仝小林運用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸治療濕熱蘊結型腸上皮化生經驗

顧成娟，楊才佳，吳學敏

（廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院<福田>仝小林學術傳承工作室，廣東 深圳 518034）

胃黏膜腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是指由于胃黏膜長期慢性炎性損傷導致正常上皮細胞被腸型上皮細胞取代，進而出現(xiàn)杯狀細胞、潘氏細胞及吸收上皮細胞的一種病理形態(tài)學改變，是胃癌發(fā)生、發(fā)展的重要中心環(huán)節(jié)，被認為是胃癌癌前病變[1]。目前國內尚缺乏相應的診療指南，臨床尚缺乏對IM 特異性的治療措施[2]。仝小林院士認為，胃黏膜腸上皮化生為癌前病變，應當重點關注，治療具有重要意義。濕熱蘊結型是腸上皮化生的常見類型，多因飲食不調，久食膏粱厚味，日久釀生濕熱，內蘊脾胃而引起，亦可因感受濕熱交阻于中焦而致病。濕熱蘊結脾胃，脾失健運，胃失納降，進而變生諸癥。筆者跟隨仝小林院士臨床診療期間，發(fā)現(xiàn)此方治療腸上皮化生效如桴鼓，故以此文拋磚引玉，以期對腸上皮化生的中醫(yī)治療有所啟示。

1 核心病機，濕熱為患

中醫(yī)沒有“胃黏膜腸上皮化生”的病名，根據(jù)其常見的合并癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“納呆”“噯氣”等范疇。其臨床表現(xiàn)并不典型，主要癥狀為上腹部隱痛、脹滿不適、食欲不振、惡心噯氣，或伴消瘦、貧血等，甚至有些患者并無不適，僅在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)腸上皮化生。對于該病的病機及其辨證分型，不同醫(yī)家有不同的見解，多以脾胃虛寒、濕熱瘀阻、胃陰不足等[3]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》中指出：“脾宜升則健，胃宜降則和。”感受外邪、內傷飲食、藥物所傷等因素均可損傷脾胃，導致脾胃虛損證候，引發(fā)脾胃氣機升降失調而致本病的發(fā)生。仝小林認為，濕熱蘊結型是腸上皮化生的常見類型，多因飲食不調，久食膏粱厚味，日久釀生濕熱，內蘊脾胃而引起，亦可因感受濕熱交阻于中焦而致病。濕熱蘊結脾胃，脾失健運，胃失納降，進而變生諸癥。

仝小林基于多年臨證實踐探索，提出的“態(tài)靶結合”辨證組方思想，是集辨證論治、辨癥論治、辨病論治和審因論治為一體的臨床辨治方略[4]，即借鑒現(xiàn)代醫(yī)學對疾病的診斷及病理生理分析，按照中醫(yī)思維，通過審視疾病全過程，厘清疾病發(fā)展各個階段特點，歸納核心病機進行論治。濕熱瘀阻為本病之態(tài)，HP 感染、腸上皮化生為本病的指標靶；上腹部隱痛、脹滿不適、食欲不振、惡心噯氣等為本病的癥狀靶。胃喜潤惡燥，治療要點一為改善胃內濕熱環(huán)境，改善黏膜生存狀態(tài)，使其滋潤；其二為保護消化道黏膜，不局限于胃黏膜；其三是仍需要繼續(xù)尋找針對某一靶點的特效藥。

2 三味小方，態(tài)靶結合

仝小林臨床常用蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸為基礎方治療胃黏膜腸上皮化生。“濕熱態(tài)”是本病的主要態(tài)勢，針對胃內濕熱，仝小林常選用蒲公英、白花蛇舌草以清瀉胃熱，解毒利濕，切斷來路，二藥均為甘涼之品，燥濕而不傷胃陰；山茱萸可能存在某些成分對胃黏膜腸上皮化生有特效，仍需要進一步探索驗證。

蒲公英為菊科植物蒲公英、堿地蒲公英或同屬數(shù)種植物的干燥全草?？?、甘，寒，歸肝、胃經，具有清熱解毒，消腫散結，利尿通淋的功效?！侗静萁浭琛罚骸捌压⑽陡势?，其性無毒。當是入肝入胃，解熱涼血之要藥?！薄侗静菔觥吩破洹案剩轿⒑?，甘寒之品養(yǎng)胃陰，胃喜潤勿燥，在清熱的同時亦能防止胃陰的損傷?，F(xiàn)代藥理學研究結果表明，蒲公英可以抗胃損傷、抗幽門螺旋桿菌，并能提高機體免疫力[5]，抗幽門螺旋桿菌治療能夠改善胃黏膜腺體的萎縮程度，降低胃癌發(fā)生風險[6]。

