諾卡菌感染所致的原發(fā)性皮膚感染病例，以供臨床參考。

1 臨床資料

患者男，55歲，長期從事魚莊殺魚工作。2019年11月22日因“左前臂、背部紅腫熱痛4 d余”入院，患者自訴入院前1周，在殺魚過程中左手小魚際處被桂魚刺刺傷，第3天晨起后左前臂橈側(cè)、左側(cè)背部皮膚各出現(xiàn)一大小約1 cm×1 cm皮疹，色暗紅，瘙癢，局部皮溫升高，于2019年11月20日在外院就診，予以某頭孢菌素和莫匹羅星軟膏治療后，效果不佳來我院。門診查體見炎癥局部蔓延，局部蜂窩織炎伴膿腫形成，遂收入院。既往體健，自訴活動耐力有所下降，否認其他病史。測體溫36.7℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓100/62 mmHg，心肺腹查體無特殊，左前臂橈側(cè)、左背部分別可見一大小約3 cm×3 cm腫塊，皮色暗紅，皮溫升高，局部皮膚破潰、滲液，觸痛明顯。血常規(guī)報告白細胞9.23×109/L、中性粒細胞占比0.718、淋巴細胞0.15、單核細胞0.122；紅細胞5.57×1012/L，血紅蛋白175 g/L；C反應蛋白14.8 mg/L。胸部CT報告：①慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大泡形成，左肺上葉及下葉少許感染；②雙肺散在纖維灶；③雙側(cè)胸膜局部增厚。彩超示左側(cè)鎖骨上區(qū)及左側(cè)前臂病灶。綜合上述資料，該患者診斷為：①左前臂、背部蜂窩織炎伴膿腫形成；②慢性支氣管炎伴感染；③肺氣腫；④肺大泡。

入院后經(jīng)驗性使用頭孢匹胺2 g，2次/d靜脈滴注，連續(xù)使用11 d，聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.3 g，2次/d靜脈滴注，連續(xù)使用9 d。效果欠佳，入院后第4天左前臂橈側(cè)再次長出一新膿腫，色暗紅，未破，大小2 cm×2 cm，邊界清楚，觸痛明顯，在局麻下行左前臂膿腫切開引流術(shù)，做膿性分泌物細菌培養(yǎng)，術(shù)后繼續(xù)維持原方案抗感染治療，效果仍差。2019年11月26日膿性分泌物細菌培養(yǎng)分離出少量荒尾諾卡菌；2019年12月3日膿性分泌物細菌培養(yǎng)分離出少量巴西諾卡氏菌（我院檢驗科采用VITEK MS IVD V3.2質(zhì)譜鑒定儀鑒定諾卡菌屬）。因巴西諾卡、荒尾諾卡均屬臨床罕見菌，且美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）推薦諾卡菌和其他需氧放線菌行藥敏試驗方法是肉湯微量稀釋法[2]，我院目前無法開展此藥敏試驗，故只能參考相關(guān)資料予以經(jīng)驗性治療。2019年12月5日改用阿米卡星0.4 g，1次/12 h靜脈滴注抗感染。持續(xù)治療6 d后患者自覺疼痛消失，局部紅腫基本緩解，膿性分泌物明顯減少，要求出院，囑患者出院后維持口服甲氧芐啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服劑量2 g），并每周門診換藥。門診隨訪過程中患者未訴特殊不適，膿腫切口分泌物持續(xù)減少至出院后第2周傷口結(jié)痂愈合，至出院后第6周停藥，門診隨訪結(jié)束。出院后3個月電話隨訪1次仍無異常后停止隨訪。

2 討論

諾卡菌屬革蘭陽性菌，部分諾卡菌可引起人類肺部、皮膚等部位感染，引起諾卡菌病，諾卡菌病多見于免疫缺陷患者[3]。諾卡菌一般通過直接皮膚接種或吸入感染人類[4]，皮膚諾卡菌病主要是由病原菌經(jīng)受傷皮膚直接接觸感染[5]。諾卡菌是一種可以同時引起人畜共同感染的細菌，能夠感染魚類。近年來，魚類諾卡菌病在全球水產(chǎn)養(yǎng)殖業(yè)中頻發(fā)，發(fā)病率逐年上升，給東南亞特別是中國造成了巨大的經(jīng)濟損失[6]。迄今為止，已從患病魚類中分離到3種致病諾卡菌：鰤魚諾卡菌（N. seriolae）、星形諾卡菌（N. asteroides）和殺鮭諾卡菌（N. salmonicida）[7]。由于患者長期從事魚莊殺魚工作，且入院前1 周左手小魚際有明顯魚刺刺傷史，發(fā)病期間無任何其他外傷史故推測該患者的感染是由魚刺刺傷所致，進而推測原發(fā)性皮膚諾卡菌病的發(fā)生可能與職業(yè)有關(guān)。諾卡菌廣泛存在于世界各地的淡水和鹽水、土壤、灰塵、腐爛的植物和動物腐爛的糞便沉積物中[4]，園丁、農(nóng)業(yè)工作者、海鮮市場工作者等從事與淡、鹽水以及土壤、植物接觸多且皮膚易受外傷的職業(yè)可能發(fā)病率更高。