白花蛇舌草為茜草科耳草屬植物白花蛇舌草的全草，性味甘、淡，涼，歸胃、大腸、小腸經，具有清熱解毒，利尿消腫，活血止痛的功效。白花蛇舌草亦為甘涼入胃經之品，清熱解毒，除胃中濕熱，現(xiàn)代藥理學研究結果表明，白花蛇舌草具有抗菌抗炎、抗腫瘤、調節(jié)免疫功效[7]，改善濕熱緩解可能與其抗菌、調節(jié)免疫等功效有關。

山茱萸為山茱萸科植物山茱萸Cornus officinalis Sieb.et Zucc.的干燥成熟果肉。酸、澀，微溫。歸肝、腎經，具有補益肝腎，收澀固脫的功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，山茱萸可以抗腫瘤、抗炎等功效[8]。山茱萸為特效經驗性中藥，使用山茱萸可能考慮胃陰分的損傷，目前缺乏理論及實驗的進一步支持，仝小林猜測可能與總皂苷偏于清胃有關，仍需要進一步的研究及證據(jù)支持。

白花蛇舌草、山茱萸均具有抗腫瘤的藥理作用，腸上皮化生為癌前病變，有未病先防之意。保護消化道黏膜為治療的重點之一，其一是使用了甘涼之品，顧護胃陰，其次是配伍使用六味地黃丸大蜜丸，保護消化道黏膜，不局限于胃黏膜。仝小林指出，六味地黃丸的適應癥，雖有300 多種，但有兩種病特效：其一是中老年足跟痛，其二是胃黏膜腸上皮化生（辨病方）。前者，可服六味地黃丸濃縮丸，每次6 g，每日2 次，連服3 個月；后者，可服六味地黃丸大蜜丸（含化），每次9 g，每日2 次，連服半年。

3 合理量效，效如桴鼓

《中國藥典》2020 版記載：蒲公英的臨床劑量范圍為10～15 g，山茱萸的臨床劑量范圍為6～12 g[9]。據(jù)《中華本草》記載，白花蛇舌草內服常用劑量為15～30 g，大劑量可用至60 g。仝小林用此三藥治療腸上皮化生時，蒲公英常用劑量為15～30 g，白花蛇舌草常用劑量為9～15 g，山茱萸常用劑量為9～30 g。使用過程需要注意苦寒之品的配伍，治療半年左右復查胃鏡以評估治療效果，中病即止。

4 病案舉例

王某，女，48 歲。初診日期：2016 年4 月18 日。主訴：消瘦3 年，胃脹1 年?；颊? 年前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，未系統(tǒng)診療，1 年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脹，食后尤甚。為進一步診療，故求診于仝小林門診。刻下癥見：形體消瘦，胃脹，喜冷飲，噯氣吞酸，口苦口臭，右眼視物模糊不清，咽干，晨起咯黃色黏痰，納可；大便溏結不調，每日1 次，小便正常。舌體胖有齒痕，舌質淡暗，舌底絡脈充盈，脈沉滑。既往史：2 型糖尿病3 年余，先后服用二甲雙胍、拜糖平等藥物，血糖控制尚可，現(xiàn)已停藥1 年，明顯消瘦，3 年間體質量下降10 kg。胃鏡示：慢性淺表性胃炎，Hp（-）；病理示：（胃竇）輕度慢性胃炎，灶性腺體腸化。中醫(yī)診斷：消渴，痞滿；辨證：中焦?jié)褡瑁恢畏ǎ航∑⒊凉?。方以枳術丸加減。方藥組成：炒白術30 g，枳實15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，山茱萸9 g，黃芪30 g，生薏苡仁30 g，黃連3 g。另予六味地黃丸大蜜丸含化，每天3 次，每次1 丸。二診大便較前好轉，偶有排便不盡感。咽干明顯減輕，服藥后晨起咯吐黃黏痰減輕，胃脘部脹滿減輕50%左右，眠可。上方加入化橘紅15 g，生姜15 g。繼續(xù)六味地黃丸大蜜丸含化，每天3 次，每次1 丸。三診上癥均明顯減輕，守方繼服，繼續(xù)予六味地黃丸含化，每天3 次，每次1 丸?；颊叻幒笾T不適消失，病告痊愈。

按：患者以“消瘦3 年，胃脹1 年”為主訴，伴有胃脹、喜冷飲、大便時干時稀。咽干等癥狀。結合舌脈分析，其病機為中焦?jié)褡?。仝小林以蒲公英、白花蛇舌草、山茱萸配以枳術湯治療，三味小方清熱解毒，除胃中濕氣，枳術湯行氣消脹、增強胃腸動力。在使用湯劑治療的同時，仝小林讓患者含服六味地黃丸輔助治療其胃黏膜的腸上皮化生?，F(xiàn)代藥理證明，六味地黃丸可預防癌變，阻斷食管、胃上皮細胞重度增生，還能調節(jié)交感神經和內分泌功能，增強下垂體-副腎素系統(tǒng)功能，增強吞噬免疫功能，又具有很好的平衡作用，可以長期服用。舌下含服以緩緩圖之，使食道得以凈化，而慢慢咽下有利于更好地作用于病變部位，使食管、胃部得以充分吸收藥物。