本患者是由巴西諾卡菌合并荒尾諾卡菌感染所致的諾卡菌病，巴西諾卡菌感染在臨床上所致諾卡菌病比較常見，而荒尾諾卡菌感染卻十分罕見。2004年，從日本一例男子支氣管肺泡灌洗收集的痰標本中首次分離出荒尾諾卡菌[8]?；奈仓Z卡菌(細菌是在荒尾市被分離出來的)是一種需氧，革蘭陽性，部分耐酸，非能動的放線菌，形成分支基質(zhì)菌絲體。其基質(zhì)菌絲為淡黃色，氣生菌絲為白色至灰白色，主要在45℃環(huán)境中生長[9]。通過糖發(fā)酵、枸櫞酸鹽利用、尿素分解和16S rRNA測序以及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜（MALDI-TOF MS）技術(shù)可對其進行鑒定[10]。目前已經(jīng)有荒尾諾卡菌所引起肺部感染[9]、皮膚感染[8]和腦膜炎[10-11]的報道。Joshua等[10]采用為期6周的美羅培南靜脈滴注和為期12個月的甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合阿莫西林-克拉維酸口服治療方案，1年后患者達到完全康復； Akasaka等[8]采用為期2年的米諾環(huán)素200 mg聯(lián)合磺胺甲唑1 600 mg-甲氧芐啶320 mg 口服治療方案使患者到達治愈。一般治療諾卡菌病的主要藥物是甲氧芐啶-磺胺甲唑。報道的其他有效藥物包括氨苯砜、阿米卡星、阿莫西林、克林霉素、環(huán)丙沙星和亞胺培南[12]?！稛岵　吠扑]治療巴西諾卡菌[13]也為經(jīng)典。根據(jù)CLSI標準，巴西諾卡菌預期抗菌藥物敏感性模式如下：對阿莫西林、利奈唑胺、米諾環(huán)素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、阿米卡星敏感，對環(huán)丙沙星和克拉霉素耐藥[2]。黃磊等[14]研究表明諾卡菌對利奈唑胺、亞胺培南、阿米卡星的總體耐藥率低，提出針對諾卡菌對磺胺類藥物的耐藥現(xiàn)狀，可將以上3種藥物作為諾卡菌初始經(jīng)驗治療的選擇。綜合文獻資料以及患者病情和經(jīng)濟情況，本病例變通性采用為期1周的靜滴阿米卡星0.4 g，1次/12 h聯(lián)合為期6周口服甲氧芐啶-磺胺甲唑1 g，2次/d（首次口服劑量2 g）的抗感染治療方案，患者病情治愈，繼續(xù)隨訪3個月無復發(fā)。希望該病例能為荒尾諾卡菌感染等諾卡菌病的治療提供一些幫助。

諾卡菌病可導致嚴重不良后果，甚至引起患者死亡，尤其肺部諾卡菌感染致死性高[15]，原發(fā)性皮膚諾卡菌病可導致嚴重的軟組織和骨骼破壞[16]。諾卡菌病比較罕見，加之細菌生長緩慢，分離時間長，從臨床樣本中分離可能需要2～3周的時間[17]，導致在臨床工作中易誤診、漏診。故早期進行細菌鑒定和藥敏試驗至關(guān)重要，肺部、皮膚、腦部等部位感染，如果普通抗菌藥物治療效果不佳，尤其從事農(nóng)業(yè)、海產(chǎn)品等職業(yè)且有皮膚外傷史的人員，需考慮諾卡菌病，及時做相關(guān)檢查，以免耽誤病情。

由于荒尾諾卡菌臨床比較罕見，對荒尾諾卡菌的認知不足，加之醫(yī)院設(shè)備有限，故未能進行16S rRNA測序鑒定，只進行了質(zhì)譜檢測，且只保存了巴西諾卡菌的染色涂片。故建議醫(yī)務人員在以后的臨床工作中遇到荒尾諾卡菌感染案例可及時利用16S rRNA測序等技術(shù)對其進行鑒定，為諾卡菌感染的診治提供更加全面的資料。